Tapahtumatiedot

A (s. 1942) oli vakuutuksenottaja ja vakuutettu yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisälsi muun muassa korvauksen tapaturmaisesta kuolemasta. A sairasti useampia perussairauksia, joista yksi oli sepelvaltimotauti. A kompastui ja kaatui kasvoilleen maahan 22.6.2022. Muutaman päivän kuluttua kaatumisesta A:n vointi huononi ja hänet vietiin päivystykseen. A:lla todettiin pieni lukinkalvonalainen verenvuoto ja myöhemmin keuhkokuume. A siirrettiin 30.6.2022 vuodeosastolle, jossa hän menehtyi 5.7.2022. A:n edunsaaja B haki korvausta tapaturmaisesta kuolemasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 4.4.2023. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta eikä vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus olisi aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn tutkinnan perusteella peruskuolemansyy ja välitön kuolemansyy oli sepelvaltimotauti ja kuolemanluokka oli sairaus. Tapaturman aiheuttamalla aivovammalla oli sairauden kulussa vain myötävaikuttava rooli. Yhtiö ei maksanut haettua korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

B haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan valitus

B on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. B katsoo, että A kuoli tapaturman seurauksena ja vaatii asianmukaisen korvauksen maksamista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lisäkirjelmässään B kertaa A:n kuolemaan johtaneiden tapahtumien kulkua ja toteaa, että kuolintodistuksessa kerrotaan tapaturman syy-seuraussuhteesta kuolemaan, eli A:lle sattunut tapaturma aiheutti kuoleman.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksisaamisen jälkeen laatimassaan lisäkirjelmässä B kertaa A:n kuolemaan johtaneiden tapahtumien kulkua ja katsoo, että A:n hoidossa/lääkitsemisessä on tehty joiltakin osin virheitä. A yritti huonojen sairaalakokemusten vuoksi välttää sairaalahoitoa ja parantua levon avulla, vaikka A:n olotila oli heti kaatumisen jälkeen huono. Kaatumisen jälkeen B oli löytänyt A:n lattialta ja A oli kysynyt, missä he olivat.

Lisäkirjelmässään B toteaa, että perussairauksistaan huolimatta A oli puuhastellut normaalisti ja muun muassa korjannut ruohonleikkuria ja elänyt normaalia kesäelämää tapaturmaa edeltävinä päivinä. A:n kuolemaan johtanut tapahtumaketju alkoi vain ja ainoastaan tapaturmasta. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessakin todettiin, että tapaturma oli ollut A:n kuolemaan myötävaikuttava tekijä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiseen ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.6.2022—5.7.2022 sekä 14.7.2022 päivätty kuolemansyylausunto, joista ilmenee muun muassa seuraavaa:

A:lla oli perussairauksina verenpainetauti, astma, sepelvaltimotauti, munuaisten vajaatoiminta, aorttaläpän ahtauma ja sydämen hiippaläpän vuoto. A:lla oli epäilty Parkinsonin tautia, jonka vuoksi A:lla oli nielemisvaikeuksia. A sai ravitsemuksensa PEG-letkun kautta.

30.6.2022 päivätyn kirurgian poliklinikan hoitotiivistelmän mukaan A oli osastolla hoidettavana aikavälillä 26.6.2022—30.6.2022. Esitietojen mukaan A oli ollut mökillä läheistensä kanssa. A oli noin viikko sitten eli 22.6.2022 kaatunut kasvot edellä maahan. Sittemmin A:n tytär oli huomannut, ettei A pysynyt kunnolla jaloillaan. A oli ollut sekava. A oli toimitettu päivystykseen 26.6.2022. A:lle oli tehty pään tietokonekerroskuvaus, jossa oli todettu vähäinen lukinkalvonalainen verenvuoto oikealla keskiaivojen takana. Lisäksi A:lla oli todettu veren alhainen natriumpitoisuus. A oli otettu teho-osastolle, jossa veren natriumpitoisuus oli korjaantunut.  A:lle tehtiin 28.6.2022 aivovaltimoiden varjoainetehosteinen tietokonekerroskuvaus, jossa ei todettu pullistumia. Samassa kuvauksessa todettiin keuhkoissa tulehduksellisia muutoksia. A:lle aloitettiin antibioottikuuri. A kertoi muistavansa kaatumista edeltävät tapahtumat. A:lla ei ollut pidempää muistiaukkoa. A orientoitui hyvin ja muisti syntymä- ja kotipaikkakuntansa.

Hoitotiivistelmään kirjatun jatkohoitosuunnitelman mukaan neurokirurgia oli konsultoitu useampaan otteeseen, mutta A:lla ei arvioitu olevan operaatiotarvetta lukinkalvonalaiseen verenvuotoon liittyen. A siirtyisi kotipaikkakuntansa terveyskeskuksen vuodeosastolle.

7.7.2022 päivätyn vuodeosaston loppuarvion mukaan A oli hoidettavana osastolla aikavälillä 1.7.—5.7.2022. A oli siirretty 30.6.2022 sisätautipäivystykseen, jossa A:n oli todettu olleen heikkokuntoinen. A siirtyi jatkohoitoon vuodeosastolle 1.7.2022. A oli kuumeeton, mutta hengitys oli raskasta. A kuoli rauhallisesti 5.7.2022.

14.7.2022 päivätyn kuolemansyylausunnon Perustelut-kohdan mukaan A:lla todettiin ruumiinavauksessa jo elinaikana tiedossa ollut sepelvaltimotauti. Sepelvaltimotauti oli vaurioittanut vakavasti A:n sydäntä eli A:n sydän oli suurentunut ja arpeutunut. Tämän seurauksena sydämen toiminta oli heikentynyt ja keuhkopusseihin oli kertynyt nestettä. Ruumiinavauksessa ei voitu todeta mitään itsenäistä keuhkosairautta, joten A:lla ilmenneen hengenahdistuksen syynä pidettiin sepelvaltimotautia. Lukinkalvonalaisen verenvuodon osalta ruumiinavauksessa todettiin enää vähäisiä merkkejä verenvuodosta. Lausunnon kirjoittanut oikeuslääkäri totesi, että pieni aivojen lukinkalvonalainen verenvuoto paranee yleensä itsestään ja arvioi, ettei lähes parantunutta verenvuotoa voitu pitää A:n tärkeimpänä kuolemansyynä. Sepelvaltimotaudin vaurioittama sydän sietää kuitenkin tavanomaista heikommin erilaisia elimistöä rasittavia tekijöitä, minkä takia lääkäri arvioi verenvuodon myötävaikuttaneen A:n kuolemaan. Lausunnon Päätelmät-kohdan mukaan esitietojen ja ruumiinavauslöydösten perusteella A:n kuolintodistukseen merkittiin peruskuolinsyyksi ja välittömäksi kuolemansyyksi sepelvaltimotauti ja myötävaikuttavaksi tekijäksi vammaperäinen aivojen lukinkalvonalainen verenvuoto. Kuolemanluokaksi merkittiin tauti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen erityispätevyys.

Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä.

Marinkovic toteaa, että tietoja ensivaiheen tajuttomuudesta ja/tai muistiaukosta ei ole saatavilla. Ensimmäinen hoitokontakti on tapahtunut viiveellä silloin kun A:n oli todettu olleen sekava, hänen yleistilansa oli alentunut ja hänen jalkansa eivät olleet kantaneet. A:lle tehdyssä pään tietokonetomografiakuvauksessa oli osoitettavissa pieni lukinkalvonalainen verenvuoto, jonka arvioitiin olleen suorassa syy-yhteydessä kaatumiseen.

Marikovic toteaa, että A:n menehtyminen noin kahden viikon kuluttua kaatumisesta on ollut lääketieteellisesti monitekijäinen. Marinkovic arvioi, että A:lla todettu lukinkalvonalainen verenvuoto oli vaikeusasteeltaan lievä komplisoitunut aivovamma.  A oli varsin monisairas henkilö, jolla oli taustalla etenevä neurologinen sairaus eli Parkinsonin tauti ja merkittäviä nielemisvaikeuksia. Vakavana sairautena taustalla oli sepelvaltimotauti, joka on luonteeltaan etenevä sydänsairaus. A:lle oli jo aiemmin tehty ohitusleikkaus, mutta tätä hoitoa ei voida yleisesti pitää kyseisen sairauden absoluuttisesti parantavana vaan ennemminkin taudin kulkua jokseenkin hidastavana toimenpiteenä.

Marinkovic arvioi, että A:lla alkuvaiheessa todettavissa olleet useat vakavat somaattiset tilat ovat varmasti ja ensisijaisesti vaikuttaneet menehtymiseen. A:lla oli erittäin alhainen veren suolamäärä, joka oli edellyttänyt jopa tehohoitotasoista seurantaa. Lääketieteellisesti arvioiden tehohoitotasoinen seuranta ei ole ollut missään vaiheessa tarpeen pienen lukinkalvonalaisen verenvuodon takia. Lisäksi A oli sairastunut keuhkokuumeeseen, joka eteni tehokkaasta antibioottihoidosta huolimatta.

Marinkovic arvioi, että A:lla todettu lukinkalvonalainen verenvuoto oli peräisin 22.6.2022 sattuneesta tapaturmasta. A:n verisuonisto oli kuvannettu, eikä siinä ollut ollut osoitettavissa aivoverisuoniston pullistumia, joista vuoto olisi ollut peräisin. Näin ollen on katsottava, että vuoto oli tässä aiheutunut tapaturman seurauksena. Luokituksen mukaisesti kyseessä oli lievä komplisoitunut aivovamma, jonka kliininen ennuste on erinomainen ja potilaan muista sairauksista irrallisesti arvioituna siitä toipuu tyypillisimmin täysin. A:n kohdalla tilannetta on voinut teoriassa hivenen komplisoida tilkka verta aivojen sivukammioissa, josta on voinut myöhemmässä vaiheessa kehittyä jonkin asteinen mutta ei kuitenkaan lähtökohtaisesti kuoleman aiheuttava aivo-selkäydinnesteen kiertohäiriö. Sellaista ei ole ollut A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa osoitettavissa, eikä aivoissa ollut todettu laajentuneita kammioita ruumiinavauksen yhteydessä.

Marinkovic toteaa, että oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen yhteydessä oli todettu hyvin pieni määrä verta aivoissa aivoverisuonten ulkopuolella. Marikovicin mukaan tämä myös vahvistaa, että kuoleman osalta löydös on teoreettinen ja kliinisesti merkityksetön. A:n kuolemansyy ei ollut lukinkalvonalainen verenvuoto vaan pitkään kestänyt vaikea-asteinen ja sydänlihasta merkittävässä määrin jo vaurioittanut sydänsairaus. A:n somaattinen tila oli merkittävästi heikentynyt myös vakavan tulehduksen eli keuhkokuumeen takia.

Marinkovic arvioi, että tässä tapauksessa vahinkotapahtuman ja kuoleman välinen syy-yhteys puuttuu. Kyseessä on oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa vahvistunut tautikuolema, joka on vahinkotapahtumasta riippumaton.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n kuolema ollut syy-yhteydessä 22.6.2022 sattuneeseen kaatumistapaturmaan ja onko A:n edunsaajilla siten oikeus yksityistapaturmavakuutukseen sisältyneeseen kuolemantapauskorvaukseen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 16.3.2021 alkaen) kohdan 5.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.

Ehtojen kohdan 5.5 (Kuolemantapaus) mukaan vakuutus kattaa aikuisen vakuutetun tapaturmaisen kuolemantapauksen, joka sattuu vakuutuksen voimassaolon aikana.

Ehtojen kohdan 5.5.1 mukaan oikeus kuolemantapauskorvaukseen syntyy, jos tapaturma johtaa aikuisen vakuutetun kuolemaan kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus kattaa aikuisen vakuutetun tapaturmaisen kuolemantapauksen, joka sattuu vakuutuksen voimassaolon aikana.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A kaatui 22.6.2022 kasvot edellä maahan. Muutaman päivän kuluttua A meni sekavaksi eikä pysynyt kunnolla jaloillaan. A toimitettiin 26.6.2022 päivystykseen, jossa hänellä todettiin pieni vammaperäinen lukinkalvonalainen verenvuoto ja veren alhainen natriumpitoisuus. A:ta hoidettiin teho-osastolla, jossa hänellä todettiin keuhkokuume. A siirrettiin 30.6.2022 kotipaikkakunnan sairaalan päivystykseen, jossa hänen vointinsa todettiin olevan huono ja hengityksen työläs. A siirrettiin vuodeosastolle, jossa hän menehtyi 5.7.2022. A:lle tehtiin oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus, josta tehdyn kuolemansyylausunnon mukaan peruskuolinsyy ja välitön kuolinsyy oli sepelvaltimotauti ja myötävaikuttava tekijä vammaperäinen aivojen lukinkalvonalainen verenvuoto.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle 22.6.2022 tapaturman seurauksena aiheutunut pieni lukinkalvonalainen verenvuoto oli tyypiltään ja kooltaan sellainen, jollaisesta potilas yleensä toipuu täysin. Asiantuntija arvioi A:n kuoleman syyksi pitkään kestäneen ja vaikea-asteisen sydänsairauden.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että ilman A:lla jo eläessään todettuja perussairauksia ja sairaalassa sairastettua keuhkokuumetta A olisi todennäköisesti toipunut täysin 22.6.2022 tapaturman seurauksena aiheutuneesta pienestä lukinkalvonalaisesta verenvuodosta. Näkemystä tukee se, että ruumiinavauksessa verenvuodon todettiin jo lähes parantuneen. Ottaen huomioon, että pieni lukinkalvonalainen verenvuoto paranee yleensä itsestään sekä sen, että ruumiinavauksessa A:n sydämen todettiin olleen vakavasti vaurioitunut sepelvaltimotaudin seurauksena, Vakuutuslautakunta pitää A:n kuoleman todennäköisenä syynä sairautta. Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:n kuolema olisi ollut seurausta 22.6.2022 sattuneesta tapaturmasta. Siten vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Pippola

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov