Tapahtumatiedot

A (s. 1981) on vakuutettuna yrityksen ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan kuoleman ja ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut vakuutuksesta korvausta työkyvyttömyysjaksolta 21.2.– 31.8.2022. Sairausloma on kirjoitettu diagnooseilla F51.0 ei elimellinen unettomuus / uupumus, R53 huonovointisuus ja väsymys, vahva toimintakyvyn ja työkyvyn lasku sekä F41.3 muu sekamuotoinen ahdistuneisuushäiriö. A toimii yrittäjänä.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvauksen maksamisesta ja se antoi kielteiset korvauspäätökset 11.5.2022 ja 5.7.2022. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi kielteisen ratkaisun 8.11.1022. Yhtiö totesi, että työkyvyttömyysvakuutuksesta korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Päiväkorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma. Korvauksen hakijan on toimitettava vakuutusyhtiölle työkyvyttömyydestä ja sen syystä lääkärinlausunto, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.

Vakuutusyhtiö totesi, että huomioiden A:n antaman oman selvityksen työkyvystään, työhistoriastaan ja oireistaan, vakuutusyhtiö tarvitsee lääkärinlausunnon työkyvyttömyydestä, jonka nojalla A:n voidaan todeta olevan vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön. Vakuutusyhtiö totesi, että lääkärinlausunnoilla kuvataan useasti A:n kuormittavaa elämäntilannetta sekä kovaa stressiä. Stressi ja työuupumus eivät ole sairauksia, vaikka ne voivat altistaa erilisille sairauksille. Yksistään stressin tai työuupumuksen nojalla ei voida katsoa, että A on korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön, koska stressi ja työuupumus eivät ole sairauksia. Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n tapauksessa ei ole kyse mielenterveyden häiriöstä, vaan liiallisen vahvasta kuormittuneisuudesta elämässä monitasoisesti sekä tästä johtuvasta jatkuvasta uupumuksesta ja väsymystilasta. Vakuutusehdot edellyttävät asianmukaista hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakuutusyhtiölle toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä ei ilmene, että A:n kohdalla olisi tehty unettomuuden hoitoon hoitosuunnitelmaa. Yksistään sairausloman määräämistä ei voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana hoito- ja kuntoutussuunnitelmana. Vakuutusyhtiö totesi, että lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata tai diagnosoida sellaista työkykyyn vaikuttavaa sairautta, jota olisi hoidettu asianmukaisella hoito- ja kuntoutussuunnitelmalla. Lisäksi yhtiö totesi, että vakuutusyhtiölle toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä ei ilmene, miten toimintakyky on vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla alentunut suhteessa A:n työn vaatimuksiin sairauden johdosta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii vakuutusehtojen mukaisen korvauksen työkyvyttömyysajalta. Vakuutusyhtiön näkemys siitä, että se ei ole saanut riittäviä lausuntoja A:n työkyvyttömyydestä ei pidä paikkaansa. Viimeisimmässä lääkärinlausunnossa kuvataan A:n tilaa. A kertoo keskustelleensa hoitavan lääkärin kanssa voinnistaan kerran kuukaudessa. Ensimmäinen lääkärissäkäynti on ollut vastaanottokäynti, ei vakuutusyhtiön väittämä etäkäynti.

A kertoo olleensa yrittäjänä 22 vuotta. A on toiminut eri yritysten maajohtajana, pääkouluttajana, myyntipäällikkönä sekä ammattikosmetiikan maahantuojana ja kauneushoitoloiden omistajana. A toimii tällä hetkellä kahden yrityksensä toimitusjohtajana. A:lla on 14 kauneudenhoitoalan työntekijää, kosmetiikan verkkokauppa kuluttajille sekä kansainvälinen ammattikosmetiikan maahantuontiyritys. Lisäksi A valmistaa hotelleille ja kylpylöille eksklusiivisia kosmetiikkatuotteita. A tekee myös asiakaspalvelua kauneushoitoloissa.

A kertoo, että työkyvyttömyysaikana hän ei ole ollut kykenevä hoitamaan hallinnollisia eikä operatiivisia työtehtäviä. A:n työnkuva on äärimmäisen kiireinen, monimuotoinen sekä kuormittava ja vaatii jatkuvaa keskittymistä. A kertoo, että jo pelkkä ajatus työtehtävistä saa aikaan pahoinvoinnin ja paniikinomaisen olotilan. A on juuri ja juuri jaksanut hoitaa perustarpeet päivien aikana, kuten syömisen ja peseytymisen. A kertoo, että ensimmäiset neljä kuukautta hän nukkui, jonka jälkeen hän on pikkuhiljaa yrittänyt ulkoilla ja tehdä kodin arkiaskareita. A kertoo, että hän ei ole vielä kunnossa, koska rasittuu ja väsyy hyvin herkästi. A toteaa, että hän ei ole työhön kokoaikaisesti vieläkään kykenevä työkyvyttömyysajan 31.8.2022 jälkeen, vaan hän on työskennellyt 1–2 päivää viikossa.

A kertoo, että yli kaksi vuotta kestänyt korona ja sen tuomat rajoitukset vaikeuttivat yritystoimintaa merkittävästi. Koronan helpotettua ja yritystoiminnan tasoituttua A:n jaksamiseen vaikutti nopealla aikataululla tapahtunut muutto A:n omistamasta liikehuoneistosta. Taloyhtiö oli päättänyt rahoittaa suuret remontit liikehuoneistojen omistajilta perittävillä maksuilla. A:n osuus tästä pakkoremontista on noin 80 000 euroa. Lisäksi A kertoo, että muutama vuosi sitten ostetusta omakotitalosta löytyi hometta ja vakavia rakennusvirheitä, joiden korjaus maksaa noin 170 000 euroa. Nämä tapahtuivat lähes päällekkäin ja A:n stressi kasvoi liian suureksi.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan katsonut, että A:lla ei ole todettu mielenterveyden häiriötä tai sairautta. A on ollut sairauslomalla elämän eri osa-alueiden stressin/uupumuksen, jonka ei voida katsoa olevan sairaus sekä unettomuuden vuoksi. Lääkäriasiakirjojen mukaan ensisijainen työkyvyttömyyttä aiheuttava sairausdiagnoosi on ollut unettomuus, johon minkäänlaista hoitoa ei sairausloman lisäksi ole annettu. Vakuutusyhtiö katsoo, että ensimmäisellä lääkärinvastaanotolla, joka on ollut etäkontakti, kerralla määrätylle yli kahden kuukauden sairauslomalle ei ole ollut pituutensa osalta perusteita. Vakuutusyhtiö toteaa, että käytettävissä olevissa vastaanottokäyntien, joista suurin osa on ollut etäkontakteja, käyntikertomuksissa ei ole kuvattu sellaisia sairauden oireita tai muutoinkaan A:n toimintakykyä, niin että A:n voitaisiin katsoa olevan työkyvyttömyysvakuutuksen perusteella korvaukseen oikeuttavalla tavalla täysin työkyvytön. Vakuutusyhtiö katsoo, että jää osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla sairauden takia täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.2.2022 – 7.10.2022.

Työterveyslääkärin ja yleislääketieteen erikoislääkärin A-todistuksen mukaan A:lle on kirjoitettu sairauslomaa ajalle 21.2.- 30.4.2022 diagnoosilla F51.0 (ei elimellinen unettomuus / uupumus). Käyntiä koskevissa merkinnöissä kuvataan A:n olevan yrittäjä, jolla on ollut kovasti stressiä sekä yrittäjyyteen, talouteen että osin yksityiselämään liittyen. Lääkityksenä A:lla on kaksi valmistetta kilpirauhashoitoon liittyen.

Työterveyslääkärin ja yleislääketieteen erikoislääkärin tekemien merkintöjen 3.3.2022 mukaan kyseessä ei ole mielenterveyden häiriö, vaan liiallisen vahva kuormittuneisuus elämässä monitasoisesti ja siitä johtuva uupumus/väsymystila kehollisien oireineen ja unettomuus.

Työterveyslääkärin ja yleislääketieteen erikoislääkärin tekemien merkintöjen 28.4.2022 mukaan A:n vointi ja jaksaminen ovat levolla ja kovan stressin hellittämisen myötä parantuneet ja yöunet ovat osin muuttuneet jo levollisimmiksi. A:lla on todettu kuitenkin olleen vielä vahvaa väsymystä, päiviä ettei jaksa tehdä asioita ja aloitekyvyttömyyttä, henkistä väsymystä ja kognitiivista väsymystä. Kilpirauhaslääkitys on ollut käytössä ja arvoja on seurattu erikoissairaanhoidossa. Jaksaminen työelämään ei ole vielä ollut kunnossa. Lääkäri on arvioinut, että A on tarvinnut lepoa, rauhaa ja unen laadun korjaantumista. Sairauslomaa jatkettiin 31.5.2022 saakka. Tekstin mukaan on ollut vahva oletus ja arvio, että tämän jälkeen A pystyisi jo aloittamaan työssä.

Työterveyslääkärin ja yleislääketieteen erikoislääkärin tekemien merkintöjen 23.5.2022 mukaan A:lle on tehty laboratoriolähete peruslaboratoriokokeisiin. Sairauslomaa on jatkettu 1.6.–30.6.2022 diagnoosilla F51.0.

Työterveyslääkärin ja yleislääketieteen erikoislääkärin tekemien merkintöjen 30.6.2022 mukaan A:n laboratoriokokeissa veriarvot ovat olleet kunnossa kunnossa, ferritiini on ollut hieman matalahko. A:n vointi on ollut edelleen uupunut ja väsynyt. Infektioherkkyyden vuoksi A on joutunut asioimaan oireiden takia sairaalan päivystyksessä. Asiakaspalvelutyöhön A ei ole ollut jaksava/pystyvä. Sairauslomaa jatkettiin 1.7.-31.8.2022 diagnoosilla F51.0.

E-lääkärinlausunnossa 7.10.2022 diagnooseina on R53 (huonovointisuus ja väsymys, vahva toimintakyvyn ja työkyvyn lasku) ja F41.3 (muu sekamuotoinen ahdistuneisuushäiriö). Lausunnossa kuvataan A:n olleen väsynyt, uupunut ja ahdistunut. A:n voimat paloivat loppuun eikä A ole kuvautunut missään tapauksessa työkykyisenä sairauslomansa aikana. Lisäksi lausunnossa kuvataan A:n elämäntilannetta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon lääketieteen tohtori, dosentti ja psykiatrian erikoislääkäri Tanja Laukkalalta, jolla on myös vakuutuslääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys.

Laukkala toteaa, että asiakirjoissa kuvataan hoito kilpirauhassairauteen kahdella valmisteella läpi kyseessä olevan ajanjakson sekä rautalisän käyttö kesällä 2022. Unettomuus, uupumus ja ahdistuneisuus ovat yleisiä oireita. Sairauskertomuksesta ei voi jälkikäteen päätellä ovatko oireet sairausasteisia, siis ovatko unettomuus- tai ahdistuneisuushäiriön kriteerit täyttyneet ilman kuvausta oireiden vaikeusasteesta ja toimintakyvystä.

Laukkala toteaa, että THL 2012 Psykiatrian luokituskäsikirjan mukaan ICD-10 F41.3 -koodi, muu sekamuotoinen ahdistuneisuushäiriö, täyttää yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kriteerit ja mukana on merkittäviä tilapäisiä oireita muista häiriöistä. Mikäli oireisto liittyy kuormitustekijöihin tai rasittaviin elämäntapahtumiin, käytetään sopeutumishäiriön diagnoosia. Hoito voidaan tällöin suunnitella Ahdistuneisuushäiriöiden Käypä hoito -suosituksen mukaan. 

Laukkala toteaa, että A on mahdollisesti ollut ajalla 21.2.-31.8.2022 täysin työkyvytön, mutta asia jää epävarmaksi koska diagnoosien perusteita ei ole kirjattu. Työkyvyttömyyden perusteita ei voi jälkikäteen asiakirjojen perusteella luotettavasti arvioida.  

Sopimusehdot

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.6.2021 alkaen) kohdan 1.1. mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 1.4 mukaan päiväkorvauksen maksamisen edellytys on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos (2.1.1) vakuutettu on osittain työkyvytön.

Ehtojen kohdan 3.1 mukaan korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan [vakuutusyhtiölle] tarvittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syystä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus työkyvyttömyysajan päivärahaan työkyvyttömyysjaksolta 21.2.–31.8.2022.

A:n vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.

FINE toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Viitaten FINEn Vakuutuslautakunnan vastaavia vakuutuksia koskevaan vakiintuneeseen käytäntöön FINE katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa FINE pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n hoitava lääkäri on katsonut A:n olleen työkyvytön 21.2.–31.8.2022 väsymyksen, uniongelmien, kuormituksen, uupumuksen ja aloitekyvyttömyyden vuoksi. A:lla on lääkitys kilpirauhassairauteen ja matalahkoon ferritiiniin on aloitettu rautalisän käyttö kesällä 2022. FINE toteaa arvioidessaan A:n työkyvyttömyyttä ajalla 21.2.–1.8.2022, että lääketieteelliseen selvitykseen ei ole kirjattu sellaisia tilakuvauksia, joiden perusteella voitaisiin tehdä päätelmiä oireiden vaikeusasteesta ja toimintakyvystä puheena olevalla ajanjaksolla.

Huomioiden, että käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ei ilmene kuvausta A:n oireiden vaikeusasteesta ja toimintakyvyn vaikutuksesta A:n työkykyyn, FINE katsoo, että käytettävissä olevien selvitysten perusteella jää osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttävällä tavalla työkyvytön.

FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen