Tapahtumatiedot

A (s. 1992) astui 8.5.2021 kuoppaan, jolloin vasen nilkka vääntyi voimakkaasti sisäänpäin. Myöhemmin 23.9.2021 tehdyssä nilkan magneettitutkimuksessa todettiin nilkan ulkosyrjän nivelsiteiden vaurion jälkitila. Alaraajaan on sittemmin kehittynyt CRPS I-kiputila. A haki korvausta pysyvästä haitasta yhdistyksen jäsenilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi 27.4.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, että tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 6 haittaluokituksen kohdan 2.3 Alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) mukaisesti arvioituna.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisun 6.9.2023 mukaan korvauksen määrän muuttaminen edellyttäisi sitä, että haittaluokan tulisi nousta vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin tapaturmasta oli kulunut kolme vuotta. Vaikean CRPS:n kriteerit eivät täyttyneet, vaan kyse oli keskivaikeasta CRPS:stä. Ratkaisun mukaan saatujen lausuntojen perusteella haittaluokan korottamisen edellytykset vähintään kahdella haittaluokalla eivät olleet täyttyneet.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii pysyvästä haitasta vähintään haittaluokan 9 mukaista korvausta laillisine viivästyskorkoineen.

A katsoo, että pysyvä haitta täyttää haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaisen vaikean CRPS:n kriteerit (haittaluokka 9–10). Kyse ei ole haittaluokan muutoksesta, vaan A:n mukaan haittaluokka on alun perin arvioitu virheellisesti.  

A viittaa fysiatrian erikoislääkärin vastaanottokäynneillä 6.2.2023, 12.5.2023 ja 11.7.2023 tehtyihin havaintoihin ja todettuihin löydöksiin. Selvityksistä ilmenee vaikean CRPS:n kriteerien täyttyminen ja seuraavat seikat, jotka puoltavat A:n näkemystä:

• raajan käyttö on kivuliasta ja kömpelöä,
• vasen jalka toimii apujalkana, jolle voi varata vain osittain,
• jaloissa on todettu ympärysmittojen eroja,
• lääkevoiteella ei ole saavutettu mitään vastetta,
• A:lla on käytössä tukipohjallinen sekä nilkka- ja polvituki,
• käsikontakti aiheuttaa voimakasta kipua varpaissa, jalkaterässä ja sääressä,
• vasemmassa polvessa on selvät koukistusrajoitteet,
• voimantuotto on alentunut polvesta varpaisiin,
• kipulääkitys jatkuu,
• toimintakykyä parantavaa harjoitusvastetta ei ole odotettavissa,
• vasemmassa jalassa on todettu väri- ja karvoitusmuutoksia sekä -eroja oikeaan jalkaan nähden,
• kylmä ja kuuma provosoivat kipuoireita,
• pukeminen ja arjen askareet ovat hankalia,
• A:lla on ulkopuolisen avun tarvetta ja
• vasemmassa jalassa on selvä ontuminen ja virheasento.

A viittaa myös toisen fysiatrin vastaanottokäynneillä 28.11.2022, 2.12.2022, 1.12.2022 ja 10.1.2023 tehtyihin havaintoihin, kliinisen neurofysiologian erikoislääkärin vastaanottokäyntiin 22.12.2022 ja kipufysioterapeutin käyntiin 19.10.2022.

Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut asiantuntijan kiinnittäneen huomiota siihen, ettei troofisia muutoksia ole havaittu. Se, ettei kaikkia havaintoja ole mahdollisesti kirjattu kaikkiin lausuntoihin, ei A:n mielestä poissulje troofisten muutosten olemassaoloa. Muun muassa 11.7.2023 kontrollikäynnillä fysiatri on kirjannut, että vasen nilkka ja jalkaterä sinertävät ja vasemmassa jalassa ilmenee marmorikuvioita jalan riippuessa. Tämän perusteella voidaan todeta, että muiden vakavampien havaintojen lisäksi jalassa on kiistatta troofisia muutoksia. Asiantuntija on myös pitänyt mahdollisena, että reidessä todettua ympärysmitan alenemaa voidaan pitää lihassurkastuman aiheuttamana ja mahdollisesti troofisena muutoksena.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että jalassa on kivuliaisuutta ja lihasvoiman heikkoutta, mutta objektiivisesti todettuja pitkälle edenneitä troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa ei ole todettu. Myöskään lihaksissa ei ole todettu huomattavaa surkastumista. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella vaikean CRPS:n kriteerit eivät täyty. Vakuutusehdot edellyttävät kahden haittaluokan muutosta korvausmäärän tarkistamiseksi.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 10.5.2021–11.7.2023.

A hakeutui 17.5.2021 yleislääkärin vastaanotolle 8.5.2021 sattuneen vasemman nilkan vääntövamman vuoksi. Nilkan molemmin puolin todettiin turvotusta ja verenpurkaumaa. Röntgentutkimuksessa ei todettu murtumaan viittaavaa. Myöhemmin 23.9.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ulompien nivelsiteiden vaurion jälkitila.

Ortopedin vastaanottokäynnin 20.6.2022 esitietojen mukaan A oli kertonut, että kosketus tuntui epämiellyttävältä ja aralta nilkan ja jalkaterän alueella. A:n mukaan nilkassa, jalkaterässä ja varpaissa oli ajoittain värimuutoksia ja sinerrystä. Nilkassa ja jalkapöydän päällä oli ajoittain myös turvotusta. A:lla oli aiemman vasemman yläraajan CRPS II-kiputilan vuoksi käytössään särky- ja hermokipulääkitykset, jotka eivät auttaneet vasemman alaraajan kipuoireisiin. Vastaanotolla A:n kävely nilkkatuen kanssa oli ontuvaa eikä jalalle varaaminen onnistunut täysin. Tutkittaessa nilkan ja jalkapöydän kosketus tuntui hyvin epämiellyttävältä ja jalkaterä kääntyi sisäänpäin (inversioon).

Fysiatrin vastaanottokäynnillä 10.10.2022 kirjattujen esitietojen mukaan A kertoi nilkassa esiintyvän kylmäämistä ja ”kirskuvaa kipua”, eikä jalka sietänyt kylmää tai viimaa. A:n mukaan kävelymatka oli muutamia kymmeniä metrejä, nilkka oli heikko ja kömpelö ja siinä oli välillä sinerrystä sekä rasituksen jälkeen turvotusta. A käveli vastaanotolle nilkkatuen kanssa vasenta jalkaa ontuen. Jalkaterä osoitti reilusti ulospäin. Kliinisessä tutkimuksessa ihonväri todettiin normaaliksi, eikä jalkojen välillä ollut lämpötilaeroja. Monofilamentilla testaten todettiin allodyniaa ja hyperalgesiaa varpaista alkaen ja sääreen jatkuen. Diagnoosiksi asetettiin tyypin I CRPS.

A oli keskussairaalan fysiatrian poliklinikan arviossa 28.11.2022 vasemman alaraajan CRPS:n vuoksi. A:n kuvaamat oireet olivat ennallaan. Ihokarvoituksessa ja kynsissä A ei ollut itse huomannut poikkeavaa. Ajoittain iho muuttui sinerväksi, marmorimaiseksi. A:lla oli käytössään painetekstiili, nilkkatuki ja TNS-laite. Vastaanotolla A:n kävely oli hieman varovaisen näköistä, mutta selkeää ontumista ei nähty. A pystyi nousemaan lyhyesti varpaille ja kantapäille, mutta varvas-kantapääkävely ei onnistunut. Polvien ja nilkkojen koukistus-ojennusvoiman tutkiminen oli haastavaa kivun vuoksi, mutta A pystyi aktiivisesti ojentamaan ja koukistamaan polvea ja nilkkaa. Vasemmassa sääressä, nilkassa ja jalkaterässä todettiin ulkosyrjällä selvä allodynia. Kiputunto oli selvästi korostunut. Vasen sääri ja jalkaterä olivat aavistuksen verran viileämmät. Kylmätunto oli voimakkaasti korostunut. Ihokarvoitus vasemmalla oli voimakkaampaa kuin oikealla. Kynsissä tai ei ihossa ei todettu poikkeavaa, mutta tutkimuksen loppuvaiheessa vasemman jalan ihonväri meni punaisenkirjavaksi. Vasemmassa nilkassa oli turvotusta. Hikoilua ei tullut esiin.

Vasemman alaraajan tuntokynnysmittauksessa 22.12.2022 todettiin vasemmassa jalkaterässä lämpötuntokynnyksen poikkeavuus. Tuntokynnykset olivat normaalin rajoissa.

Fysiatrin vastaanottokäynnillä 6.2.2023 A toi esiin listaamiaan oireita. A:n mukaan hän oli havainnut värimuutoksen eli sinertävän kuvioituksen nousseen ylemmäs kuin aiemmin ja ihokarvoitus oli voimakkaampi säären alueella. Vastaanotolla A käveli ontuen. Vasen jalkaterä oli virheasennossa, isovarvas taipui koukistukseen ja isovarpaan tyvinivel nousi irti lattiasta. Nykytilan osalta kirjattiin, että jalkaterien iho oli vaalea ja vasemmassa jalkaterässä oli hentoa marmorimaista kuvioitusta. Varpaiden karvoitus oli symmetrinen eikä myöskään säärien karvoituksessa havaittu silmämääräisesti eroa. Nilkan ja varpaiden liikkeet olivat selvästi vaikeutuneet. Selinmakuulla jalkaterä oli kääntynyt sisäänpäin ja isovarvas oli taipunut ylöspäin. Aktiivisissa liikkeissä ilmeni liikkeentuoton vaikeutta ja raajan asennon hahmottamista. Fysiatri arvioi, että kyseessä oli vaikea CRPS huomioiden voimakas allodynia ja hyperalgesia, tuntokynnysmittauksen osoittama C-säikeiden toiminnan poikkeavuus sekä jalkaterän vahva virheasento.

Fysiatrin 12.5.2023 vastaanottokäynnillä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa vasemman alaraajan iho oli tutkimushetkellä siisti ja sen väritys oli normaali. Seisoessa nilkka kääntyi edelleen voimakkaasti sisäänpäin. Päkiätyöntövaihe puuttui kävellessä kokonaan, eikä isovarpaan tyvinivel ottanut kiinni lattiaan. Selinmakuulla tutkittaessa vasemman isovarpaan ja muiden varpaiden nostovoima oli 2/5, varpaiden koukistus oli vaikeaa. Aktiivinen nilkan ylöskoukistus oli 45/90 astetta. Aktiivinen polven koukistus oli vasemmalla 90 astetta. Jalkaterän voimantuotto polvesta jalkaterään oli aletuntunut. Polvesta varpaisiin todettiin voimakas kosketusarkuus entiseen tapaan. Vasemman jalan toiminnan todettiin merkittävästi alentuneen ja jalassa oli voimakas kipuherkkyys usealle tuntolajille. A pystyi tukien, pohjallisten ja tukevien kenkien avulla varaamaan osittain vasemmalle jalalle. Kyseessä arvioitiin edelleen olevan vaikea CRPS.

Fysiatrin 11.7.2023 kontrollikäynnillä viitattiin 12.5.2023 käynnillä tehtyyn kliiniseen tutkimukseen, jonka perusteella vasen jalka toimi apujalkana, jolle A pystyi varaamaan vain osittain. Tältä osin vaikean CRPS:n yleisten kriteerien arvioitiin täyttyvän. Reiden ympärysmitta oli oikealla 38 senttimetriä ja vasemmalla 37 senttimetriä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta, jolla on myös kivunhoidon erityispätevyys.

Maunu toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A nyrjäytti 8.5.2021 vasemman nilkkansa, minkä seurauksena hänelle on kehittynyt kroonistunut, diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS I -oireyhtymä.

Ortopedin lausunnon 20.6.2022 esitietojen mukaan kosketus tuntui epämiellyttävältä. Nilkassa, jalkaterässä ja varpaissa oli ajoittain sinerrystä ja turvotusta, nilkka ja jalkaterä tuntuivat kömpelöltä. Troofisia muutoksia ei kuvattu. Fysiatrin merkinnöissä 10.10.2022 kuvataan oireina kosketusarkuus, kylmääminen, sinerrys ja kömpelyys. Kävelymatkaksi kuvataan joitakin kymmeniä metrejä. Löydöksinä todettiin allodynia ja hyperalgesia. Jalkaterä osoitti reilusti ulospäin. Troofisia muutoksia ei todettu. Fysiatrin 28.11.2022 vastaanotolla todettiin troofisena muutoksena vasemman säären ihokarvoitus oikeaa voimakkaammaksi. Myöhemmin kuitenkin todetaan, ettei karvoituksessa ole silmämääräistä eroa. Fysiatrin vastaanotolla 11.7.2023 allodynian ja hyperalgesian todettiin haittaavan merkittävästi alaraajan toimintakykyä. Reidessä todettiin ympärysmitan alenema, jota Maunun mukaan voidaan pitää lihassurkastuman aiheuttamana ja mahdollisesti troofisena muutoksena. Pitkälle edenneitä troofisia muutoksia ei edelleenkään todettu.

Maunu toteaa, että alaraajan vaikeassa CRPS:ssä (haittaluokat 9–10) tulee olla pitkälle edenneitä troofisia muutoksia. A:lla näitä ei voida todeta. Troofisten muutosten olemassaolo jää merkintöjen perusteella epävarmaksi. Maunu katsoo, että tapaturmasta jäänyt pysyä haitta vastaa keskivaikeaa CRPS:ää ja korkeintaan haittaluokkaa 5. Tilanne on ollut pysyvä, kun tapaturmasta on kulunut kaksi vuotta. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 8.5.2021 vahinkotapahtuman seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2020 alkaen, kohdan 5.3 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan valtioneuvoston asetuksen mukaisen haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturmasta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Haittaluokka-asetus 768/2015

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 2.3 Alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) mukaan kyseessä on alaraajan keskivaikea CRPS ja haittaluokka 4–8, kun henkilöllä on selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava kipuaistimus.

Kyseessä on alaraajan vaikea CRPS ja haittaluokka 9–10, kun henkilöllä on pitkälle edenneitä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa. Lihakset ovat huomattavan surkastuneet ja lihasvoima on hyvin heikko. Raajaa voi kuitenkin käyttää osittain varaamiseen.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. 

Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 8.5.2021 vahinkotapahtuman seurauksena vasemman alaraajan CRPS-kiputila. Saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on todettu vasemmassa alaraajassa merkittävästi toimintakykyä haittaava kipuaistimus (allodyniaa ja hyperalgesiaa). Lisäksi vasemmassa alaraajassa on todettu voimantuoton alenemaa, askellusvirhe ja jalkaterän virheasento. Seisoessa vasen nilkka kääntyy voimakkaasti sisäänpäin. A:n kävely on kuvattu ontuvaksi polvi- ja nilkkatuen kanssa. Liikkumisen apuvälineitä ei ole käytössä.

Fysiatrin 28.11.2022 vastaanottokäynnillä ihokarvoituksen arvioitiin olevan voimakkaampaa vasemmalla, ja kliinisen tutkimuksen loppuvaiheessa vasemman jalan ihonväri meni punaisenkirjavaksi. Myöhemmin vasemman alaraajan karvoituksessa ei ole havaittu eroavaisuuksia oikeaan alaraajaan nähden. 6.2.2023 vastaanotolla jalan iho oli vaalea, mutta vasemmassa jalkaterässä oli hentoa marmorimaista kuvioitusta. 12.5.2023 A:n todettiin pystyvän varaaman vasemmalle jalalle osittain tukien, pohjallisen ja tukevien kenkien avulla. 11.7.2023 vasemmassa reidessä todettiin yhden senttimetrin ympärysmitan alenema oikeaan reiteen nähden.

Vakuutuslautakunta viittaa asiassa saatuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vastaanottokäynneillä tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu pitkälle edenneitä troofisia muutoksia eli karvoituksen, kynsien tai ihon muuntumista. Lihasvoimat vasemmassa alaraajassa ovat alentuneet, mutta lihasten huomattavaa surkastumista ei ole todettu. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella vasemmassa alaraajassa ei ole todettavissa sellaisia objektiivisia löydöksiä, joiden perusteella vaikean CRPS:n kriteerien voitaisiin katsoa täyttyvän. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 2.3 tarkoitettua alaraajan keskivaikeaa CRPS:ää. Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:lle olisi aiheutunut tapaturmasta haittaluokkaa 6 ylittävää pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Sibakov
Rahijärvi