Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1988) joutui 29.1.2022 Amerikan akita-rotuisen koiran puremaksi. Koira oli purrut A:ta tilanteessa, jossa A oli ojentanut kättään koiraa kohti, jotta koira olisi päässyt haistelemaan A:ta. Pureman seurauksena A:n oikea käsi vaurioitui. Tapaturman jälkeen A kärsi myös psyykkisistä oireista ja joutui myös jättäytymään pois täysiaikaisesta työstään ensihoitajana.

Korvauksia A:n henkilövahingosta haettiin koiranomistajan ottamasta vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko, josta on aiheutunut A:lle haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta (STM 768/2015, 1.2 Yläraajat kokonaisuutena: Lievä toiminnanvajaus).

A:n psyykkisen oireilun osalta vakuutusyhtiö totesi, ettei sen voida katsoa olevan seurausta 29.1.2022 vahinkotapahtumasta ja ettei A:n vahinkotapahtuman aiheuttamista vammoista myöskään kuvaudu perusteita osa-aikatyöstä muodostuneelle ansionmenetykselle.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan sen liitteissä sekä useissa valituksen jälkeen toimittamissaan lisäkirjelmissä A selostaa seikkaperäisesti tapahtumien kulkua ja viittaa laajalti häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. A toteaa, että käsi on jouduttu leikkaamaan 17.2.2022 ja leikkauksen jälkeisessä kontrollitutkimuksessa leikkauksen tehnyt lääkäri totesi käden pysyvän haitan olevan neljä (4).

A vaatii myös, että vastuuvakuutusyhtiö suorittaa korvauksen niistä hoitokuluista, jotka on korvattu A:n omasta samassa yhtiössä olevasta sairauskuluvakuutuksesta yksityisen sairaanhoitosektorin palkkioiden mukaisena. Niin ikään A vaatii, että vastuuvakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttaman psyykkisen hoidon kustannukset nykyisellä terapeutilla.

Valituksessaan A vaatii myös terapiakulujensa korvaamista vahinkotapahtumasta johtuvina. A toteaa, että purematilanne on aiheuttanut hänelle psyykkistä oireilua, joka tulee korvata vahinkotapahtuman seurauksena.

Valituksessaan A kritisoi myös vakuutusyhtiön toimintaa sen käsittelyn sujuvuuteen liittyen. A toteaa, että yhtiö kadottaa sähköposteja sekä viivyttelee maksusitoumusten kanssa. A toteaa lisäksi, että hänelle on asetettu uusi diagnoosi käden oireilun seurauksena. A viittaa fysiatrian erikoislääkärin lausuntoon 6.10.2023, jossa on todettu kädessä olevan monihermovamma. A viittaa fysioterapialausuntoihin 10.11.2023 – 23.2.2024 sekä fysiatrin lausuntoon 4.12.2023, joista ilmenee käden tilan huonontuminen ja esittää lisävaatimuksia vahinkotapahtumaan liittyen. A vaati vastuuvakuutuksesta korvattavaksi myös ammatillisen kuntoutuksen ja mahdollisen uudelleenkoulutuksen, kipulääkärin hoitokulut sekä fysioterapian korvattavaksi koko vuodelle 2024.

A kertoo, että kevennetty työaika on aiheuttanut hänelle taloudellisia ongelmia, joiden vuoksi hän saattaa joutua myös myymään asuntonsa. A kertoo olevansa myös yksihuoltaja. A:n käden kivut ovat kauheat eikä A saa nukuttua, mikä vaikeuttaa A:n henkistä jaksamista. Kipu pahenee myös työssä fyysisen rasituksen myötä. A selvittää myös vahingon aiheuttaneen koiran taustoja ja sen luonnetta. Koira on hyökkäillyt aiemminkin ja sen aiheuttamista vahingoista on todennäköisesti maksettu korvauksia aiemminkin.

Lautakunnan ortopedisen asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin sekä seikkaperäisesti laatimaansa selvitykseen A:lle tapaturmasta aiheutuneisiin mielenterveysongelmiin. Kirjelmän mukaan sattunut tapaturma on aiheuttanut A:lle traumaperäisen stressihäiriön. A:lle sattui vakava loukkaantuminen ja A kärsii edelleen muun muassa takaumista, ahdistuneisuudesta, unihäiriöistä, keskittymishäiriöistä ja erilaisista pelkotiloista ja paineista tulevaisuutensa liittyen. Edelleen A viittaa laajalti häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, joka tukee A:n näkemystä vammojen vakavuudesta ja laajuudesta sekä psyykkisen oireilun syystä.

Kirjelmässään A myös huomauttaa, että asiantuntijalääkäri Kiviojan lausunnossa on virheellisyyksiä liittyen lääkärinkäynteihin ajalla 7/2022–4/2023. A toteaa, että lääketieteelliset tapahtumat on esitetty oikein hänen laatimassaan ja Kiviojallekin toimitetussa tapahtumakaaviossa. A pitää myös perustuslain vastaisena, että asiantuntijalääkäri on esittänyt väitteitä A:n terveydentilasta ilman, että hän on itse tehnyt A:lle tutkimuksia. A viittaa tältä osin erityisesti käsikirurgin 14.9.2024 ja fysiatrin 11.9.2024 päivättyihin lausuntoihin sekä fysioterapeutin 12.9.2024 päivättyyn lausuntoon. Nämä osoittavat virheellisyydet Kiviojan asiantuntijalausunnossa. Kiviojan lausunnon virheellisyys on myös aiheuttanut A:lle lisäkustannuksia asian oikomiseksi ja selvittämiseksi. Näin ollen A vaatii lautakuntaa korvaamaan hänelle 950 euroa asian hoidosta liittyvistä kustannuksista.

Lautakunnan pyytämän psykiatrian asiantuntijalääkärinlausunnon jälkeen laatimassaan kirjelmässä A kiinnittää ensinnä huomion lääkärille esitetyissä kysymyksissä esiintyvästä virheestä tapaturmapäivän merkinnässä sekä lausunnon kirjoitusvirheistä.

Vakuutusyhtiön psykiatrin asiantuntijalausunnon jälkeisen lisävastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A esittää kannanottonsa vakuutusyhtiön esittämiin perusteisiin liittyen psyykkisen oireilun ja vahinkotapahtuman välisen syy-yhteyden toteamiseen. A toteaa ensinnäkin, että vuoden 2021 kuntoutusterapia on aloitettu silloisen kuormittavan elämäntilanteen vuoksi ja se on pystytty lopettamaan psyykkisen toimintakyvyn selvästi parannuttua. Purematapaturman aiheuttamat haasteet psyykkisessä jatkamisessa aktivoivat oireilun ja psykoterapian tarpeen uudelleen. A toteaa myös, että hän kykenee omaan työhönsä vain osa-aikaisesti työtehtävien provosoiman kivun ja psyykkisen kuormituksen vuoksi. Esimerkiksi tiettyjen ambulanssissa tehtävien toimenpiteiden tekeminen tuottaa suuria hankaluuksia. Myös potilaiden kotona mahdollisesti olevat koirat ovat osoittautuneet suureksi haasteeksi työssä ja välillä estänyt sen kokonaan. Myös A:n eläkevakuutusyhtiö on todennut työkyvyttömyyden ja myöntänyt A:lle ammatillisen kuntoutuksen. Aiemmista työkokeiluista toimistotyyppinen työ piti keskeyttää näyttöpäätetyön provosoiman kipuilun vuoksi. Näin olleen A vaatii edelleen ansionmenetyksen ja uudelleenkoulutuksen aiheuttamia kustannuksia korvattavaksi koiran vastuuvakuutuksesta.

A:n näkemyksen mukaan tapauksessa on myös laajennettava vastuuvakuutuksen korvauskäytäntöjä sillä perusteella, että vahingon aiheuttaneelle koiralle on otettu henkivakuutus samasta vakuutusyhtiöstä. Tältä osin A viittaa laajalti FINEn verkkosivujen vastuuvakuutusta koskeviin materiaaleihin sekä vahingonkorvauslakiin. Erityisesti A käy läpi seuraeläinten vastuuvakuutusta koskevaa informaatiota.

Viimeisimmässä Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä A on katsonut tarkoituksenmukaiseksi rajata nyt käsiteltävät vaatimukset ensivaiheessa koskemaan pysyvän haitan määrää ja A:n vahinkotapahtumasta johtuvan työkyvyttömyyden korvaamista, jotta asian näiden osa-alueiden käsittely ei viivästyisi enempää. A varaa kuitenkin oikeuden vastaisuudessa saattaa FINEn käsittelyyn A:n uudelleenkoulutukseen ja kuntoutukseen liittyvät yhtiön korvauspäätökset tarpeen mukaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö toteaa ensinnä, että vastuuvakuutuksen sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja muissa mahdollisissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Yhtiö toteaa myös, että pysyvän haitan arvio suoritetaan yhtiössä itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun lääketieteellisen selvityksen perusteella.

Arvioinnissaan yhtiö viittaa erityisesti E-lausuntoon 12.4.2023, jossa todetaan muun muassa, että tutkimushetkellä A:n yleistila on ollut hyvä ja ranteiden liikkeet ”ok”. Oikean ranteen DRJU (ranteen distalinen radioulnaarinen nivel) on ollut stabiili ja kivuton. Peukalon ja sormien liikkeiden todetaan olevan melko normaalit, mutta oikea kämmen hikoilee etenkin I – II säteellä poikkeavasti. Allodyniaa ei enää kuvata olevan, mutta kynnellä painaminen tuntui edelleen peukalossa ylivoimakkaalta. Käden II sormessa (etusormi) terävätuntoa löytyy, mutta A:lle tulee tunne, että sormessa olisi ”kalvo päällä”. Käden karvoituksen todetaan olevan normaalia.

Vakuutusyhtiö viittaa edelleen antamaansa korvauspäätökseen ja katsoo, että A:lle on jäänyt 29.1.2022 tapaturmasta pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokitusasetuksen kohdan 1.3 (Yläraaja kokonaisuutena) perusteella arvioituna haittaluokkaa yksi (1). Vakuutusyhtiö on asian käsittelyn edetessä korottanut haittakorvausta siten, että A:lle on korvattu pysyvä toiminnallinen haitta haittaluokkaa 2 vastaavana. Tältä osin yhtiö viittaa asiantuntijalääkärinsä lausuntoon, jossa on todettu, että A on pärjännyt käsien hienomotoriikkaa ja voimaa vaatimassa ensihoitotyössään eikä käden toiminnassa kuvaudu selkeitä liikerajoituksia. Hermoperäinen käden kiputila puremisvamman jälkitilana kuitenkin alentaa käden toimintakykyä siinä määrin, että haittaluokan korotus yhdellä katsottiin asianmukaiseksi.

Vakuutusyhtiö toteaa kuitenkin, että vaikka A:n kädessä on kuvattu käden hermoperäinen kiputila, niin tilankuvauksissa ei tule esiin CRPS:n kriteereitä täyttäviä löydöksiä. Yhtiö viittaa fysiatrin lausuntoon 5.10.2023, jossa anamneesisesti kuvataan CRPS oireet, mutta varsinaisessa tilakuvauksessa ei ole kuitenkaan todettu lämpötilaeroja, värin vaihtelua, turvotusta eikä troofisia muutoksia. Näin ollen CRPS taudinmäärityksen Budapestin kriteerit eivät enää täyty. Kipujen pahentuminen kesällä 2023 uudelleen ilman autonomisen hermoston toimintahäiriön merkkejä ei vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ole CRPS oireyhtymälle tyypillistä.

Yhtiö toteaa myös, että koska vahinkoa käsitellään vapaaehtoisen vastuuvakuutuksen perusteella, maksetaan korvaukset vain sen mukaan, minkä verran vahingonkärsinyt joutuisi niistä itse maksamaan julkisen terveydenhuollon asiakasmaksutaksan mukaan. Yhtiö toteaa, ettei käsillä olevassa asiassa ole esitetty sellaisia seikkoja, joiden perusteella tästä pääsäännöstä olisi syytä poiketa.

Siltä osin, kun A on vaatinut kevennetystä työajasta aiheutunutta ansionmenetystä sekä psykoterapian kuluja vahinkotapahtumasta johtuvina, yhtiö toteaa, että sen asiantuntijalääkärin kannanoton mukaan A:n yleistynyt ja masennus eivät ole syy-yhteydessä vahinkoon. Näin ollen käytettävissä olevilla selvityksillä psykoterapiaa ei voida korvata vahingosta. Yhtiö toteaa, että A:lla oli kuvattu sekamuotoista ahdistus- ja masennusoireilua vuonna 2021 ja oli ollut KELAn kuntoutusterapiassa yhdeksän kuukautta ennen nyt käsillä olevan vahinkotapahtuman sattumista. Yhtiö katsoo siten, että A:n osa-aikaisuus liittyy todennäköisimmin tapaturmasta riippumattomiin syihin.

Psykiatrian asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa, ettei käytettävissä olevilla tiedoilla voida edelleenkään muuttaa annettua ratkaisua psyykkisten oireiden osalta. Yhtiö toteaa, että psyykkisten oireiden syy-yhteyden arvioon olisi syytä saada aiemmat kuntoutuspsykoterapiaan kirjoitetut B-lausunnot Kelalta. Nämä tarkentaisivat arviota. Nykytiedoin psyykkisten oireiden syy-yhteys kuvattuun koiranpureman aiheuttamaan käden murskavammaan jää epävarmaksi.

Vakuutusyhtiö toteaa myös A:n käden toiminnallisen tilan osalta, ettei A:n toimittamat uudet selvitykset aiheuta muutosta pysyvän haitan tai työkyvyttömyyden arviointiin. Yhtiö toteaa, että käden hermoperäisen kivun ja CRPS kivun välinen erotusdiagnostiikka on murskavammojen jälkitiloissa haastavaa, mutta molemmissa diagnooseissa tilanne on hoidollisesti käytännössä sama. Niin ikään yhtiö toteaa, etteivät CRPS oireet eivät muuta pysyvän haitan luokkaa. A:lla kuvattu käden kiputila aiheuttaa haittaa ja kipua, mutta yhtiön näkemyksen mukaan A kykenee kivusta huolimatta lievällä haitalla omaan työhönsä. Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa erityisesti fysiatrin lausuntoon 5.10.2023.

Lisävastineensa jälkeen vakuutusyhtiö on pyytänyt A:ta toimittamaan erinäisiä lisäselvityksiä liittyen KEVAn myöntämään kuntoutustukeen. Lisäselvitysten vastaanottamisen jälkeen yhtiö viittaa edelleen asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toteaa, ettei lisäselvitys aiheuta muutosta yhtiön aiempaan kantaan.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutettu on lautakunnalle toimittamassaan kommentissa todennut, ettei hän osaa ottaa kantaa A:lle jääneen pysyvän haitan asteeseen. Vakuutettu toivoo kuitenkin, että valitettavan tapahtuman lopputulos olisi kaikkien osapuolten kannalta mahdollisimman tyydyttävä ja oikeudenmukainen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon asiantuntijana dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta sekä psyykkisen oireilun syy-yhteyden osalta psykiatrian professori emeritus Jyrki Korkeilalta.

Aarne Kiviojan asiantuntijalausunto

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on joutunut 29.1.2022 Amerikan akita -rotuisen koiran puremaksi. Tapaturman yhteydessä A:lle on tullut oikean käden I – IV sormien alueelle puremahaavat ja syvin puremahaava oli etusormessa. Röntgenkuvien perusteella kädessä ei ollut murtumia ja leikkauskertomuksen perusteella kädessä ei pientä ruhjetta lukuun ottamatta ollut hermo- tai verisuonivaurioita.

Kivioja huomauttaa, että A:lla on ollut käsikirurgilla käynti 8.6.2022 ja seuraava käden hoitoon liittyvä käynti on ollut 12.4.2023. Kiviojan arvion mukaan tämä viittaa siihen, että tällöin töistä suoriutuminen on todennäköisesti sujunut ongelmitta. Kivioja toteaa, että 5.10.2023 käynnin yhteydessä mainitaan A:n käden oireiden sopivan CRPS-syndroomaan, mutta Kiviojan näkemyksen mukaan käynnillä todettu tilankuvaus ei täytä Budapest-kriteeristöä. Lisäksi fysioterapiakäynnin 24.11.2023 käyntikertomuksessa mainitaan, ettei kädessä ole värieroa eikä turvotusta eikä myöskään troofisia muutoksia havaittavissa. Tuolloin A sai sormet nyrkkiin ja auki ja puristusvoiman todettiin olevan 22/26 kg. Kivioja toteaa, että mainituissa lausunnoissa on lähinnä kuvattu käden ja sormien kipeytymistä ja neuropaattista kipua eivätkö CRPS kriteerit siten täyty tilakuvausten perusteella. Kiviojan näkemyksen mukaan käsillä olevassa tapauksessa ei näin ollen ylletä keskivaikean toiminnanvajavuuden asteelle.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Kivioja toteaa, että haittaluokitusasetuksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) perusteella arvioiden A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa lähinnä haittaluokkaa kaksi (2). Selvyyden vuoksi Kivioja toteaa, että vaikka tilaa arvioitaisiin kohdan 1.4 (Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä) perusteella, ei haittaluokka olisi sen suurempi.

Käden oireilun ja A:n työkyvyttömyyden välisen syy-yhteyden osalta Kivioja toteaa, että kun A on syyskuusta 2022 alkaen kyennyt tekemään 100 %:sti töitään kesään 2023 eikä käden tilankuvauksissa ole objektiivisesti kuvattu huononemista, ei pelkkä ilmoitus kiputilan hankaloitumisesta riitä osoittamaan, että A:n työkyvyttömyys 06/2023 jälkeiseltä ajalta johtuisi käsivamman jälkitilasta. Kivioja huomauttaa myös, että A:n työkyvyttömyyteen ovat vaikuttaneet myös A:lla diagnosoitu ahdistuneisuushäiriö sekä masennus.

Jyrki Korkeilan asiantuntijalausunto

Korkeila selventää lausunnossaan ensinnä yleisiä havaintoja A:lla diagnosoiduista tiloista. Ensinnäkin Korkeila toteaa, että kaikella kivulla on emotionaalinen komponentti. Aivot eivät tee tarkkaa eroa emotionaalisen kivun (esim. hylätyksi tuleminen, uhkaava tai vahvaa tunnereaktiota herättänyt tapahtuma aiheuttanut) ja somaattisen kivun välillä. Niin ikään Korkeila huomauttaa, että kaikkiin mielenterveyden häiriöihin liittyy emotionaalista kipua, jolloin avoalueista aivosaareke (insula) aktivoituu samaan tapaan kuin somaattisessa kivussa. Tämän seurauksen aiempi mielenterveyden häiriö lisää kivun kroonistumisen riskiä ja toisaalta pitkäaikainen kipu lisää mielenterveyden häiriön todennäköisyyttä. Varsin tavallisesti pitkittynyttä kipua kokeva henkilö kokee olevansa satimessa kipunsa kanssa, koska siitä on vaikea päästä eroon.

Toiseksi Korkeila toteaa, että astma, allergia ja ahdistuneisuushäiriöt esiintyvät samoissa suvuissa. Aiempi astma altistaa ahdistuneisuushäiriölle ja masennukselle, ja aiempi ahdistuneisuushäiriö altistaa astmalle. Kummassakin sairaudessa on siten yhteistä geneettistä taustaa, etenkin astman syntyessä atopian pohjalta. Samoin aiempi mielenterveydenhäiriö lisää uuden häiriön riskiä tai aiemman häiriötilan uusiutumisen riskiä. Myöskään mikään yksittäinen riskitekijä tai altiste ei sellaisenaan ole yleensä riittävä tekijä mielenterveydenhäiriöille, jotka ovat monitekijäisiä. Ajankohtainen haitallinen tapahtuma voi olla laukaiseva tekijä, jolloin sillä on riittävä kausaalinen yhteys mielenterveyden häiriölle. Traumaattinen tapahtuma, jossa henkilö on ollut esim. hengenvaarassa, vakavan rikoksen uhrina tai erittäin uhkaavassa tapahtumassa, seurauksena voi puhjeta traumaperäinen stressihäiriö tai monimutkainen traumaperäinen stressihäiriö ilman selkeitä aiempia havaittavia riskitekijöitä. Näillä tiloilla on tyypillisiä piirteitä, kuten esimerkiksi vireystilan koholla olo pitkäaikaisesti, painajaiset, masennus ja dissosiaatio-oireet.

Korkeila toteaa, että A:lla on ollut aiemmin astma ja että hänellä on ollut vuonna 2021 yhdeksän kuukauden psykoterapiajakso stressitekijöihin liittyen. Tammikuussa 2022 A:ta on purrut iso Amerikan akita -rotuinen koira käteen, jonka seurauksena A dominantti käsi on vaurioitunut ja sitä on jouduttu operoimaan. Vamman jälkeen kädessä on ilmennyt kipuoireistoa sekä poikkeavaa hikoilua ja kylmänarkuutta. Kättä on hoidettu fysioterapialla ja A:lla on ollut käytössä kipulääkitys. A on siirtynyt 100 % työaikaan syyskuussa 2022, mutta työteho ei ollut ennallaan käden kömpelyyden takia. Syksyllä 2022 A:n on todettu sairastuneen masennukseen (E-lausunto 14.4.2023).

Korkeila toteaa, että A:lla on ollut myös aiempi mielenterveyden häiriö, jonka oireet ilmeisimmin ovat olleet poissa tai hallittavissa psykoterapian tauon aikana. Korkeilan näkemyksen mukaan A:n masennus ja ahdistusoireilla on käytettävissä olevan selvityksen perusteella arvioiden ajallinen yhteys vamman tuottamaan kipuun. Näin ollen masennus on syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan oireiden palaamiseen tai vaikeutumiseen kädestä johtuvien oireiden vuoksi. Vaikka siten aiempi mielenterveyden häiriö altistaa uudelle jaksolle stressitapahtuman jälkeen, niin Korkeila pitää hyvin epätodennäköisenä, että masennus ja ahdistusoireet olisivat ilmaantuneet samassa ajassa ja yhtä voimakkaina ilman vahinkotapahtumaa. Koska psykoterapiassa oli ollut pitkähkö tauko, niin psykoterapeuttisen hoidon tarve olisi Korkeilan mukaan saattanut jo kokonaan päättyä ja ilmaantua uudelleen ehkä vuosien kuluessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kyse A:lle maksettavan pysyvän toiminnallisen haitan määrästä sekä siitä, onko A ollut osittain tai kokonaan työkyvytön vahinkotapahtumassa aiheutuneiden vammojen seurauksena kesäkuun 2023 jälkeen. Lisäksi tapauksessa on kysymys A:n psyykkisen oireilun syy-yhteydestä 29.1.2022 sattuneeseen puremavammaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu voimassaolevan oikeuden mukaan on korvausvastuussa, kun korvausvastuu perustuu vakuutuksen voimassa ollessa sattuneeseen tekoon tai laiminlyöntiin.

Ehtojen kohdan 3.3 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun tuottamuksesta riippumatta vakuutetun omistaman tai valvonnassa olevan koiran puremalla aiheuttama henkilövahinko.

Asian arviointi

Yleistä korvattavuudesta ja lääketieteellinen selvitys

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Käsillä olevassa tapauksessa A on joutunut Amerikan akita -rotuisen koiran puremaksi 29.1.2022. Pureman seurauksena A:n käteen oli tullut haavaumia usean sormen alueelle.  Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.1.2022 – 29.12.2024. Selvityksestä ilmenee muun muassa seuraavaa.

Vahinkopäivänä päivätyn hoitokertomuksen mukaan A:n haavoissa tuntui kipua ja nivelissä liikutteluarkuuksia. Sormien sensoriikka oli kunnossa ja sormet olivat kunnossa. 8.2.2022 hoitokertomusmerkinnän mukaan haavojen parantuminen on lähtenyt hyvin liikkeelle. A:lla todettiin II sormessa (etusormi) DIP-nivelen tasossa dorsaalisesti ja kynnen alla vammat. Haavan kohdalta ulnaarisen neurovaskulaaribundelin (kyynerhermon alue) kopsuttelu tinelöi kipeästi (aiheuttaa hermosätkähdyksen tunteen). Myös etusormen parantuneen haavan kohdalla oli todettavissa napautettaessa tinelöintiä (sähköiskun tai pistelyn tunnetta). III sormessa todettiin kynsivallin kohdalla palkeenkielimäinen haava, joka oli parantumassa ja IV sormessa PIP-nivelen kohdalla paranemassa oleva haava. Johtopäätelmänä lausunnossa todettiin, että A:n kohdalla oli olemassa vahva epäily oikean II sormen hermovammasta ja peukalon PIP-nivelen murtuman poissulkemiseksi tehdyssä röntgenkuvassa ei ollut murtumaan liittyvää löydöstä.

Käsikirurgin toimenpidekertomuksen 17.2.2022 mukaan A:lle tehtiin käteen eksploraatio (haavan ja kudosalueen kirurginen avaaminen) mahdollisten hermovaurioiden selvittämiseksi. Toimenpiteessä todettiin ekstensoriaparaatissa (sormea ojentava jännejärjestelmä) PIP-nivelen (keskimmäinen nivel) kohdalla selkeää arpikiinnikkeisyyttä, mikä aiheutti sormen liikkeisiin puutteita. Arpikudos irrotettiin ihosta ja sormi liikkui vapaasti passiivisesti. Toisessa avauksessa todettiin neurovaskulaaribundeli, joka oli yli senttimetrin matkalla kiinni arvessa ja vapautettiin toimenpiteessä. B-lausunnossa 5.5.2022 todetaan A:n sormen kipeytyneen merkittävästä ensimmäisen työvuoron jälkeen, mutta kipuoire oli rauhoittunut kipulääkkeen avulla. Sormessa oli edelleen todettavissa turvotusta ja suunnitteilla oli keskustelu mahdollisuudesta jatkaa osasairauspäivärahalla 3.7.2022 saakka. Käsikirurgin E-lausunnossa 8.6.2022 todetaan, että A:n oikean käden peukalo ja sormet olivat hyväliikkeiset, mutta että III PIP ja I PIP kipuilevat edelleen kuormitukseen liittyen. A:n oikean käden II sormessa on edelleen todettavissa allodyniaa ja poikkeavaa hikoilua. Karvoituksen muutosta taikka troofisia muutoksia ei kuitenkaan ollut havaittavissa. Lausunnossa mainitaan myös, että oikean käden turvottelu haittaa A:ta työnteossa ja että käsi on vasenta heikompi. Arjessa esimerkiksi ostoskassia kantaessa A välttelee käyttämästä II sormea. Käsikirurgi arvioi kohdan 1.3 (Yläraaja kokonaisuutena) mukaan haittaluokan 3 ja mahdollisesti kohdan 1.4 (CRPS) mukaan haittaluokaksi tulisi 4–8.

Seuraava A:n käden toimintakykyä koskeva lääkärinlausunto on laadittu 12.4.2023. Lausunnossa todettiin ranteiden liikkeiden olevan ok ja että myös peukalon ja sormien liikkeet olivat tuolloin melko normaalit. Oikea kämmenen todettiin edelleen hikoilevan I-II säteellä poikkeavasti. Allodyniaa ei enää ollut, mutta kynnellä painaminen tuntui peukalossa edelleen ylivoimakkaalta. Käden karvoituksen todettiin olevan normaalia. Haittaluokaksi lausunnossa esitetään haittaluokkaa 4 kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) arvioiden.

A:n työkyvystä 29.5.2023 tehdyn arvion mukaan A oli palannut osittaisella sairauspäivärahalla 50 % työaikaan työhönsä huhtikuussa 2022. Syyskuusta 2022 alkaen A oli tehnyt 100 % työaikaa. A:n kertoman mukaan hänen työkykynsä on kuitenkin koko ajan alentunut ja A on aloittanut hermokipulääkityksen uudestaan kesäkuussa 2022. Työssä oikean dominantti käsi oli hienomotoriikan osalta kömpelö ja kaikissa nostoissa, kantamisissa ja hienomotorisisissa töissä käden kipu provosoituu. Lausunnon mukaan kättä käytettäessä käsi turpoaa ja kipeytyy. Lisäksi kädessä oli hikoilua sekä kylmänarkuutta. Lausunnossa mainitaan, että A:n työhän liittyy paljon raskaita nostoja ja hienomotorisia työvaiheita, joita on vaikeaa suorittaa oikealla kädellä.  A on kertonut, että käsi oireilee päivittäin ja kipua on paljon ja kipu provosoituu kaikesta käsin tekemisestä, jota työhön sisältyy paljon. A tahtoisi vähentää työaikaansa noin 75 %:iin vuosilomansa jälkeen 24.7.2023 alkaen. Toisena asiana lausunnossa mainitaan A:n tarve kuntoutuspsykoterapialle, josta on ollut apua ahdistuksen sietämisessä. A:lle tehtiin lähete kipupoliklinikalle käden neuropaattisen kiputilan vuoksi ja päädyttiin laatimaan E-lausunto, jossa haettiin 25 % osittaista sairauspäivärahaa. Lopuksi todettiin, jos työaikaa ei päästä lisäämään 100 %:iin talven aikana, tulee asiassa harkita uudelleenkoulutusta, jota A onkin jo selvittänyt ja opiskelu olisi mahdollista aloittaa aikaisintaan syksyllä 2024. Vastaavanlainen tilankuva todetaan E-lausunnossa 13.6.2023. Terveydenhuollon etäkontaktimerkinnän 14.8.2023 mukaan A:n käden tilanne on mennyt huonompaan hänen palattuaan 75 %:een työaikaan. A:lla oli muun muassa ongelmia lääkeampullien avaamisen kanssa ja kivut olivat alkaneet häiritä myös arjessa esimerkiksi autolla ajaessa. Päätelmänä merkinnässä todetaan, ettei A todennäköisesti jatkossa pärjää työssään 75 %:n työajalla.

Fysiatrian ylilääkärin lausunnossa 5.10.2023 kuvataan A:n yleistilaa ja käden toimintakykyä edellisiä lausuntoja vastaavasti. Lausunnon mukaan A:n käden osalta CRPS-kriteeristö täyttyy, koska A:n vammautuneessa kädessä on jatkuva kipu sekä anamnestisesti sensorisia vasomotorisia sekä motorisia oireita. Tutkimushetkellä oli myös sensorisena löydöksenä allodynia 1- ja 2 sormissa oikealla puolella. Lausunnossa A:n työkyvyn todetaan alentuneen yläraajan kipujen ja toiminnanvajauksen vuoksi ja 60 % työaikaa pidettiin järkevänä ratkaisuna.

Fysioterapeutin 24.11.2023 käyntikertomuksessa A:n todettiin saapuneen vastaanotolle tuskaisena. Lausunnon mukaan kädessä ei kuitenkaan ollut todettavissa turvotusta, värieroa tai troofisia muutoksia. Tutkimushetkellä A sai sormet nyrkkiin ja auki. Sormien loitonnus-, lähennys- ja pinsettiotteet onnistuivat, mutta olivat hitaat. Kipu etusormi-peukalo-otteessa vaikeuttaa myös työntekoa. Kivun A kertoi olevan luokkaa 8 VAS-asteikolla. Oikean käden puristusvoima oli oikeassa kädessä 22 kg ja vasemmalla 26 kg. Ranteen ja kyynärnivelen liikkuvuus olivat lausunnon mukaan normaalit. A:ta koskevan E-lausunnossa 29.11.2023 todetaan vastaavia toiminnanvajavuuksia kuin fysioterapiakertomuksessa. Lausunnossa tuodaan myös esiin, että koiranpureman jälkeen krooninen kipu sekä toiminnanvajavuus ja työkyvyn alentuminen olivat vaikuttaneet myös A:n mielialaan laskevasti ja A:n mielialaoireilu oli lisääntynyt. A:lla todettiin sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila. Fysiatrian poliklinikan etäkontaktin 4.12.2023 mukaan huomioiden A:n kokonaistilanne A:lle suositellaan uudelleenkouluttautumista alalle, josta A voi työllistyä fyysisesti kevyempiin töihin. Fysiatrian poliklinikan kertomuksessa 11.9.2024 käydään läpi CRPS:n diagnostisia kriteereitä ja todetaan niiden täyttyvän A:n kohdalla.

Käsikirurgin lausunnossa 14.9.2024 käydään läpi Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sisältöä ja esitetään sen johdosta selvennyksiä liittyen A:n tilankuvauksiin ja A:n hoitoon. Lausunnossa todettaan, että asiassa tulisi erottaa A:n käden toiminnalliset löydökset ja A:n toimintakyvyn alentuminen hermokivun johdosta. Lopuksi lausunnossa arvioidaan vielä, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 4 arvioituna haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaisesti.

A:lle tehtiin sittemmin ENMG-tutkimus 18.12.2024, jossa oikean radialiksen, myös I- ja II säteet, medianuksen (sormet I-IV) sekä ulnariksen (sormet IV – V sekä dorsaalihaara) sensoriset sekä medianuksen ja ulnariksen motoeriste vasteet olivat normaalit. A:lla epäiltiin diagnoosiksi CRPS:n sijaan myotoniaa, koska oikeassa yläraajassa kaikissa käden kyynärvarren ja olkavarren lihaksissa oli runsaasti myotonisia sarjoja.

B-lausunnossa 29.12.2024 todetaan A:n työkyvyn olevan 2–3/5 ja että A selviytyy noin 60 % työajasta. A:n kanssa on alettu selvittämään uudelleenkoulutusta. Lausunnon mukaan A on työkyvytön tavalliseen työhönsä 31.12.2025 saakka.

Lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimiseksi sekä pysyvän haitan määrittämiseksi Vakuutuslautakunta on päätynyt pyytämään asiantuntijalausuntoa ortopedian asiantuntijalta Aarne Kiviojalta sekä psykiatrian asiantuntijalta Jyrki Korkeilalta. Lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Olennaisia ovat tällöin ne tutkimuksin varmistetut tosiasiat ja lääketieteellisesti perustellut johtopäätökset, jotka hoitava lääkäri on potilaansa tilanteesta ja kyvyistä kirjannut.

Käden vamman jälkitilan aiheuttama pysyvä haitta, työkyvyttömyyden kesto sekä hoitokulujen korvattavuus

Vakuutuslautakunta toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Vahingon sattuessa on voimassa ollut valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015. Haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut.

A on vaatinut, että haitan määritellyssä käytetään haittaluokitusasetuksen kohtaa 1.4 (Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä). Kohdan 1.4 Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome; CRPS) mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan alla olevan taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun edellä kuvatun yläraajasta aiheutuvan haitan kanssa. Yläraajan lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko edellä mainitun nimikkeen – yläraaja kokonaisuutena – tai nimikkeen – CRPS – osoittama haittaluokka. Kohdan 1.4 mukaan kyseessä on yläraajan lievä CRPS ja haittaluokka 0–3, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Keskivaikeana CRPS:nä (luokat 4–8) pidetään toiminnanvajavuutta, jossa voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa dosentti Kiviojan asiantuntijalausuntoon ja etenkin A:lle joulukuussa 2024 tehtyyn ENMG-tutkimukseen, jossa ei ole myöskään CRPS:ään viittavia hermovaurioita ja katsoo, että käsillä olevassa tapauksessa on pidettävä asianmukaisena, että A:lle aiheutunutta pysyvää haittaa arvioidaan haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaan.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että A:lla on kuvattu käteen jäänyttä toiminnanvajavuutta vahinkotapahtuman seurauksena. Toiminnanvajavuus toistuu lausunnoissa käden kiputilana sekä kömpelyytenä. Lausunnoissa on todettu oikean käden puristusvoiman heikentyneen siten, että se vasenta hieman heikompi. Käden ja sormien hienomotoriikka on alentunut ja kädessä on hikoilua ja rasituksessa pahenevaa turvotusta. Käden toiminnallisuus kuvautuu hyvänä ja lausunnoista ilmenee, että esimerkiksi pinsettiote onnistuu. Vakuutuslautakunta toteaa, että kun tilankuvaa verrataan haittaluokitusasetuksen kohtaan 1.3 vastaa A:lle jäänyt pysyvä haitta haittaluokkaa kaksi (2). Selvyyden vuoksi lautakunta viittaa vielä CRPS:ää koskevaan kohtaan 1.4 ja toteaa, ettei myöskään sitä soveltamalla päästäisi korkeamman haittaluokan mukaiseen arvioon, koska A:n käden lihasvoimat eivät kuvaudu hyvin heikkoina eikä käden lihaksistossa ole todettu surkastuneisuutta.

A on vaatinut korvattavaksi myös työkyvyttömyydestä aiheutuneen ansionmenetyksen vastuuvahingosta johtuvana 24.7.2023 lähtien yhteensä 9.983,36 euroa. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A oli 29.1.2022 vahinkotapahtuman jälkeen aloittanut työn 100 % työajalla syyskuussa 2022, jonka jälkeen A on esittänyt työaikansa vähentämistä noin 75 %:iin vuosilomansa jälkeen 24.7.2023 alkaen ja tätä sittemmin A:n hoitava lääkäri päätyi myös ehdottamaan. Lokakuusta 2023 alkaen A:n työaika vähennettiin vielä 60 %:iin.

Lautakunnan näkemyksen mukaan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että A:n käden toiminnallinen tila ole varsinaisesti muuttunut syyskuun 2022 ja heinäkuun 2023 välillä. Myös 12.4.2023 käsikirurgin lausunnossa oli tuolloin todettu, että A:n käden kipuherkistyminen oli vähentynyt aiemmasta. Lautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa ole osoitettu A:n työkyvyttömyyden olevan seurausta 29.1.2022 koiranpureman aiheuttamasta käsivammasta 24.7.2023 jälkeiseltä ajalta.

A:n psyykkisen oireilun syy-yhteys 29.1.2022 vahinkotapahtumaan

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että sen pyytämässä psykiatrin asiantuntijalausunnossa on lausuntopyyntöön jäänyt virhe vahinkopäivämäärän merkitsemisessä. Lautakunta toteaa, että ottaen huomioon lausunnon sisällön, ei päivämäärään liittyvää virhettä voida pitää sillä tavoin olennaisena, että lausuntoa ei voitasi käyttää ratkaisusuosituksen antamisessa. Asiantuntijan vastauksista ilmenee selkeästi, että hän on ymmärtänyt vahinkopäivän oikein erhekirjoituksesta huolimatta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sen pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:n masennus ja ahdistusoireilla on käytettävissä olevan selvityksen perusteella arvioiden ajallinen yhteys vamman tuottamaan kipuun. Näin ollen masennus on syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan oireiden palaamiseen tai vaikeutumiseen kädestä johtuvien oireiden vuoksi. Vaikka A:n aiempi mielenterveyden häiriö on siten saattanut altistaa uudelle jaksolle stressitapahtuman jälkeen, niin Korkeila pitää hyvin epätodennäköisenä, että masennus ja ahdistusoireet olisivat ilmaantuneet samassa ajassa ja yhtä voimakkaina ilman vahinkotapahtumaa.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:lle on 29.1.2022 vastuuvahingon seurauksena aiheutunut ahdistusoireyhtymä ja masennus. Lautakunta toteaa, että vaikka psyykkinen oireilu ei suoranaisesti yksinään ole seurausta puremavammasta, niin on se seurausta koiranpureman yhteydessä syntyneiden vammojen hoidosta, kokemuksen traumaattisuudesta sekä käden toipumisen pitkittymisestä. Lautakunnan näkemyksen mukaan psyykkisen oireiston on näin ollen katsottava olevan syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, kun käytettävissä olevan selvityksen perusteella ei voida myöskään pitää todennäköisenä sitä, että A:lle olisi syntynyt vakavuudeltaan vastaavan kaltainen oireilu myös ilman kyseistä vahinkotapahtumaa

Edellä olevan perusteella lautakunta katsoo, että A:lle tulee korvata esitetty psykoterapia vastuuvahingosta 29.1.2022 johtuvana. Samoin perustein lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä selvittämään, onko A:n työkyvyttömyys joiltain osin seurausta A:n psyykkisestä oireilusta.

Muut vaatimukset

A on valituksessaan vaatinut myös 950 euron korvausta niistä kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet asian hoitamisesta Vakuutuslautakunnassa.  FINEn ohjesäännön 6 §:n 5 momentin mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei ota kantaa mainittujen kulujen korvaamiseen.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen psyykkisen oireiston aiheuttamasta psykoterapiahoidon kustannuksista. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Kankkunen
Karimäki
Malmberg