Tapahtumatiedot

A (s. 1988) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuksesta maksetaan päiväkorvausta, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi vakuutuksen voimassa ollessa. Vakuutuksesta ei makseta päiväkorvausta, jos työkyvyttömyys on osittainen. A on hakenut vakuutuksesta päivärahaa työkyvyttömyysajalta 18.11.2022–31.1.2023.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen 26.1.2023. Yhtiö on katsonut, että A on ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla työkyvytön 18.11.–14.12.2022, mutta kyseinen työkyvyttömyysaika jää alle vakuutuksen 60 päivän omavastuuajan. Yhtiö on katsonut, että sairauskertomuksessa 14.12.2022 ei ole kuvattu statuslöydöksiä eikä A:n toimintakykyä tämän työn vaatimuksiin. Sairauskertomuksessa on kuvattu toipumisen olevan kesken, mutta siitä ei tule ilmi niin merkittävää toimintakyvyn alentumista, että A:n voitaisiin katsoa olleen 14.12.2022 jälkeen vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla työkyvytön. Tällä perusteella haettua korvausta ei ole maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo saaneensa 18.11.2022 lääkäriltä määräyksen sairauslomalle masennuksen vuoksi. Joulukuun 2022 aikana lääkäri totesi, että sairauslomaa oli syytä jatkaa, ja sitä jatkettiin tammikuun 2023 loppuun, minkä jälkeen A palasi töihin. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen päiväraha ajalta 18.11.2022–31.1.2023.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa.

Vastaanotolla 18.11.2022 on todettu, että A:n mieliala oli matala ja hieman hidastunut. A oli normaalissa suorassa kontaktissa, ahdistuneisuus oli lievää. Vastaanotolla todettiin, että A tarvitsisi jatkossa psykoterapeuttista apua ja työhön liittyen työpsykologia. A:lle aloitettiin vortioksetiinilääkitys ja kontrolli sovittiin kuukauden päähän. Lääkäri totesi, ettei A ollut työkykyinen, ja määräsi sairauslomaa ajalle 18.11.–31.12.2022.

Puhelinvastaanottona toteutuneella kontrollikäynnillä 14.12.2022 A oli rauhallisessa vuorovaikutuksessa, mieli oli selvästi tyynempi ja ahdistus liittyi ajatuksiin työkyvystä. Lääkityksenä A käytti Brintellixiä, ja vointi oli ollut parempi. Ahdistusta oli noussut sosiaaliseen liikuntatapahtumaan liittyen. A oli käynyt psykoterapeutilla kahdesti ja nukkui ihan hyvin. Arki oli sujunut ja A oli jaksanut leikkiä lasten kanssa. Kontrollissa lääkitys pidettiin ennallaan, ja toipumisen todettiin olevan vielä kesken. Lääkäri jatkoi sairauslomaa tammikuun 2023 loppuun saakka ja varasi seuranta-ajan tammikuun 2023 puoliväliin. E-lääkärinlausunnossa A:ta hoitanut lääkäri on täydentänyt työkykyarviota ja todennut, että A:n mieliala oli 18.11.2022–31.1.2023 keskivaikealla tasolla masentunut ja keskittymiskyky oli riittämätön nykyisen työn hoitamiseen.

Yleisesti masennuspotilaan sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat toimintakyky, työn vaatimukset sekä työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin. Lievässä depressiossa sairauspoissaolo ei yleensä ole tarpeen. Keskivaikeassa depressiossa jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista ja mahdollisuuksista työssä jatkamista tukeviin työjärjestelyihin. Kyseisten tietojen tulee käydä ilmi vakuutusyhtiön käytettävissä olevista lääkärinlausunnoista tai sairauskertomuksista, ja näiden perusteella tehdään arvio siitä, onko vakuutettu korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön.

Vakuutusyhtiön käytettävissä olevista sairauskertomuksista ei käy ilmi, minkä asteinen masennustila A:lla on ollut. E-lausunnossa 7.8.2023 on katsottu masennustilan olleen keskivaikea, mutta lausunnossa ei ole täsmennetty, mihin diagnoosi masennuksen vaikeustilasta perustuu. Sairauskertomuksissa ei ole myöskään tarkempaa kuvausta siitä, miten sairaus on vaikuttanut A:n työ- ja toimintakykyyn alentavasti suhteessa A:n työn vaatimuksiin. Etävastaanotolla 14.12.2022 ei ole kuvattu statuslöydöksiä, eikä tämä ole puhelinvastaanotolla myöskään mahdollista. Käynnillä ei ole myöskään kuvattu merkittävää sairauden aiheuttamaa toimintakyvyn alenemista. Masennustila ei yksinään ole sellainen sairaus, että se oikeuttaisi vakuutuksen perusteella päiväkorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sairauden aiheuttamasta työ- ja toimintakyvyn alenemasta.

Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyden korvattavuus edellyttää täyttä työkyvyttömyyttä. Vakuutusyhtiö katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n terveydentila olisi ollut 15.12.2022–31.1.2023 sellainen, että se olisi täysin estänyt A:n työskentelyn.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.11.2022–7.8.2023.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 18.11.2022 mukaan A työskentelee valmentajana ja valmentajien kouluttajana. Työtä on ollut pitkään paljon ja se on laajaa. A on toiminut päätoimisena yrittäjänä kolmen vuoden ajan. A:lla on ollut sosiaalista kaventumista ja jatkuvaa väsymystä noin vuoden ajan. A on nukkunut pitkän jakson ajan vähän. Noin kahta kuukautta aiemmin A on alkanut tietoisesti mennä aikaisemmin nukkumaan ja nukkunut 7,5 tuntia yössä, mutta väsymys ei ole helpottanut nukkumalla. A:n ärsyyntymiskynnys on madaltunut, eikä hän ole tuntenut mielihyvää. A:lla on ollut tunne, ettei hän saa mitään aikaiseksi. A on kuvannut työn tekemisen ajankohtaisesti selviämiseksi. Työpäivästä selviytymistä hän on kuvannut taisteluksi. A on tehnyt suuren osan työviikostaan Helsingissä pitkiä työpäiviä. A:n puoliso on ilmaissut huolensa tilanteesta jo edellisenä keväänä ja ollut jatkuvasti enemmän huolissaan. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja orientoitunut. Hänen mielialansa on ollut matala ja hän on ollut hieman hidastunut. A on ollut normaalissa suorassa kontaktissa, ahdistuneisuus on ollut lievää eikä psykoottisuutta ole ollut todettavissa. A:n on arvioitu olevan jatkossa psykoterapeuttisen avun tarpeessa ja tarvitsevan työhön liittyen työterveyspsykologia. A:lle on aloitettu vortioksetiini (Brintellix). Kontrollikäynti on sovittu noin kuukauden päähän. A:lle on A-todistuksen 18.11.2022 mukaan kirjoitettu sairauslomaa 18.11.–31.12.2022 diagnoosilla F32, masennustila.

Kontrollikäyntiä 14.12.2022 koskevan tekstin mukaan seurantakäynti on toteutunut puhelinvastaanottona. A:lla on ollut käytössä Brintellix-lääkitys ja hänen vointinsa on ollut parempi. Ahdistusta on noussut sosiaaliseen liikuntatapahtumaan liittyen. Psykoterapeutilla A on käynyt kahdesti. A on nukkunut ihan hyvin, arki on sujunut ja A on jaksanut leikkiä lasten kanssa. Suunnitelmaksi on kirjattu, että lääkitys jatkuu ennallaan; toipuminen on vielä kesken. Sairauslomaa on jatkettu tammikuun 2023 loppuun. Seuranta-aika on varattu tammikuun 2023 puoliväliin.

Yleislääkärin E-lausunnon 7.8.2023 mukaan A:n työ on vaativaa asiantuntijatyötä valmennuksen saralla. Yrittäjänä A:lla on suuri vastuu ja työnkuva on laaja. A:n mieliala on ollut keskivaikealla tasolla masentunut ja keskittymiskyky riittämätön A:n työn hoitamiseen.  

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori emeritus Jyrki Korkeilalta.

Korkeila toteaa lausunnossaan, että A toimii valmentajana ja valmentajien kouluttajana ja on päätoiminen yrittäjä. Yleislääkäri on kirjoittanut työkyvyttömyydestä A-todistuksen F32-diagnoosikoodilla (masennustila täsmentämättä vaikeusastetta). Kliinisiä masennusoireita on kuvattu asianmukaisesti sairauskertomuksessa 18.11.2022: väsymys, unenlaadun heikkeneminen, mielihyvän ja kiinnostuksen lasku, ärtyisyys, itsekriittisyyden nousu, psykomotorinen hidastuminen ja mielialan observoitu lasku. A on joutunut ponnistelemaan, että saisi tehtävät hoidettua. Hänelle on aloitettu lääkehoito ja hänet on ohjattu psykoterapeuttiseen hoitoon psykologille. Sosiaalinen kaventuminen viittaa mielihyväkyvyn, aloitekyvyn ja energiatason laskuun. Väsymystä oli ollut jo noin vuoden ajan, eikä se helpottunut nukkumalla. Työpäivät olivat olleet pitkiä.

A:n masennusoireet olivat jonkin verran lievittyneet noin kuukauden aikana lääkehoidon aloittamisen jälkeen ja lisäksi A oli käynyt kahdesti psykoterapeutilla. Hänen todettiin ahdistuneen rasituksesta ja olleen ahdistunut työkyvystään eli toipumisestaan.

Korkeila toteaa, että A on kiistatta ollut masentunut sairaalloisesti. Energiatason laskua on ilmennyt jo vuoden ajan ennen muun oireiston voimistumista ja toimintakyvyn laskua. On kiistatonta, että sairauskertomuksen kuvaukset 14.12.2022 ovat niukat. On niin ikään kiistatonta – toisin kuin vakuutusyhtiö esittää – että psykiatrista tilaa voidaan arvioida puhelimitse. Masennus ilmenee myös puheen prosodiassa. Prosodiaan luetaan äänteiden ja lausumien keston sekä puhenopeuden, sävelkorkeuden ja sävelkulun, äänenvoimakkuuden ja äänenlaadun sekä äänensävyn ja -värin tapaiset ilmiöt. Kokeneelle erikoislääkärille depressioon liittyvien prosodisten muutosten arviointi on varsin helppoa. Kokenut terveydenhuollon ammattilainenkin kykenee tällaisen havaitsemaan ehkä alan erikoislääkäriä vähäisemmässä määrin. Havaitseminen johtaa vaistonvaraiseen analyysiin asianomaisen mielentilasta, jolloin potilaan kertomuksen ja puheen prosodian automaattisesti tapahtuva arviointi johtavat ristiriidan havaintoon: sävy ja sisältö eivät sovi yhteen (yleensä ihmiset tunnistavat vastavuoroisen myötätuntoisuutensa vuoksi tällaisia ilmiöitä ilman kummempaa koulutusta). Näin ollen yhtenä perusteena käytetty tilan arvioinnin kategorinen mahdottomuus puhelinkeskustelussa on pätemätön.

Korkeila katsoo, että A:n työkyky on ollut 18.11.2022–31.1.2023 alentunut vähintään kolmella viidesosalla. Lääkäri on kirjannut 14.12.2022, että ”mieli on tyynempi ja ahdistus liittyy ajatuksiin työkyvystä”. Tämä on esimerkki puheen prosodian ja sisällön vertailevasta analyysista. Keskeistä tässä on lepotilassa ilmenevä vähäisempi ahdistus ja ajatus tarpeesta kyetä parempaan suoriutumiseen (lienee syyllisyydentuntoa ja toisaalta huolta siitä, milloin on toipunut riittävästi). Tässä keskustelussa on mainittu myös ahdistuksen provosoituneen rasituksesta, mikä sopii toimintakyvyn rajoittumiseen. Arjessa haasteet ovat vähäisempiä, eikä esimerkiksi lasten kanssa leikkimistä voi käyttää työkykyisyyden osoittimena. Paluu työhön joulukuussa 2022 olisi johtanut ahdistuksen hallinnan heikkenemiseen, unettomuuden lisääntymiseen ja energiatason laskuun, kun toipuminen on vasta käynnistynyt. On huomioitavaa myös, että masennuksen hitaimmin väistyvät oireet ovat mielihyvän ja kiinnostuksen lasku sekä energisyyden ja aloitekyvyn palautuminen. Unettomuuden jatkuminen tai palautuminen heikentää toimintakykyä varsin nopeasti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse A:n oikeudesta työkyvyttömyysajan päivärahaan ajalla 18.11.2022–31.1.2023.

Sovellettavat vakuutusehdot

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan ainoastaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön työhönsä. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.

Asiassa on riidatonta, että A on ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla työkyvytön 18.11.–14.12.2022. Riitaa on työkyvyttömyydestä 15.12.2022–31.1.2023.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että tällaisessa tilanteessa ehtoa ei tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta on pitänyt perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Yleislääkärin vastaanottokäynnillä 18.11.2022 on kuvattu kliinisiä masennusoireita: väsymys, unenlaadun heikkeneminen, mielihyvän ja kiinnostuksen lasku, ärtyisyys, itsekriittisyyden nousu, psykomotorinen hidastuminen ja mielialan observoitu lasku. A on joutunut ponnistelemaan, että saisi tehtävät hoidettua. Energiatason laskua on ilmennyt jo vuoden ajan ennen muun oireiston voimistumista ja toimintakyvyn laskua. Vastaanottokäynnillä 18.11.2022 on aloitettu Brintellix-lääkitys ja ohjattu A psykoterapiaan. Etävastaanotolla 14.12.2022 A:n mieli on ollut selvästi tyynempi, mutta ajatuksiin työkyvystä on liittynyt ahdistusta, samoin ahdistusta on noussut sosiaaliseen liikuntatapahtumaan liittyen. A on käyttänyt hänelle määrättyä lääkitystä ja käynyt psykoterapeutilla kahdesti. Nukkuminen on ollut ihan hyvää, arki on sujunut ja A on jaksanut leikkiä lasten kanssa. Lääkäri on arvioinut, että toipuminen on kesken ja jatkanut sairauslomaa tammikuun 2023 loppuun saakka.

Vakuutuslautakunta katsoo A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n toipuminen masennuksesta on ollut etävastaanotolla 14.12.2022 vielä kesken. Toimintakyky arjessa on parantunut sairausloman, lääkityksen ja psykoterapian myötä, mutta A:lla on ollut vielä ahdistusta liittyen ajatuksiin työkyvystä ja ahdistus on provosoitunut rasituksesta. A tekee esitetyn selvityksen mukaan asiantuntijatyötä valmentajana ja valmentajien kouluttajana. Ottaen huomioon vastaanotolla 18.11.2022 kuvattujen oireiden laatu, se, että ensimmäiset masennuksen oireet olivat sairausloman alkaessa jatkuneet jo noin vuoden ajan ja asiantuntijalausunnossa lausuttu koskien toipumista ja sitä, miten työhön paluu olisi todennäköisesti vaikuttanut A:n oirekuvaan, Vakuutuslautakunta katsoo, että A on ollut 15.12.2022–31.1.2023 vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla työkyvytön.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle työkyvyttömyysajan päiväkorvauksen ajalta 18.11.2022–31.1.2023.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov