Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt 1990) oli 19.9.2023 alkaneen Viron matkan aikana ilmoittanut matkalla alkaneesta sietämättömästä vatsakipukohtauksesta, jota seurasi oksentaminen. Kipuun liittyi poltetta ja närästystä. Asiakas hakeutui palattuaan Suomeen yleislääkärin vastaanotolle 23.9.2023 ja 27.9.2023 sisätautien erikoislääkärin tutkimukseen. Asiakkaalla todettiin 4.10.2023 suoritetussa gastroskopiassa sappirefluksi. Asiakas hakeutui 10.10.2023 gynekologin vastaanotolle alavatsakivun vuoksi. Asiakas on hakenut korvausta matkan jälkeen aiheutuneista hoitokuluista matkavakuutuksestaan. Asiakas oli vahinkoilmoituksessa kertonut, että hänellä oli ollut vatsaoireita myös vuotta aikaisemmin, mutta silloin kyse oli ollut erilaisesta kivusta. Asiakas on kertonut, ettei kyseisiä oireita hoidettu, koska ne paranivat itsestään.
Vakuutusyhtiö oli suorittanut 3.10.2023 päivätyllä korvauspäätöksellä korvauksen käynnistä yleislääkärillä 23.9.2023 ja käynnistä sisätautien erikoislääkärillä 27.9.2023. Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen gastrokopiasta ja gynekologin käynnistä ja katsonut 12.10.2023 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei kyse ollut uudesta matkasairaudesta, koska asiakkaalle oli ollut vatsaoireilua kotimaan matkalla vuotta aikaisemmin 9.9.2022, jolloin asiakkaalle oli suoritettu korvausta matkasairauden perusteella. Asiakkaalla oli todettu vuonna 2022 munasarjakysta ja alavatsakipua, jonka lääkäri oli epäillyt liittyvän ärtyneeseen paksusuoleen.
Asiakas oli hakenut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 19.10.2023 päivätyllä valituksella ja vaatinut korvausta 4.10.2023 suoritetusta gastrokopiasta ja käynnillä määrätyistä lääkkeistä (714,80 + 129,35 euroa) sekä gynekologin käynnistä 10.10.2023 ja käynnillä määrätyistä lääkkeistä (382 + 20,27 euroa).
Vakuutusyhtiö on todennut 31.10.2023 päivätyssä korvauspäätöksessään, että asiakkaalle oli määrätty syksyllä 2022 lisätutkimuksina endoskopia ja kolonoskopia, mutta asiakas ei hakeutunut kyseisiin tutkimuksiin oireiden päätyttyä. Vakuutusyhtiö katsoo, että matkasairauden tutkimukset olivat näin ollen kesken. Vakuutusyhtiö katsoo lisäksi, että asiakkaan käyttämään rautainfuusiohoitoon liittyy sivuvaikutuksena vatsaoireilua, eikä matkasairautena vakuutusehtojen mukaan korvata sairautta, joka on aiheutunut vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta. Hoitokulut eivät ole korvattavia myöskään sairauden pahenemisen ensiapuluonteisena hoitona, koska tutkimukset olivat kesken matkalle lähdettäessä. Vakuutusyhtiö toteaa, että käynnit 23.9.2023 ja 27.9.2023 oli korvattu vahingon selvittelykuluina.
Asiakkaan valitus
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen 4.10.2023 suoritetusta gastrokopiasta ja gynekologin käynnistä 10.10.2023. Asiakas huomauttaa, että hän pyysi vuosi sitten lääkäriä laatimaan lähetteen perusteellisempiin vatsan tutkimuksiin, koska vakuutusyhtiö oli sitoutunut maksamaan kyseiset kustannukset. Asiakas ei kuitenkaan hakeutunut tutkimuksiin oireiden lakatessa. Asiakas katsoo, ettei vuotta aikaisempi, itsestään ohi mennyt vatsakipu voi olla peruste evätä korvausta nyt vaadituista kustannuksista ottaen myös huomioon, ettei asiakkaalla ollut diagnosoitu mitään vatsasairautta. Asiakas katsoo, että ala- ja ylävatsakipu tulisi joka tapauksessa käsitellä erillisinä matkasairauksina. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö kehotti asiakasta ottamaan yhteyttä lääkäriin ja hakeutumaan tutkimuksiin ilmoittamatta, ettei kyseisiä käyntejä kuitenkaan korvattaisi vakuutuksen perusteella.
Asiakas on toimittanut hoitokertomusmerkintöjä, joissa on kyse asiakkaalla huhtikuussa 2024 todetusta lihassairaudesta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan asiakas ei kuitenkaan hae korvausta kyseisistä julkisessa terveydenhuollossa toteutuneista käynneistä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on todennut 27.11.2024 päivätyssä vastineessaan, ettei vuoden 2022 vatsakivuille saatu diagnoosia, koska tutkimukset jäivät osin kesken. Näin ollen tätä samantyyppistä kipuoireistoa ei voida pitää uutena matkasairautena.
Vakuutusyhtiö toteaa, että korvausneuvoja oli vastannut asiakkaan 20.9.2023 lähettämään vahinkoilmoitukseen kertomalla asiakkaalle, että tämä voi tarvittaessa hakeutua Virossa hoitoon kohtuuhintaiseen hoitolaitokseen ja hakea korvausta jälkikäteen. Muissa yhteydenotoissa on käsitelty asiakkaan aloitteesta maksusitoumuksia, joita varten asiakkaalta oli pyydetty hoitokertomuksia ja lähetteitä. Asiakkaalle on kerrottu, ettei hänelle voida myöntää maksusitoumusta ilman pyydettyjä lääketieteellisiä selvityksiä, mutta asiakas voi halutessaan hakeutua itse hoitoon, maksaa kulut ja hakea myöhemmin niistä korvausta.
Lääketieteelliset selvitykset
10.9.2022 päivätyn hoitokertomuksen mukaan asiakas oli ollut kahden edeltävän viikon ajan väsynyt. Asiakkaalla oli ollut 7.9.2022 alkaen kipua alavatsassa enimmäkseen oikealla puolella. Kipu oli ollut niin voimakasta, että asiakas oli pyörtynyt. Asiakkaalla oli lääkityksenä Panadol, Burana ja Miranax. Ultraäänitutkimuksessa havaittiin oikeassa munasarjassa verta vuotavalta vaikuttava kysta. Asiakkaalle oli tarkoitus tehdä kystakontrolli noin kahden kuukauden kuluttua. Diagnoosina oli R10.3 eli alavatsakipu ja N83.2 eli muu tai määrittämätön munasarjakysta.
Asiakas oli hakeutunut 22.9.2022 naistentautien ja synnytysten erikoislääkärin vastaanotolle. Asiakkaan kivut olivat pahentuneet ja asiakkaalla oli muun muassa voimakasta väsymystä. Kipu oli aaltomaista ja heijastui selkään. Asiakkaalla todettiin bakteerivaginoosi. Ultraäänitutkimuksessa munasarjan kysta ei ollut enää näkyvissä. Asiakkaan kuvaamat kipuoireet paikantuivat umpisuolen poistoleikkauksen arven kohdalle, ja lääkäri epäili, että asiakkaan paksusuoli oli ärtynyt. Asiakkaan suositeltiin tarkistavan ruokavaliotaan ja jättävän pois muun muassa energiajuomat. Asiakasta kehotettiin hakeutumaan gastroenterologille oireiden pahentuessa. Asiakkaalle tehtiin laboratoriolähete klamydia- ja tippuritutkimuksiin ja määrättiin Donaxyl-valmiste bakteerivaginoosin hoitamiseen. Diagnoosina oli Z01.4 eli gynekologinen rutiinitarkastus
Asiakas oli hakeutunut 7.12.2022 yksityiselle terveysasemalle sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkärin vastaanotolle. Asiakkaalla oli kuukautisten aikana vatsakipua, joka aiheutti hänelle stressiä. Asiakkaalla oli myös peräpukamaoireita ja lihasjäykkyyttä sekä ripulioireita useamman kerran viikossa stressin yhteydessä. Asiakkaalla oli tunnusteltaessa kipua alavatsalla vasemmalla puolella. Asiakkaalle tehtiin lähete endoskopiaan eli ohutsuolen tähystykseen paksusuolen kautta sekä laboratoriotutkimuslähete, jossa oli tarkoitus tutkia ferritiini- ja rauta-arvoja. Alavatsakipujen vuoksi asiakkaalle suunniteltiin myös kolonoskopiaa eli paksusuolen tähystystä. Diagnoosina oli R10.3 eli alavatsakipu.
Hoitokertomuksen 23.9.2023 mukaan asiakkaalla oli ollut kolmen päivän ajan voimakasta alavatsakipua. Asiakkaalla oli myös syömisen jälkeen oireilevaa kipua keskellä ylävatsaa. Syömisen jälkeen kipua oli koko suolistossa, myös anaalialueella. Asiakkaalle tehtiin laboratoriotutkimuksia, joista ei ilmennyt kohonneita tulehdusarvoja tai sappitulehdukseen, virtsatientulehdukseen tai hepatiittiin viittavia löydöksiä. Lääkäri epäili, voisiko oireilu liittyä virusinfektioon. Asiakkaalle määrättiin Litalgin-kipulääkettä. Diagnoosina oli R10.4 eli muu tai määrittämätön vatsakipu.
Asiakas hakeutui sisätautien ja geriatrian erikoislääkärin vastaanotolle 27.9.2023. Hoitokertomuksessa todetaan, että asiakkaalla oli ollut vuosien ajan raudanpuutosta, jota oli hoidettu päivittäin suun kautta annettavalla rautalääkityksellä noin kymmenen vuoden ajan. Asiakas kertoi, etteivät hänen rautatasonsa reagoineen hyvin suun kautta otettavaan lääkkeeseen, ja varastoraudan ollessa matala asiakas oli ollut hyvin väsynyt. Myös B12-vitamiini oli ollut matala, ja asiakas oli saanut noin kaksi kertaa vuodessa B12 -vitamiini-injektion. Asiakas oli käyttänyt D-vitamiinivalmistetta alhaisen D-vitamiinitason hoitoon. Asiakas oli saanut kuluvan vuoden aikana kolmesti Tallinnassa rautainfuusion, joka oli auttanut väsymysoireisiin. Asiakkaan vatsakipu paikantui ylävatsalle, ja kahvi sekä rasvainen ja maustettu ruoka pahensivat oireita noin tunnin kuluttua syömisestä. Asiakas ei siedä lainkaan alkoholia, joka aiheuttaa asiakkaalle vatsakipua ja oksentamista.
Asiakkaalle oli hoitokertomuksen mukaan tehty gastroskopia Kiinassa vuonna 2020. Asiakas kertoi, että tuolloin tehdyt löydökset viittasivat gastriittiin eli vatsahaavaan sekä helikobakteeriin. Asiakas sai tuolloin helikobakteerin häätöhoidon, jonka vaikuttavuutta ei kuitenkaan kontrolloitu. Asiakkaalle määrättiin nyt gastrokopiatutkimus, jonka jälkeen harkittaisiin lisätutkimuksia ja asiakkaalle laadittaisiin tarvittaessa lähete hematologian poliklinikalle. Diagnoosina oli R10.1 eli ylävatsakipu.
4.10.2023 suoritetun gastroskopia- eli mahalaukun tähystystutkimuksen löydöksenä oli sappirefluksi. Diagnoosina oli R10.1 eli ylävatsakipu. Hoitokertomuksen mukaan Nexium-närästyslääke, joka auttoi jonkin verran polttavaan vatsakipuun, vaihdettiin Antepsin-närästyslääkkeeseen. Rautalääkitys oli tauolla, koska viimeisimmässä tutkimuksessa asiakkaan hemoglobiini oli 164, minkä asiakas kertoi selittyvän sillä, että hän oli tutkimusta edeltävänä aikana saanut Tallinnassa Decadurabol-steroidivalmistetta, jota asiakas oli kertonut käyttäneensä saadakseen ruokahalunsa paranemaan ja painon nousemaan. Asiakkaalta oli tarkoitus ottaa lisää laboratoriotutkimuksia. Diagnoosina oli R10.1 eli ylävatsakipu.
Asiakas oli hakeutunut 10.10.2023 naistentautien ja synnytysten erikoislääkärille. Hoitokäynnistä tehdyn merkinnän mukaan asiakkaalla oli ollut käytössä Cliovelle-hormonivalmiste kivuliaiden kuukautisten hoitona, ja kuukautiset olivat tämän hoidon vuoksi jääneet pois. Hoitokertomusmerkinnän mukaan närästyslääke oli auttanut ärtyneen mahalaukun limakalvon ja sappirefluksin aiheuttamiin kipuoireisiin. Asiakkaalla oli kuitenkin vielä kipua oikealla puolella alavatsaa, eivätkä kipuun auttaneet asiakkaan käyttämät Miranax- ja Burana-kipulääkkeet. Asiakkaalle suoritettiin ultraäänitutkimus, jossa ei tehty kipuoireita selvittäviä löydöksiä. Asiakkaalle määrättiin Clotam-kipulääkettä ja häntä suositeltiin hakeutumaan gynekologiselle erikoislääkäriasemalle jatkotutkimuksia varten. Diagnoosina oli R10.3 eli alavatsakipu.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko asiakkaan oireilussa, joka oli alkanut 19.9.2023, kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta matkasairaudesta, ja oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus 4.10.2023 tehdystä gastrokopia-tutkimuksesta, asiakkaan käynnistä naistentautien ja synnytysten erikoislääkärillä 10.10.2023 sekä näillä käynneillä määrätyistä lääkkeistä. Jos kyseessä katsotaan olevan matkasairaus, asiassa on lisäksi arvioitava, aiheutuiko sairaus asiakkaan käyttämästä rautainfuusiovalmisteesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien, 3.4.2018 voimaan tulleiden matkavakuutusehtojen kohdan 2.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut äkillinen ja odottamaton sairaus, jonka ensioireet ovat ilmaantuneet tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten katsotaan saaneen alkunsa matkan aikana.
Matkasairauden korvattavuus edellyttää, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Tätä 14 vuorokauden määräaikaa ei kuitenkaan sovelleta tartuntatauteihin, joiden itämisaika on sitä pidempi. Matkasairautena ei pidetä sellaista sairautta, jonka oireita on ollut ennen matkaa tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Matkasairauden tutkimisesta ja hoitamisesta aiheutuneita ja vakuutusehdoissa mainittuja muita kuluja korvataan enintään siihen asti, kun ensimmäisestä lääkärissäkäynnistä on kulunut 90 päivää.
Matkasairautena ei korvata
[…]
-sairautta, joka on aiheutunut vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta.
[…]
Vakuutusehtojen kohdan 2.3.1 (Ennen matkaa olleen sairauden paheneminen) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkan aikana. Tällöin korvataan matkan aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito enintään seitsemän vuorokauden ajalta. Muita kustannuksia, kuten matkan keskeytymiskuluja, ei korvata. Hoitokuluja korvataan vain, jos sairauden paheneminen ei yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.
Asian arviointi
Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut äkillinen ja odottamaton sairaus, jonka ensioireet ovat ilmaantuneet tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten katsotaan saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairautena ei pidetä sellaista sairautta, jonka oireita on ollut ennen matkaa tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että 19.9.2023 alkaneessa vatsaoireilussa oli kyse ennen matkaa alkaneesta sairaudesta, koska asiakas oli hakeutunut lääkärinhoitoon vatsaoireiden vuoksi myös matkalla 7.9.2022. Asiakkaalla oli todettu 7.9.2022 munasarjakysta ja hänellä epäiltiin umpisuolen leikkauskohdassa todetun kivun sekä ripulin vuoksi paksusuolen ärtymistä. Asiakkaalle oli tehty 7.12.2022 lähete sekä endoskopiaan että kolonoskopiaan, mutta asiakas ei käyttänyt kyseisiä lähetteitä kipujen loputtua. Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaan matkasairauden tutkimukset olivat kesken matkalle lähdettäessä vuonna 2023.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sekä ylä- että alavatsan oireet voivat liittyä moniin eri sairauksiin. Vakuutuslautakunta katsoo, ottaen huomioon asiakkaalla diagnosoitujen vatsaoireiden välillä kuluneen ajan ja oireiden loppumisen vuonna 2022 sekä ylä- ja alavatsaoireita aiheuttavien eri sairauksien laajan kirjon, ettei pelkästään siitä seikasta, että diagnooseina oli sekä vuonna 2022 että vuonna 2023 ala- ja ylävatsakipu, voida päätellä, että asiakkaan oireilussa vuonna 2023 oli kyse samasta sairaudesta kuin vuotta aikaisemmassa oireilussa.
Asiakkaan alavatsaoireilu vuonna 2022 paikantui asiakirjaselvityksen perusteella oikealle puolelle alavatsaa ja aiheutti pyörtymiseenkin johtanutta kipua oikean munasarjan kohdalla. Asiakkaalla todettiin oikean munasarjan verestävä kysta. Alavatsan oireilu paikantui vuonna 2022 myös umpisuolileikkausarven kohdalle eli navan alle, ja kyseisen kivun epäiltiin liittyvän ärtyneeseen paksusuoleen. Oireilun tarkemmat tutkimukset jäivät tekemättä oireiden väistyessä.
Asiakkaan ylävatsaoireilu vuonna 2023 oli närästystyyppistä ja aiheutti muun muassa oksentelua syömisen jälkeen. Vakuutuslautakunta toteaa, että asiakkaan munasarjakystasta johtuneet alavatsaoireet vuonna 2022 poikkeavat huomattavasti vuonna 2023 kuvatuista ylävatsaan ja mahalaukkuun kohdistuvista oireista. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota myös siihen seikkaan, ettei asiakkaalle ollut määrätty vuonna 2022 lääkitystä närästystyyppiseen oireiluun, kun taas vuonna 2023 asiakkaalle määrättynä pääasiallisena lääkityksenä oli kipulääkkeiden lisäksi Nexium- ja Antepsin-närästyslääkkeet, joiden oli kuvattu auttaneen asiakkaan närästystyyppiseen ylävatsaoireiluun. 4.10.2023 suoritetun gastroskopiatutkimuksen löydöksenä oli sappirefluksi, jota ei edes epäilty vuonna 2022 asiakkaalla olleiden oireiden aiheuttajaksi. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiakkaan kuvaamia närästysoireita olisi ollut perusteltua tutkia vuonna 2022 määrätyillä tutkimuksilla eli kolonoskopialla tai endoskopialla, joten sappirefluksin tutkimukset tai hoito eivät olleet kesken matkalle lähdettäessä vuonna 2023. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan endoskopia ja kolonoskopia oli määrätty asiakkaan vatsakivun lisäksi ripulioireiden vuoksi, ja tutkimuksessa oli tarkoitus selvittää, aiheuttiko ärtynyt paksusuoli asiakkaan oireet. Asiakkaalla ei ollut todettu vatsakivun lisäksi ripulia, ummetusta tai muuta ärtyneeseen paksusuoleen viittaavaa oiretta vuonna 2023.
Vakuutuslautakunta katsoo, että koska asiakkaalla vuonna 2023 todetut löydökset poikkesivat vuonna 2022 tehdyistä löydöksistä sekä niiden sijainnin että löydösten aiheuttamien oireiden perusteella, vuonna 2023 todetussa sappirefluksissa ei ole kyse samasta, määrittelemättä jääneestä sairaudesta, josta vakuutusyhtiö oli suorittanut korvausta vuonna 2022. Asiakkaan alavatsaoireilu vuonna 2023 ei esitetyn asiakirjamateriaalin perusteella liity vuonna 2022 diagnosoituun munasarjakystaan, koska 10.10.2023 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa ei tehty kystaan viittaavia löydöksiä, vaan kyse oli määrittelemättömästä alavatsakivusta.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaan oireet olivat aiheutuneet vakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaisesti asiakkaan käyttämästä lääkeaineesta, tässä tapauksessa asiakkaan Tallinnassa saamasta rautainfuusiosta. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta tapaukseen.
Asiassa esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella asiakas oli saanut vuonna 2023 vahinkoa edeltävänä aikana kolmesti rautainfuusion Tallinnassa. Vakuutuslautakunnalle ei ole esitetty selvitystä käytetyn lääkkeen tuotemerkistä tai annostuksesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että Suomessa käytössä olevan Ferinject-rautainfuusiovalmisteen haittavaikutuksena on tuoteselosteen mukaan muun muassa vatsakipu. Kyseinen oire on luokiteltu melko harvinaiseksi haittavaikutukseksi, joka esiintyy enintään yhdellä henkilöllä sadasta. Ottaen huomioon asiakkaalla 4.10.2023 todetun, närästysoireet selittävän sappirefluksidiagnoosin ja sen seikan, etteivät asiakasta hoitaneet lääkärit epäilleet oireiden johtuvan rautainfuusiosta, vaikka asiakas oli kertonut saaneensa kyseistä hoitoa, Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen näyttämättä, että asiakkaan vatsaoireet olisivat tässä tapauksessa aiheutuneet asiakkaan käyttämästä rautainfuusiovalmisteesta. Näin ollen Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen 4.10.2023 tehdystä gastrokopia-tutkimuksesta, käynnistä naistentautien ja synnytysten erikoislääkärillä 10.10.2023 sekä näillä käynneillä määrätyistä lääkkeistä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa asiakkaalle korvauksen 4.10.2023 tehdystä gastrokopia-tutkimuksesta, käynnistä naistentautien ja synnytysten erikoislääkärillä 10.10.2023 sekä näillä käynneillä määrätyistä lääkkeistä.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi
Jäsenet:
Haapasaari
Räty-Ivanov
Malmberg
Jyrä