Händelseförlopp
Kunden (f. 1955) var på resa i Spanien. När han 18.1.2019 gick nerför en trappa steg han snett och fick då hela vikten på högra benet, med den påföljden att högra foten skadades. Kunden sökte ersättning för vårdkostnaderna från resenärsförsäkringen, och senare sökte han ersättning för bestående men.
Försäkringsbolaget betalade undersöknings- och vårdkostnader för den inledande vården för tiden 18.1.2019–21.2.2019 från Vårdskydd vid sjukdom och olycksfall under resa i resenärförsäkringen. Enligt ersättningsbeslut som daterats 11.10.2022 betalar försäkringsbolaget inte av kunden begärd ersättning för bestående men. Enligt ersättningsbesluten har kunden till följd av olycksfallet orsakats en försträckningsskada i högra fotbladet som enligt medicinsk kunskap läker av sig själv inom några veckor. Enligt försäkringsbolaget kvarstår hos kunden inget bestående men till följd av olycksfallet.
Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt
Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut att inte betala ersättning för bestående men. Enligt klagomålet har kunden dagligen problem med högra foten, och enligt ett läkarutlåtande som kunden har gett in till försäkringsbolaget är skadan bestående.
Försäkringsbolaget upprepar sin tidigare ståndpunkt och anser att det inte finns anledning att ändra ersättningsbeslutet. Enligt försäkringsbolaget ådrog sig kunden till följd av olycksfallet en försträckningsskada i högra fotbladet. Enligt medicinsk kunskap och erfarenhet läker en sådan skada av sig själv inom några veckor utan att efterlämna bestående men. Försäkringsbolaget anser att de senare symptomen i högra nedre extremiteten inte har ett orsakssamband med olycksfallet som inträffade 18.1.2019. Enligt försäkringsbolaget har den ersättningsgilla försträckningsskadan ersatts korrekt, och kunden har inte orsakats något bestående men genom olycksfallet.
Sakkunnigutlåtande
FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med kompetens också i trafikmedicin).
I utlåtandet går Kivioja igenom uppgifterna om händelseförloppet och den medicinska utredning som gäller kunden, och han konstaterar vilka patientjournaler från tiden 18.1.2019–20.1.2022 som han haft tillgång till samt vilka knä- och fotbladsbilder som tagits i Spanien. Kivioja konstaterar att det i anteckningarna från det första läkarbesöket 18.1.2019 nämns att kunden hade smärtor. I högra knäet förekom inga yttre tecken på skada. Vid palpering av höger vad var smärtan intensiv. I handlingarna nämns inte kundens högra fotblad. En vadmuskelskada misstänktes hos kunden. Som underliggande sjukdomar angavs diabetes och hypertoni, dvs. högt blodtryck. En röntgenbild av kundens knä visade inget avvikande. Dessutom hänvisades kunden till ultraljudsundersökning av vadmuskeln. Fyndet vid den var normalt.
Kunden sökte läkare 19.2.2019 på grund av smärta och känselbortfall i högra fotbladet. Småningom hade det efter skadan 18.1.2019 börjat förekomma smärta och känselbortfall vid tredje och fjärde tån på högerfoten. Det gjorde ont bara vid gång. Nattetid stördes kunden av domningar och känslan av kyla. Vid palpering gjorde det ont mellan tredje och fjärde tån. Pulsarna i fotbladet gick att känna, och resultatet av en röntgenundersökning av kundens fotblad var normalt. Hos kunden misstänktes posttraumatisk förtjockning av nervvävnad i fotbladet. Vid en magnetundersökning av fotbladet konstaterades inga olycksfallsrelaterade fynd. Mjukdelssvullnad förekom på mellanfotens ovansida.
Tre år senare, 20.1.2022, nämndes det i ett läkarutlåtande smärta i kundens högra fot. Bortfall av beröringskänsel konstaterades i andra tån, och i de övriga tårna konstaterades nedsatt känsel. Det bedömdes vara fråga om ett bestående men till följd av nervskada.
Kivioja konstaterar att inga besvär med fotbladet rapporterades genast efter skadefallet. En månad senare, när fotbladsbesvär småningom hade utvecklats, konstaterades vid de bilddiagnostiska undersökningarna inget avvikande, bortsett från svullnad under huden. Enligt Kiviojas utlåtande kan den sannolikt inte anses härröra från att kunden en månad tidigare hade vacklat till. Ursprungligen misstänktes hos kunden Morton, som inte är en nervskada i egentlig mening utan en sjukdom. Den diagnosen fastställdes ändå inte längre fram. Patienten har länge haft diabetes, vilket kan förklara förändringarna i nervfunktionen i fotbladet. Kunden har inte genomgått någon nervbaneundersökning.
I den medicinska utredningen ingår två röntgenbilder, som båda visar högra knäet. På bilderna ser man att mediala ledspringan är avsmalnad, vilket passar in på artros, och att det på en lång sträcka i både låret och underbenet förekommer åderförkalkning som är relaterad till betydande artärsjukdom. Inledningsvis förekom besvär i knävecket, men vid ultraljudsundersökningen konstaterades inget därtill relaterat avvikande, som t.ex. en Bakercysta. När fotbladet alltjämt besvärade mot slutet av 2022, alltså nästan fyra år efter händelsen, företogs ingen ny bilddiagnostisk undersökning. Någon nervskada som skulle anknyta till 2019 års skada har inte påvisats till exempel genom en nervbaneundersökning.
Enligt Kiviojas utlåtande konstaterades genast en sträckningsskada i kundens högra knä. Senare började det göra ont i högra fotbladet. I fotbladet har det dock vid en röntgen- och en magnetundersökning inte konstaterats några olycksfallsrelaterade förändringar, och ingen eventuell nervskada har påvisats genom en nervbaneundersökning. Utgående från anamnesen har kunden länge haft diabetes, och enligt en röntgenbild av knäet förekommer betydande artärsjukdom hos honom. Enligt Kivioja kvarstår inget betydande men hos kunden som följd av olycksfallet.
Avtalsvillkor och lagstiftning
Tillämpliga i fallet är de villkor för person- och reseförsäkring som gäller från och med 1.3.2018.
8.1 Olycksfall
Med olycksfall avses en plötslig händelse som har en utomstående orsak och orsakar den försäkrade kroppsskada mot dennes vilja.
[…]
3.3 Ersättningsbegränsningar
Om faktorer som inte beror på ett ersättningsbart försäkringsfall väsentligt bidragit till uppkomsten av skadan eller sjukdomen eller att dess läkning förlängts, betalas ersättning för vårdkostnader, dagpenning och menersättning endast till den del vården, arbetsoförmågan eller menet enligt medicinsk expertis anses ha orsakats av det ersättningsbara försäkringsfallet. Ersättningen kan nedsättas enligt Allmänna avtalsvillkor om den försäkrade eller annan berättigad till ersättning orsakat skadan eller försäkringsfallet genom grov vårdslöshet. Ersättningen kan vägras om den försäkrade eller annan berättigad till ersättning orsakat försäkringsfallet med uppsåt.
9.5 Skydd vid men till följd av olycksfall
9.5.1 Definition på bestående men
Med ett bestående men avses ett medicinskt prövat allmänt bestående men olycksfallet orsakat den försäkrade. Vid fastställandet av det bestående menet beaktas endast olycksfallsskadans art och den funktionella olägenheten som skadan orsakat, inte den skadades individuella förhållanden såsom yrke eller hobby. Den försäkrades skador och sjukdomar som inte hänför sig till det ersättningsbara olycksfallet beaktas inte vid fastställandet av ett bestående men. Det bestående menets omfattning fastställs enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut om invaliditetsklassificering som baserar sig på lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar och som gällde vid skadetidpunkten. I invaliditetsklassificeringen har skadorna indelats i 20 invaliditetsklasser utgående från skadans svårighetsgrad. Invaliditetsklass 1 motsvarar ett medicinskt men på fem procent och de följande klasserna fem procentenheter högre men. Invaliditetsklass 20 motsvarar fullt men på 100 procent.
9.5.2 Ersättning för bestående men
Ersättning för bestående men betalas när menet har blivit bestående, dock tidigast ett år efter olycksfallet. Ersättning betalas inte vid bestående men som yppar sig först efter att minst tre år förflutit sedan olycksfallet. Som ersättning betalas den del av försäkringsbeloppet, som gällde vid tidpunkten för olycksfallet och som motsvarar invaliditetsklassen för ett bestående men. Om invaliditetsklassen ändras till följd av att skadan förvärrats, innan tre år förflutit sedan menet bedömdes bestående betalas som tilläggsersättning ett belopp som motsvarar skillnaden mellan invaliditetsklasserna. Senare justeras ersättningsbeloppet inte på grund av att skadan förvärrats. En förutsättning för betalning av ersättning för bestående men är att skyddet är i kraft vid tidpunkten för olycksfallet.
Beslutsrekommendation
I ärendet är det fråga om huruvida det hos kunden som följd av skadefallet 18.1.2019 kvarstår ett bestående men som ska ersättas från reseförsäkringen.
En förutsättning för att ersättning för olycksfall under resa ska kunna betalas är att det kan konstateras ett medicinskt orsakssamband mellan det tillstånd som ersättningsyrkandet grundar sig på och olycksfallet. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet framför allt åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tidsmässigt samband, det vill säga enbart utifrån den omständigheten att symtomen har framträtt efter det skadefall som beskrivits.
FINE hänvisar till den medicinska utredning som lagts fram i ärendet och till det inhämtade sakkunnigutlåtandet och konstaterar att kunden 18.1.2019 under en resa råkade ut för ett olycksfall, till följd av vilket han samma dag sökte läkarvård. I de medicinska handlingar som daterats 18.1.2019 nämns det att kunden har smärtor. När läkaren palperade högra vaden var smärtan i den intensiv. I knäet konstaterades inga yttre tecken på skada. I handlingarna nämns inte kundens högra fotblad. En vadmuskelskada misstänktes hos kunden. En röntgenbild av kundens knä visade inget avvikande. Dessutom hänvisades kunden till ultraljudsundersökning av vadmuskeln. Fyndet även vid den var normalt. Som underliggande sjukdomar angavs diabetes och hypertoni. Enligt de medicinska handlingarna sökte kunden på nytt läkarvård 19.2.2019, eftersom det hos honom efter skadefallet 18.1.2019 småningom hade börjat förekomma smärta vid gång och känselbortfall mellan 3–4 tårna på höger fot. Nattetid hade han domningar och en känsla av kyla. Vid palpering gjorde det ont mellan tredje och fjärde tån. Pulsarna i fotbladet gick att känna, och resultatet av en röntgenundersökning av fotbladet var normalt. Vid en magnetundersökning konstaterades heller inga olycksfallsrelaterade fynd. Enligt läkarutlåtandet 20.1.2022 hade kunden fortfarande ont i högra foten. Det konstaterades också att beröringskänseln i andra tån var borta och att den var svagare också i de övriga tårna. I läkarutlåtandet 20.1.2022 bedömdes det vara fråga om bestående men av nervskadan.
Enligt de handlingar som FINE har till sitt förfogande har kunden länge haft diabetes, vilken enligt det utlåtande av en sakkunnigläkare som FINE har skaffat kan förklara förändringarna i nervfunktionen i foten. Undersökningarna visar dessutom att mediala ledspringan i kundens högra knä är avsmalnad, vilket passar in på artros, och att det i både låret och underbenet förekommer åderförkalkning som är relaterad till betydande artärsjukdom. Inledningsvis förekom besvär i kundens knäveck, men vid ultraljudsundersökningen konstaterades inget därtill relaterat avvikande. FINE anser med hänvisning till den medicinska utredningen i ärendet och det inhämtade utlåtandet av en sakkunnigläkare att de utdragna symtomen i kundens fotblad av handlingarna att döma inte har ett orsakssamband med olycksfallet 18.1.2019, även om symtomen började efter olycksfallet. I de medicinska handlingarna nämndes det strax efter olycksfallet heller inget om att fotbladet skulle ha skadats. FINE anser att symtomen i kundens fotblad inte har ett orsakssamband med olycksfallet 18.1.2019 och att det besvär som symtomen föranlett kunden inte är en följd av olycksfallet. Det finns inga grunder på vilka FINE kan rekommendera att försäkringsbolaget betalar ersättning för bestående men.
Slutledningar
FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.
FINE Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Hanén
Föredragande Lappi