Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s.1976) omistama yritys oli sopinut vakuutusyhtiön kanssa henkilökeskeytysvakuutuksesta, josta korvataan vakuutuksessa nimetylle henkilölle sattuneen tapaturman aiheuttama yrityksen liiketoiminnan keskeytyminen. Vakuutussopimuksen mukaan tapaturman aiheuttamasta liiketoiminnan keskeytymisestä korvataan enintään 3 000 euroa kuukaudessa ja enintään kolmen kuukauden ajalta.  

Selvityksen mukaan A oli nostanut painavaa esinettä 29.6.2023, kun hauislihaksesta oli kuulunut rusahdus. A:n hauislihaksen alapään jänteessä todettiin repeämä, joka korjattiin leikkauksessa 12.7.2023. Vakuutetun yritys haki korvausta yritystoiminnan keskeytyksestä ajalta 29.6.2023 - 29.9.2023.

Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen. Vakuutusyhtiö perusteli päätöstään sillä, että kuvattu nosto- ja siirtoliike ei ole ollut riittävän suurienerginen tai mekanismiltaan sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa lääkärikäynnillä 7.7.2023 todetun hauislihaksen jänteen repeämän. A:n kuvaama työliike oli omiaan aiheuttamaan korkeintaan lihaksen tai jänteen ohimenevän venähdystasoisen kipeytymisen. Lääkärinlausunnon mukainen hauislihaksen jänteen repeämä ei vastaa lihaksen tai jänteen ohimenevää kipeytymistä, eikä oikean hauislihaksen jänteen repeäminen ole seurausta kuvatusta tapahtumasta. Hauikseen ei ollut kohdistunut sellaista iskua tai voimakasenergistä vammamekanismia, jonka voitaisiin katsoa olleen voimakkuudeltaan riittävä ja mekanismiltaan sopiva aiheuttamaan terveeseen hauikseen repeämän. Vakuutusyhtiön mukaan kyse oli vahinkotapahtumasta riippumattomasta oikean hauiksen sairausperäisestä oireilusta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä.

A kertoo, että hän oli siirtänyt, työntänyt, vetänyt, nostanut ja liu’uttanut teholavaa käytävällä, jolloin hän oli tuntenut kovaa kipua hauiksessaan. Siirrettävän lavan päällä oli ollut 10 laatikkoa, joissa kussakin oli 12 pulloa ja kukin pullo on painanut yli kilon, joten siirrettävän lavan paino oli noin 130–150 kiloa. Tilanteesta on videotallenne, joka on toimitettu FINElle.

A:n mukaan kyseessä ei ole sairausperäinen olkavarren / hauislihaksen oireilu, vaan vahinkotapahtuman ja vamman välillä on selkeä lääketieteellinen syy-yhteys. A:lla ei ole aiempia vammoja tai sairautta, joka selittäisi vahingon sattumistavan. A hakeutui hoitoon viipymättä ja vamma sopii vahinkomekanismin aiheuttamaksi. Kuvatallenteelta ilmenee, että nosto- ja siirtoliike on ollut riittävän suurienerginen ja mekanismiltaan sellainen, että se on aiheuttanut hauislihaksen jänteen repeämän.

A toteaa kirjelmässään 9.1.2024, että vamma on ollut yllättävä ja tapaturmainen ja on selvää, että vahinkotapahtumaan on liittynyt voimakas vammamekanismi.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja toteaa, että lääkärin määräämä työkyvyttömyysaika on ollut 12.7 - 10.10.2023, josta vakuutettuun keskeytysaikaan vakuutusehtojen mukaan kuuluva osuus olisi 12.7 - 29.9.2023. Työkyvyttömyys kyseisellä ajalla ei ole tapaturmaksi katsottavan tapahtuman seurausta, joten korvausta keskeytysvahingosta ei makseta tapaturmakeskeytysvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö vetoaa 30.9.2024 antamassaan lisävastineessa FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, työkyvyttömyyden syy on hauislihaksen alaosan jännekiinnityksen irtoaminen ilman määritelmän mukaista tapaturmamekanismia. Kyseessä ei siten ole vakuutusehtojen tarkoittama äkillisen ja ennalta-arvaamattoman ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturma.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että vahinkotapahtuman 29.6.2023 jälkeen A:lla todettiin oikean hauiksen alaosan jännekiinnityksen irtoaminen värttinäluusta.

Kiviojan mukaan tapaturmakuvauksissa ei ole kuvattu sellaista tapaturmamekanismia, joka energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetut löydökset ja koska tässä tapauksessa ei ole osoitettu tapaturman kriteeristön täyttyvän, ei hoito ole ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua kuin alkuvaiheen tilanteessa. Kivioja toteaa, että hauiksen yläosan, erityisesti pitkän pään jänteen vaurio on usein rappeumaperäinen, alaosan sen sijaan ei. Arvioinnissa tulee siten ennen kaikkea käyttää kuvatun tapahtuman voimakkuutta. Kiviojan mukaan A ei ole ollut tapaturmaperäisistä syistä työkyvytön. Työkyvyttömyyden syy on hauislihaksen alaosan jännekiinnityksen irtoaminen ilman määritelmän mukaista tapaturmamekanismia.

Sopimusehdot

Sovellettavien tapaturmakeskeytysvakuutuksen (voimassa 1.11.2013 alkaen) kohdan 1 (Tapaturmakeskeytysvakuuttamiseen ja vahingon korvaamiseen liittyviä määritelmiä ja keskeisiä käsitteitä) alakohdan 1.3 (Vakuutuksesta korvattava liiketoiminnan keskeytyminen) mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyminen, kun
- vakuutuksenottaja menettää keskeytysvakuutetun henkilön työpanoksen Suomessa sen vuoksi, että keskeytysvakuutettu henkilö joko kuolee tai tulee työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassaoloaikana tapahtuneen, kohdassa 1.4 määritetyn tapaturman välittömänä seurauksena ja
- keskeytysvakuutettu liiketoiminta hidastuu tai pysähtyy kokonaan edellä tarkoitetun työpanoksen menettämisen välittömänä seurauksena siten, että liiketoiminnan hidastuminen tai pysähtyminen ilmenee tai ilmenisi vakuutuksenottajan liikevaihdon vähenemisenä, jos ei välittömästi ryhdyttäisi normaalista toiminnasta poikkeaviin toimenpiteisiin ja järjestelyihin.

Keskeytysvakuutetun henkilön työkyvyttömyys on osoitettava Suomessa toimivan lääkärin kirjallisella todistuksella.

Ehtojen kohdan 1.4 (Keskeytyskorvaukseen oikeuttava tapaturma) mukaan keskeytyskorvaukseen oikeuttava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu keskeytysvakuutetun henkilön tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös keskeytysvakuutetun henkilön tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista, kaasumyrkytystä, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä sekä yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunutta lihaksen tai jänteen kipeytymistä, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutusyhtiön suoritettava korvausta tapaturmakeskeytysvakuutuksesta A:n työkyvyttömyysajan perusteella.

FINE toteaa, että liiketoiminnan keskeytymisen korvaaminen tässä tapauksessa edellyttää liiketoiminnan hidastumisen tai pysähtymisen lisäksi, että keskeytysvakuutettu henkilö tulee työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassaoloaikana tapahtuneen, kohdassa 1.4 määritetyn tapaturman välittömänä seurauksena.

Tapaturmakeskeytysvakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta keskeytysvakuutetun henkilön työkyvyttömyydestä johtuvasta liiketoiminnan keskeytymisestä vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että työkyvyttömyys on aiheutunut nimenomaan vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Vakuutusehtojen vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan muut kuin vakuutusehdoissa nimenomaisesti määritellyllä tavalla tapahtuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.

Vakuutusehtojen kohdan 1.4 mukaan keskeytyskorvaukseen oikeuttava tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu keskeytysvakuutetun henkilön tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös keskeytysvakuutetun henkilön tahtomatta sattunutta yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunutta lihaksen tai jänteen kipeytymistä, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä.

FINElle toimitetun kuvauksen mukaan A oli siirtänyt 29.6.2023 painavaa tavaralavaa, jolloin hänen oikean kätensä hauislihaksesta oli kuulunut rusahdus. Magneettitutkimuksessa todettiin oikean hauiksen alaosan jännekiinnityksen irtoaminen värttinäluusta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan hauiksen alapään jänteen irtoaminen värttinäluusta on harvinainen vamma, jonka syntymiseen jännerappeumalla ei ole osoitettu olevan merkitystä. Hauiksen alaosan jänteen irtoaminen tapahtuu tyypillisesti kyynärnivelen äkkiojennuksessa kyynärvarren ollessa ulkokierrossa, jolloin hauis on kyynärnivelen ainoa koukistaja. Kyse ei kuitenkaan ole ollut yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttamasta pelkästä lihaksen tai jänteen kipeytymisestä koko jänteen irrotessa kiinnityksestään.

FINE katsoo, ettei A:n vamman aiheuttajaksi ole tässä tapauksessa kuvattu vakuutusehtojen edellyttämää äkillistä ulkoista tapahtumaa, vaan kyse on ollut A:n tahdonalaisesta työliikkeestä hänen siirtäessään tavaralavaa. Vahinkotilanteessa on sinänsä ollut kyse vakuutusehdossa määritellystä yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä, mutta sen seurauksena ei ole ollut vakuutusehdossa korvattavaksi mainittu lihaksen tai jänteen kipeytyminen, vaan jänteen irtoaminen luukiinnityksestään. Siten ei ole ollut kyse vakuutusehdossa määritellystä korvaukseen oikeuttavasta vammasta eikä korvausta tapaturmakeskeytysvakuutuksesta tule suoritettavaksi.

Lopputulos

FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä sovellettavien vakuutusehtojen mukaisena.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Taivalantti