Tapahtumatiedot

A (s. 1986) on vakuutettuna vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa, joka sisältää mm. turvan sairaudesta aiheutuvan ohimenevän täyden työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut päivärahaa ahdistuksen, unettomuuden ja kihdin aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalla 1.11.2022–2.1.2023.

Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen. Yhtiö katsoi saamiensa lääketieteellisten selvitysten perusteella, että A ei ole ollut täysin työkyvytön edellä mainitulla ajanjaksolla. Yhtiö viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan lääkärinlausunnoissa ei kuvata asiakkaan toimintakykyä eikä sairauden oireita, joiden voitaisiin katsoa alentavan asiakkaan työkykyä olennaisesti. Sairauskertomustiedoissa kuvataan lähinnä nukkumisvaikeuksia. A on katsottu työkyvyttömäksi unettomuuden lisäksi diagnoosilla sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila, mutta sairauskertomuksilta ei käy ilmi kyseisen diagnoosin lääketieteellisiä perusteita.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo toimittaneensa vakuutusyhtiölle sairauslomatodistukset ja potilaskertomukset, joiden mukaan ahdistus ja unettomuus ovat olleet sairausloman syynä. A lisää olleensa koko sairasloman ajan täysin työkyvytön.

Vakuutusyhtiön vastineeseen antamassaan vastauksessa A toteaa, että siinä on jätetty lähes kokonaan lääkärin B-lausunto huomioimatta ja hyvin vahvasti vähätelty ahdistusta. A kertoo syöneensä koko loppuvuoden ahdistuslääkitystä ja mitä lähemmäksi sairausloman päättyminen tuli, niin ahdistusoireet pahenivat. Tästä syystä A loppujen lopuksi irtisanoutui, koska ei kyennyt jatkamaan kyseisessä työssä. Vakuutusyhtiö on myös sivuuttanut A:n kihtioireet.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa korvauspäätöstensä perusteluihin lisäten, että 25.1.2023 päivätystä B-lääkärinlausunnosta puuttuu kliinisen tutkimuksen päivämäärä, ja lausunnossa olevasta toimintakyvyn kuvauksesta ei voida päätellä, mitä ajankohtaa se koskee. Kyseisen lausunnon mukaan A:lle on tehty GAD-kysely sekä BDI-kysely 7.11.2022. GAD-kyselystä tuli 9–11 pistettä ja BDI-kyselystä 17 pistettä, joten pisteet sopivat lievään masennukseen ja ahdistuneisuuteen. Statuslöydöksiä ei kuvata. Sairausloman syyksi lausunnossa mainitaan univaikeudet sekä sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila. Lausunnossa ei kuvata sellaista sairauden aiheuttamaa toimintakyvyn alentumaa, että A:n voitaisiin katsoa olleen korvaukseen oikeuttavalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 1.11.2022 – 2.1.2023.

Vakuutusyhtiö toteaa, etteivät ahdistus- ja masennustila tai unettomuus yksinään ole sellaisia sairauksia, että ne oikeuttaisivat vakuutuksen perusteella päiväkorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sairauden aiheuttamasta työ- ja toimintakyvyn alenemasta. Vakuutusyhtiö viittaa depressiota koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan lievässä masennustilassa sairausloma ei yleensä ole tarpeellinen ja toimintakyvyn heikkenemä on yleensä vähäinen. Pelkkä ahdistus- tai masennuskysely ei näin ollen yksinään ei osoita, että A on ollut korvaukseen oikeuttavalla tavalla sairauden vuoksi työkyvytön.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, dosentti ja psykiatrian erikoislääkäri Tanja Laukkalalta, jolla on myös vakuutuslääketieteen ja kuntoutuksen erityispätevyys.

Laukkala toteaa, että työkyvyttömyys kuvautuu kokonaisuutena pitkänä. Depression Käypä hoito -suosituksen mukaan lievässä depressiossa sairauspoissaolo ei yleensä ole tarpeen, ja sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila -diagnoosia käytetään silloin, kun sekä ahdistus- että masennusoireita esiintyy, mutta kummatkaan eivät ole selkeästi hallitsevia eikä kumpikaan oiretyyppi ilmene niin laaja-alaisena, että se riittäisi erilliseen ahdistus- tai masennusdiagnoosiin Psykiatrian luokituskäsikirjan mukaan. Unettomuuden taustasyiden selvittämistä ei kuvata, mutta kuvataan hoitoa melatoniinilla, mirtatsapiinilla ja ketiapiinilla. Laukkalan mukaan lääkehoito näillä valmisteilla ja annoksilla unettomuuteen ja masennus- ja ahdistusoireisiin ei suoraan kerro psyykkisestä työkyvystä.

Laukkalan mukaan asiakirjojen perusteella unettomuus-, ahdistuneisuus- ja masennusoireita on ollut, mutta niiden vaikeusastetta ja suhdetta toimintakykyyn työssä ei ole kuvattu. Asiakirjoissa oireiden, löydösten ja toimintakyvyn kuvaukset ovat niin niukkoja, että A:n täyttä työkyvyttömyyttä ei voida jälkikäteen vakuutusehtojen mukaisena todeta niiden perusteella riittävästi.

Sopimusehdot

Sovellettavien työkyvyttömyysvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä, eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2 (Korvausvastuun rajoitukset) alakohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.

Kohdan 3 (Korvauksen hakeminen ja maksaminen) alakohdan 3.1 mukaan korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan vakuutusyhtiölle tarvittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syystä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 1.11.2022-2.1.2023. A toimii myyjänä/tuotepäällikkönä.

A:n vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä, eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.

FINE toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Viitaten FINEn Vakuutuslautakunnan vastaavia vakuutuksia koskevaan vakiintuneeseen käytäntöön FINE katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa FINE pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

A on 1.11.2022 hakeutunut työterveyteen uusiutuneiden työuupumusoireiden vuoksi. Kyseessä oli työterveyshoitajan etävastaanotto ja sairauslomaa määrättiin 1.–2.11.2022. Potilasasiakirjamerkinnöissä kuvataan väsymystä, uniongelmia ja ruokahaluttomuutta. A on ohjattu työterveyspsykologille. Audit-kyselyssä A sai seitsemän (7) pistettä ja masennusseulassa kaksi (2) pistettä. Työterveyslääkäri jatkoi 3.11.2022 sairauslomaa 7.11.2022 saakka A-todistuksella diagnoosilla ei-elimellinen unettomuus. Vastaanottokäynnillä 7.11.2022 sairauslomaa jatkettiin 8.–18.11.2022 diagnooseilla ei-elimellinen unettomuus ja sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila. A:lle määrättiin Mirtazapin-lääke otettavaksi iltaisin noin 30 min–1 h ennen nukkumaanmenoa. Sairauskertomustekstissä ei kuvata A:n kliinistä tilaa tai toimintakykyä verrattuna työn vaatimuksiin. Työterveyspsykologin neuvontakäyntiä 8.11.2022 koskevan tekstin mukaan A on kertonut, että hänellä on ollut nukahtamisvaikeuksia, ajoittain aamuheräilyä, väsymystä, ärtyneisyyttä ja ruokahalun vaihtelua. A:n arvio omasta mielentilastaan on ollut 4 asteikolla 1–10 ja ahdistus 8 samalla asteikolla. A on lisäksi kertonut, että hänellä on ollut päivisin päänsärkyjä ja oksennusrefleksi on aktivoitunut liki joka aamu muutamaa minuuttia sängystä nousemisen jälkeen. Työterveyslääkärin soittoaikaa 8.11.2022 koskevan tekstin mukaan A on aloittanut mirtatsapiinin edellisenä iltana. Hän on nukahtanut jonkin verran paremmin, mutta heräillyt yöllä ja herännyt aamulla vasta kello 11 aikoihin. Etäkontaktia 17.11.2022 koskevan tekstin mukaan mirtatsapiini ei ole auttanut nukkumiseen. Vastaanottokäyntiä 18.11.2022 koskevan tekstin mukaan sairauslomaa on jatkettu 25.11.2022 saakka. Univaikeuksiin on määrätty Ketipinor. Sairauskertomustekstissä ei ole tilakuvausta. Etäkontaktia 21.11.2022 koskevan merkinnän mukaan A on nukkunut Ketipinor-lääkityksellä hyvin koko yön, kunhan on saanut unen päästä kiinni. Nukahtaminen on viivästynyt edelleen. Työterveyslääkärin vastaanottokäyntiä 28.11.2022 koskevan tekstin mukaan A:lle on määrätty masennuslääke (sertraliini). Sairauslomaa on edelleen jatkettu 9.12.2023 saakka. Tilakuvausta ei ole kirjattu. Työterveyslääkärin vastaanottoa 8.12.2022 koskevan merkinnän mukaan sairauslomaa on jatkettu 2.1.2023 saakka.

FINE viittaa käytettävissään olleeseen lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että A:lla on 1.11.–2.1.2023 ollut työ- ja toimintakykyyn vaikuttavaa ahdistus- ja masennusoireistoa ja unettomuutta. FINElle toimitetussa lääketieteellisessä selvityksessä kuvaukset A:n toimintakyvystä ja toisaalta A:n työn vaatimuksista ovat vähäiset. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A olisi 1.11.2022–2.1.2023 ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön tavalliseen työhönsä. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti