Tapahtumatiedot

A (s. 1964) pyörtyi ja kaatui 18.10.–19.10.2019 välisenä yönä lyöden päänsä ja saaden ruhjevamman otsaan. Tapaturman jälkeen ongelmaksi jäi neuropaattiseksi arvioitu kasvokipu, joka paikantui vasemmalle kulmakarvan yläpuolelle. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan ajalta 29.1.–9.9.2020.

Vakuutusyhtiö totesi 28.9.2020 korvauspäätöksessään, että pyörtymisen aiheuttaman kasvojen ruhjevamman tutkimus- ja hoitokuluja voitaisiin korvata enintään 31.10.2019 asti. Vakuutusyhtiö katsoi, että 1.11.2019 lähtien käynnit olivat olleet päänsäryn ja huimaustaipumuksen selvittelyä. Lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmennyt mitään tapaturmaista syytä tai edes epäilyä tapaturman ja päänsäryn liittymisestä toisiinsa. Oire ei ollut jatkuva, vaan vaihteleva sopien sairausperäiseksi. Näin ollen vakuutusyhtiö ei korvannut hoitokuluja.  

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vaatien vakuutusyhtiötä korvaamaan 11.12.2022 mennessä syntyneet hoito- ja lääkekulut. Lisäksi A haki korvausta pysyvästä haitasta ammattiliiton jäsenilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi 23.2.2023 korvauspäätöksessään, että A:n aaltoileva päänsärky ja kuvattu lääkehoito liittyivät A:n niveltulehdussairauteen ja pehmytkudosten kipeytymistaipumukseen, joten korvausta hoitokuluista ei voitu maksaa. Vakuutusyhtiön mukaan myöskään otsan arvesta ei ollut jäänyt korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa.

A haki uudelleen muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään hoitokulujen tai pysyvän haitan osalta.  Vakuutusyhtiö totesi 25.5.2023 korvauspäätöksessään, ettei otsakipu selittynyt vammalla, vauriolla tai tulehduksella.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii hoito- ja lääkekulujen korvaamista sekä korvausta pysyvästä kipuhaitasta ja kosmeettisesta haitasta.

A kertaa tapahtumatietoja sekä lääkärikäyntejä. A hakeutui 21.10.2019 päivystykseen, koska hän oli huolissaan otsan kipeästä ruhjeesta sekä silmiin ja silmäluomiin tulleista mustelmista. Aivovammapoliklinikalla on epäilty hermoperäistä kipua otsan ruhjekohdan säryn syynä. 11.2.2021 on todettu, että ilmeisesti kaatumisen seurauksena tuli vauriota luukalvoon sekä mahdollisesti pinnallinen hermovaurio.

Lisäksi A toteaa, että aivovammapoliklinikan tutkimukset eivät olleet päänsäryn ja huimaustaipumuksen selvittelyä, vaan tutkimukset tehtiin, jotta voitiin sulkea pois sairausperäiset syyt pyörtymisen taustalla. A:lla ei ole päänsärkytaipumusta. Tajunnanmenetyksen taustalta ei löytynyt mitään sairausperäistä syytä. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätösten muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö katso edelleen, että A on saanut tapaturmassa kasvojen pehmytosavamman, josta riittävä toipumisaika on noin kaksi viikkoa.  Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että pitkittynyt päänsärkyoireilu ja otsan kipu olisivat syy-yhteydessä 18.10.2019 sattuneeseen tapaturmaan tai että hoidon tarve 31.10.2019 jälkeen olisi johtunut tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle on jäänyt hieman kuopallaan oleva pehmytkudos otsassa olevan arven kohdalle. Mitään kasvojen mimiikan puutosta ei ole todettavissa. Arpi ei aiheuta kasvojen piirteiden vääristymistä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta. Koska vakuutuksesta maksetaan korvausta vain, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2, korvausta ei voida maksaa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.10.2019–30.8.2022 sekä kaksi värivalokuvaa A:n kasvoista.

A hakeutui 21.10.2019 terveysaseman päivystykseen pyörryttyään 18.10.–19.10.2019 välisenä yönä. A:n kertoman mukaan hän heräsi lattialta eikä hän osannut sanoa, kuinka kauan hän oli ollut tajuttomana. A oli lyönyt otsansa lattiaan ja otsaan oli tullut pieni haava. A:lla oli päänsärkyä kaatumisesta sekä mustelmat polvissa. Vastaanotolla todettiin vasemman kulmakarvan yläpuolella vaaleaa, kellertävää mustelmaa sekä punoittava mustelma vasemmassa yläluomessa. Neurologiseen ongelmaan viittaavaa ei todettu, vaan kyseessä arvioitiin olleen tavallinen pyörtyminen (vasovagaalinen kollapsi).

A hakeutui uudelleen terveysasemalle 22.10.2019 ja 1.11.2019. 22.10.2019 vastaanotolla silmäluomen yläpuolella ja yläluomessa oli vanha mustelma. 1.11.2019 vastaanotolla A kuvasi päänsäryn jatkuneen. A:n mukaan päänsärkyä oli ollut heti tapahtuman jälkeen ja se tuntui mustelma-alueella. Nyt A:lla oli ollut kolmen päivän ajan molemmin puolin päätä tuntuvaa päänsärkyä, joka ei ollut jatkuvaa. Kipu oli luokkaa VAS 8. A:n mukaan hänellä ei yleensä ollut päänsärkytaipumusta. Vasemmalla otsalla oli lievää vanhaan mustelmaan sopivaa muutosta 5 x 1,5 senttimetrin alueella. Mustelman seudussa vasemmalla otsalla oli lievää tunnusteluarkuutta, mutta luiset rakenteet eivät vaikuttaneet aristavan merkittävästi. Neurologinen statustutkimus oli normaali.

A sai 16.12.2019 uuden ajan terveysasemalle otsan kuhmun ja päänsäryn jatkumisen vuoksi. A:n mukaan ruhjekohta vasemman kulmakarvan yläpuolella oli edelleen turvoksissa ja arka. Ruhjekohdan koskettaminen aiheutti kipua vammakohtaan kallon seutuun vasemman kulmakarvan yläpuolelle. A kuvasi kivun olevan luokkaa VAS 7. A:lla mainittiin olleen jo ennen pyörtymistä otsalla tuntuvaa päänsärkyä sertraliinilääkityksen aloittamisen jälkeen. Tarkastellen otsalla ei nähty selvää epäsymmetriaa eikä silmäkuopan kulma aristanut. Kulmakarvan yläpuolella ja keskivaiheilla tuntui A:n mukaan tunnustellen selvää arkuutta ja kipua. A sai lähetteen aivovammapoliklinikalle päänsäryn, ruhjealueen säryn ja epäselvän tajunnanmenetyskohtauksen vuoksi.

Aivovammapoliklinikalla tehdyissä sydämen pitkäaikaisrekisteröinnissä, nenän sivuonteloiden tietokonetutkimuksessa tai pään magneettitutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. 6.3.2020 todettiin, että kyseessä oli todennäköisesti hyvänlaatuinen pyörtyminen, eikä aihetta jatkotutkimuksille ollut. Otsan kipu oli siinä määrin häiritsevää, että tammikuussa 2020 aloitettu gabapentiililääkityksen annostusta nostettiin (600 milligrammaa x 3).  

A:lle soitettiin 8.5.2020 lääkityksen vasteesta. A:n mukaan tuntemukset otsalla olivat jonkin verran lievittyneet. Välillä A oli täysin oireeton, tuntemuksia oli noin joka toinen päivä. Silmien liikuttelu ja alueen koskettelu provosoivat kipua. Kipu oli luokkaa VAS 3.

7.7.2020 A kuvasi, että otsan tuntemuksia oli nyt päivittäin ja kipu oli edelleen luokkaa VAS 3. Gabapentiinin annostusta nostettiin. 6.8.2020 A kertoi otsakivun säteilevän vasemman ohimon suuntaan. Taustalla epäiltiin hermoperäistä kipua, sillä kipu säteili ja provosoitui lihasliikkeistä.

Aivovammapoliklinikan 11.12.2020 vastaanottokäynnillä A osoitti kipualueeksi 2–3 senttimetrin alueen vasemman kulmakarvan yläpuolella. Alueella todettiin korkeintaan lievää epäsymmetriaa. Kosketuksen A raportoi tuntuvan normaalilta, mutta kosketuksen jatkuessa tuntemus muuttui kivuliaaksi. Kipu oli jomottavaa eikä sähköttävää. Silmien liikkeiden testaamisessa ylös katsominen provosoi kipua. Kasvojen sensomotoriikka oli symmetristä. Kivun tarkka syy jäi epäselväksi, mutta siinä todettiin olevan piirteitä neuropaattisesta särystä. A itse koki, että kasvoilla oli merkittävä arpi ja kuoppa kipualueella, mutta vastaanottokäynnillä tällaista ei todettu. Diagnoosiksi asetettiin tarkemmin määrittämättömät kasvokivut. A:sta tehtiin lähete kipupoliklinikalle.

Kipupoliklinikalla todettiin kivun sopivan neuropaattiseksi. Koska kipualue oli pieni, A:lle kokeiltiin paikallisesti käytettävää ketamiinigeeliä, TENS-hoitoa ja puuduttavaa geeliä (Xylocain), joista ei ollut merkittävää apua.

Neurologin vastaanotolla 11.2.2021 todettiin, että A:n vasemman kulmakarvan yläpuolen kiputilanne liittyi erityisesti puhumiseen, kasvojen liikuttamiseen ja kosketukseen. Kulmakarvan yläpuolella oli nähtävissä pieni punoitus, näkyvä juoste sekä tunnustellen pieni pykälä. Neurologi arvioi, että luukalvoon oli ilmeisesti tullut vauriota kaatumisen seurauksena sekä mahdollisesti pieni pinnallinen hermovaurio. Alue ei aristanut merkittävästi tunnustelua, mutta A kertoi, että kipu säteili kosketuksen jälkeen ohimon suuntaan. Gabapentiinilääkitys jatkui.

Aivovammapoliklinikalta tehtiin 1.9.2021 uusi lähete kipupoliklinikalle pitkittyneen neuropaattisen kasvokivun vuoksi. Kipupoliklinikan 24.3.2022 käynnillä kirjattiin, että A:lla oli alkanut kaatumisen jälkeen vasemman puolen otsan tai kulmakarvan sitkeä kiputilanne. Lisäksi A:lla oli laaja-alaisemmin nivelkipuja yläraajoissa, vasemmassa lonkassa ja oikeassa polvessa. A sairasti reumaa, mutta A:n mukaan tulehdustilanne oli reumalääkärin arvion mukaan rauhallinen. Tutkittaessa otsan tylppä-, terävä-, lämmin- ja kylmätunnot olivat normaalit, mutta A kuvasi jonkinlaista jälkituntemusta. Silmän liikkeet olivat normaalit eikä kipu provosoitunut. Kulmakarvojen kohotus ja otsan rypistys olivat normaalit. Vastaanottokäynnillä arvioitiin, että A:lla oli laaja-alaisia kipuja ja käsittelyarkuuksia, jotka voisivat sopia fibromyalgiaan, mutta kasvotuntemukset olivat jotain muuta. 30.8.2022 todettiin, että otsalla oli vasemmalla kulmakarvan yläpuolella aiempaan tapaan läiskämäinen kipualue, jolla kosketus- ja terävätunto olivat normaalit.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta, jolla on myös kivunhoidon erityispätevyys.

Maunu toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Maunu toteaa, että vahinkotapahtuman 18.10.–19.10.2019 jälkeen A on saanut ruhjevamman ja mustelmia otsaan. Traumaattisia luumuutoksia tai aivovammaan viittaavaa ei missään vaiheessa todettu. Tapaturman jälkeen ongelmaksi jäi kasvokipu, joka paikantuu vasemmalle kulmakarvan yläpuolelle. Kipukuvaus on jomottavaa. Sitä on pidetty neuropaattisena eli hermovauriokipuna, johon A:lla on käytössä gabapentiinilääkitys. Maksimiannostuksella lääkitys on tuonut osittaista kivunlievitystä. A on ollut kipupoliklinikan arviossa, kipualueelle on kokeiltu TNS-hoitoa ja lidokaiinivoidetta sekä ketamiinigeeliä. Kipupoliklinikan kirjauksissa todetaan, että A kuvaa kivun vaikuttavan jonkin verran kaikenlaiseen tekemiseen, liikkumiseen ja unen laatuun. Kivun on todettu kuitenkin olevan vain osatekijä huonoon nukkumiseen.

Maunu toteaa, että lääkäreiden tekemissä kliinisissä tutkimuksissa on kuvattu toistetusti, että eri tavoin tutkittuna otsan tunnot ovat normaalit. Palpaation eli tunnustelun mainitaan aristavan. Kipupoliklinikalla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että tutkimuksen jälkeen A:lle jäi jonkinlaista jälkitunnetta. Neurologin tutkimana kasvojen mimiikka kuvataan normaaliksi.

A:lle jäänyttä kroonista otsan alueen kipua on pidetty hermovauriokipuna. Maunun mukaan hermovaurion diagnostiset kriteerit ovat seuraavat:
1) tiedetään vamma tai sairaus, joka on aiheuttanut hermovaurion,
2) kipu sijaitsee hermovaurion hermottamalla alueella,
3) kipualueelta löytyy sensorisen toiminnan poikkeavuuteen sopivia löydöksiä, kuten tunnonhimmentymä, -herkistymä tai allodynia (kivuton ärsyke aistitaan kivuliaana),
4) jollakin lisätutkimuksella voidaan osoittaa hermovaurio.

Maunu toteaa, että jos kaksi ensimmäistä kohtaa täyttyvät, diagnostinen varmuus on mahdollinen. Jos kolme neljästä kohdasta täyttyvät, diagnoosi on todennäköinen, ja jos kaikki neljä kohtaa täyttyvät, diagnoosi on varma. Maunun mukaan kasvojen alueen hermovauriokivussa päästään harvoin varmaan diagnoosiin, koska yleensä ottaen ei ole olemassa kuvantavia tai muita tutkimuksia, joilla hermovaurio voidaan varmuudella todeta kasvojen alueella.

Maunun mukaan A:lla kuvattu mahdollinen neuropaattinen kipu on voinut vallan hyvin syntyä sattuneessa tapaturmassa. Maunu pitää mahdollisena, että kaatumistapaturmassa on tullut pieni pintatuntohermon vaurio, joka aiheuttaa paikallisen säryn. Lääkäreiden tekemissä kliinisissä tutkimuksissa ei todeta selkeitä sensorisen radan vaurioon sopivia muutoksia, joten diagnoosi jää varmuudeltaan mahdolliseksi. Kipukuvaus ja se, että gabapentiini auttaa jonkin verran kipuun, viittaavat hermovauriokipuun. Jos juridisesti on riittävää, että hermovauriokivun diagnostinen varmuus on mahdollinen, Maunu katsoo hermovauriokivun olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Tällöin hermovauriokivun hoito on edelleen korvattavaa, eli keskeisesti kivun vaatima lääkehoito näyttöön perustuvalla hermovauriokivun lääkityksellä (gabapentiini).

Maunu toteaa, että haittaluokituksen perusteella haitta-asteen arviointi kiputilanteissa on ongelmallista, jos kyse ei ole CRPS:stä. Näin ollen Maunu on arvioinut tilannetta haittaluokituksen yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan 15 perusteella. Maunu toteaa, että A:lla on muitakin merkittäviä kipusairauksia. Maunu katsoo, että paikallinen kasvojen alueen pienelle alueelle rajautuva hermovauriokipu vastaa yksinään haittaluokkaa 1.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt vahinkotapahtuman 18.10.-19.10.2019 seurauksena vakuutusehtojen mukaan korvattavaa pysyvää haittaa sekä siitä, mihin saakka hoitokulujen korvaaminen on perusteltua tapaturmaisin syin.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot

Sekä yksityistapaturmavakuutuksessa että liittovakuutuksessa sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita henkilövakuutusehtoja.

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
[…]

Kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille ja silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
[…]

Kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman pahenemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohdan 5.4. Kasvojen alueen muodon poikkeavuus mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Kohdan 15. Yleinen toiminnanvajaus mukaan tässä kohdassa säädetään perusteista, joilla haitta määritetään vamman tai sairauden aiheuttaman yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna. Alla olevasta luokituksesta ilmenee esimerkinomaisesti erilaisia vammojen ja sairauksien aiheuttamia toiminnanvajauksia ja niitä vastaavat haittaluokat. Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste.

Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös vamman tai sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia sekä vammaan ja sairauteen liittyvät käytöshäiriöt, kuten mielialan vaihtelut, aggressiivisuus, rituaalit ja pakonomaiset toiminnot.

Kohdan 15. mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun henkilö joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi. Joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi. Sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa.

Asian arviointi

1. Syy-yhteys

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin otsan ruhjevamma, johon ei liittynyt traumaattisia luumuutoksia. Tapaturman jälkeen ongelmaksi jäi kasvokipu, joka paikantuu vasemmalle kulmakarvan yläpuolelle. A:n otsan alueen kipua on pidetty neuropaattisena eli hermovauriokipuna.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on mahdollista, että kaatumistapaturmassa on tullut pieni pintatuntohermon vaurio, joka aiheuttaa paikallisen säryn. Koska kliinisissä tutkimuksissa ei todeta selkeitä sensorisen radan vaurioon sopivia muutoksia, hermovauriokivun diagnoosi jää varmuudeltaan mahdolliseksi. Kipukuvaus ja se, että gabapentiini auttaa jonkin verran kipuun, viittaavat hermovauriokipuun. Asiantuntijalausunnon mukaan kasvojen alueen hermovauriokivussa päästään harvoin varmaan diagnoosiin, koska yleensä ottaen ei ole olemassa kuvantavia tai muita tutkimuksia, joilla hermovaurio voidaan varmuudella todeta kasvojen alueella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:n vasemman kulmakarvan alueen kipu on alkanut heti tapaturman jälkeen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lla olisi todettu tästä vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka selittäisi otsan ruhjevammaa paremmin vasemman kulmakarvan alueen paikallisen kivun. Vakuutuslautakunta katsoo lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:n paikallinen kasvojen neuropaattinen kipu on todennäköisesti syy-yhteydessä 18.10.–19. 10.2019 vahinkotapahtumaan.

2. Pysyvä haitta

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on jäänyt otsan ruhjevammasta paikallinen, vasemman kulmakarvan yläpuolen alueen kasvokipu, jonka vuoksi A:lla on käytössään gabapentiinilääkitys. Kliinisissä tutkimuksissa otsan alueen tylppä-, terävä-, lämmin- ja kylmätunnot ovat olleet normaalit. A on kuvannut kivun jomottavaksi ja alueen tunnustelun aristavaksi.

Vakuutuslautakunta katsoo, että paikallisesta kasvokivusta jäänyt haitta on perusteltua arvioida haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohdan 15 Yleinen toiminnanvajaus mukaisesti, sillä haittaluokituksen yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella ei päästä haittaa kuvaavaan lopputulokseen. Kohdan 15 mukaan kyse on lievästä toiminnanvajauksesta, kun sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n paikallisesta, pienelle alueelle rajautuvasta kasvokivusta aiheutuva haitta vastaa kohdassa 15 tarkoitettua lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 1.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vakuutussopimus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 Kasvojen muodon poikkeavuus mukaan. Vakuutusyhtiö on vastineessaan katsonut, että otsan arven osalta kyseessä on haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta kohdan 5.4. mukaisesti arvioituna. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei haittaluokkaa 1 ylittävää haittaa ole kuvattu.

Edellä todetun mukaisesti A:lle on jäänyt otsan ruhjevamman jälkeisestä kasvokivusta haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta sekä otsan arvesta haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokkien yhdistämistä kuvaavan taulukon mukaisesti yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 2, mitä vastaavan lisäkorvauksen Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle.

3. Hoitokulut

Vakuutuslautakunta on arvioinut, että A:n vasemman kulmakarvan alueen kasvokipu on syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kasvokivun vaatima hoito ja lääkehoito gabapentiinillä on tapaturmaisin syin perustelua.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että 1.11.2019 alkaen hoito ja tutkimukset ovat olleet päänsäryn ja huimaustaipumuksen selvittelyä. Vakuutusyhtiön mukaan pitkittynyt päänsärkyoireilu tai päänsäryn tutkimukset ja hoito eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että lääketieteellisen selvityksen mukaan A:ta on edelleen 1.11.2019 lähtien tutkittu terveysasemalla otsan ruhjevamman ja vasemman kulmakarvan alueen kivun vuoksi. A:lla oli heti tapaturman jälkeen alkuvaiheessa päänsärkyä. A sai joulukuussa 2020 terveysasemalta lähetteen aivovammapoliklinikalle päänsäryn, ruhjealueen säryn ja epäselvän tajunnanmenetyskohtauksen vuoksi. Myöhemmissä sairauskertomuksissa ei ole mainintoja päänsäryn jatkumisesta tai hoidosta, vaan ongelmana on ollut vasemman kulmakarvan alueen paikallinen ja neuropaattiseksi sopiva kipu. Pyörtymisen taustalla ei todettu sairautta, vaan kyseessä arvioitiin olleen tavanomainen pyörtyminen. A:n kasvokivun hoito on jatkunut aivovamma- ja kipupoliklinikoilla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on sattunut tapaturma, jonka jälkeisen oireilun selvittely on ollut aiheellista tapaturmavamman tutkimista. Esitetyn selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tutkimukset ja hoito myös 1.11.2019 jälkeen ovat olleet tapaturmaisin syin perusteltuja. Näin ollen Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan kasvokivun hoito- ja tutkimuskulut yksityistapaturmavakuutuksesta A:n korvausvaatimusten mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaisen korvauksen. Lisäksi Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan kasvokivun hoito- ja tutkimuskuluja A:n korvausvaatimusten mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov