Tapahtumatiedot
A:lle (s. 1976) määrättiin työterveydestä 31.8.2020 viisi päivää sairauslomaa uupumisen vuoksi. 7.9.2020, 14.10.2020 ja 30.10.2020 vastaanottokäynneillä sairauslomaa jatkettiin keskivaikean masennustilan diagnoosilla. Voimakkaan väsymyksen vuoksi 18.11.2020 tehdyissä laboratoriotutkimuksissa todettiin raudanpuute ilman anemiaa (varastorauta eli ferritiini 8.2 µg/l ja hemoglobiini 132). A:n sairauslomaa jatkettiin 1.5.2021 saakka keskivaikean masennustilan, raudanpuutteen ja väsymyksen diagnoosein.
A haki luoton takaisinmaksuvakuutuksestaan korvausta työkyvyttömyysajoilta 31.8.–11.10.2020, 14.10.-8.11.2020 ja 19.10.2020–1.5.2021. A:n korvaushakemuksen mukaan työkyvyttömyys alkoi syksyllä 2020 masennusoireiston vuoksi, mutta merkittävin oire oli lamaannuttava väsymys. Myöhemmin väsymyksen selittäväksi tekijäksi löytyi tyhjentyneet rautavarastot.
Vakuutusyhtiö katsoi 5.4.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että saatujen sairauskertomusten perusteella A:n työkyvyttömyyden ensisijaisena syynä oli ollut keskivaikea masennustila. Vakuutusyhtiö viittasi rajoitusehtoon 6.5.4, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveydenhäiriö tai stressistä johtuva tila. Koska kyse oli vakuutusehtojen korvausrajoituksissa mainitusta sairaudesta, korvausta ei voitu maksaa.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 24.2.2022 päivätyllä uudelleenkäsittelypyynnöllään. A katsoi edelleen, ettei hän ollut masentunut, vaan hänen oireidensa ja työkyvyttömyyden syynä oli vaikea raudanpuute ja siihen liittyneet somaattiset oireet.
Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiö totesi 5.5.2022 korvauspäätöksessään, että 4.2.2022 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A oli ollut vuosina 2017–2019 sairauslomalla masennuksen takia. A oli kertonut, että väsymys, joka alkoi vuonna 2017 masennusta sairastaessa, jatkui edelleen. Väsymys oli henkistä ja fyysistä. A:n oireita ylläpitivät ja voinnin huononemista laukaisevat traumaattiset kokemukset olivat vielä niin voimakkaita, että A:lle suositeltiin traumaterapiaa. Diagnoosiksi asetettiin toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso ja traumaperäinen stressihäiriö. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että A:n työkyyttömyyden ensisijaisena syynä oli ollut rajoitusehdossa mainittu psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveydenhäiriö tai stressistä johtuva tila.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii työkyvyttömyyskorvauksen maksamista.
A toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole mainintaa siitä, että yksi diagnoosi määrittäisi vakuutetun terveydentilan aukottomasti. Vakuutusyhtiön korvauspalvelussa kerrottiin, että myös muut diagnoosit huomioidaan. A on ehdottomasti sitä mieltä, että hänen psyykkinen oireistonsa johtui raudanpuutteesta ja siitä johtuvasta ylirasitustilasta ja väsymyksestä, joiden vuoksi A:n psyykkinen jaksaminen heikentyi. A jäi sairauslomalle voimakkaan väsymyksen vuoksi 31.8.2020. Tuolloin sairaus diagnosoitiin uusiutuneeksi masennukseksi. A kyseenalaisti diagnoosin pian, sillä hän ei kokenut itseään masentuneeksi. A oli sairastanut pari vuotta aiemmin masennuksen, joten hänellä oli asiasta kokemusta ja tietoa. Syksyn aikana A kokeili muutamia kertoja työssä käymistä. A pyysi varastorauta-arvojen mittaamista väsymyksen ja hänelle normaalia alhaisempien hemoglobiiniarvojen vuoksi. A toteaa, että hänen on ollut erittäin vaikeaa saada asianmukaista, johdonmukaista ja tavoitteellista hoitoa raudanpuutteeseen. Kun merkittävä raudanpuute todettiin 18.11.2020, A:lle aloitettiin rautahoito, joka on ollut erittäin hidasta ja haasteellista.
A viittaa vakuutusyhtiölle lähettämäänsä 24.2.2022 päivättyyn uudelleenkäsittelypyyntöön. A viittaa depressiota koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan masennusoireet saattavat johtua myös muusta syystä, kuten foolihapon tai B12-vitamiinin puutoksesta. A katsoo, että hänen kohdallaan täyttyvät piilevän ja vakavan raudanpuutteen kriteerit. Lisäksi A on toimittanut muun muassa terapeuttinsa arvion psyykkisen tilan merkityksestä A:n väsymykseen. Terapeutti ei nähnyt näiden asioiden välillä yhteyttä. A viittaa potilasasiakirjamerkintöihin, joista ilmenee, että hallitsevin oire on ollut kova väsymys, palautumattomuus ja lihasoireet (elohiiret ja krampit). Niistä ilmenee myös A:n oma näkemys siitä, ettei hän kokenut olevansa masentunut. A myös korostaa, että yksi raudanpuutteen oireista voi olla masennus. Viimeistään 18.11.2020 otettujen verikokeiden jälkeen oli selvästi ymmärrettävissä, että A:n työkyvyttömyyden todellinen syy oli raudanpuute.
Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut hankkimansa LT, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkärin 17.2.2025 päivätyn lääkärinlausunnon A:n terveydentilasta liitteineen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että korvaushakemuksen liitteenä toimitetuissa lääkärinlausunnoissa mainitaan ajalla 30.8.2020–1.5.2021 useita diagnooseja, joita ovat olleet keskivaikea masennustila, raudanpuute ja väsymys. Vakuutusyhtiö viittaa edelleen 4.3.2022 päivättyyn sairauskertomukseen. Lisäksi sairauskertomusmerkinnöissä aikavälillä 11.3.2021–11.3.2022 on useampi merkintä käynneistä ja masennukseen viittaavista diagnooseista. Esimerkiksi 11.3.2021 diagnoosina oli masennustila sekä 16.4.2021 alkaen toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso ja somaattinen oireyhtymä sekä traumaperäisen stressihäiriön epäily.
Vakuutusyhtiö toteaa, että A on ollut masennusoireiden vuoksi hoidossa vuodesta 2018 alkaen. Masennusoireisiin on liittynyt väsymystä ja uupumusta. A:lla on todettu masennusoireiden lisäksi raudanpuute marraskuussa 2020. Esimerkiksi tammikuussa 2021 laaditun B-lääkärinlausunnon mukaan tärkeysjärjestyksessä ensimmäinen työkyvyttömyyttä aiheuttava diagnoosi on ollut keskivaikea masennus. Masennusoireissa keskeisiä oireita ovat uupumus ja väsymys. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n työkyvyttömyyden tärkein syy on ollut keskivaikea masennustila. Todennäköisesti masennukseen liittyvää väsymystä on pahentanut samanaikainen raudanpuute. Vakuutusyhtiö katsoo kuitenkin edelleen, ettei raudanpuute ole yksinään aiheuttanut työkyvyttömyyttä ajalla 30.8.2020–1.5.2021, vaan työkyvyttömyyden syy on ollut rajoitusehdossa mainittu psykiatrinen sairaus tai oire tai psyykkinen oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.1.2015–25.4.2022 sekä A:n hankkima LT, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkärin 17.2.2025 päivätty lääkärinlausunto A:n terveydentilasta liitteineen.
Sairauskertomusmerkinnät
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A sairastui masennukseen vuonna 2017, jolloin taustalla oli pitkittynyt työstressi ja työpaikan konfliktitilanne. Vuonna 2019 masennusoireet vaikeutuivat uudelleen.
A hakeutui työterveyteen 31.8.2020 uupumuksen vuoksi, jolloin hänelle kirjoitettiin sairauslomaa 4.9.2020 saakka lievän masennuksen diagnoosilla.
Työterveyslääkärin vastaanotolla 7.9.2020 esitietoihin kirjattiin, että A oli edellisessä työpaikassa ollessaan sairastunut vuosina 2018–2019 keskivaikeaan masennukseen ja ollut sairauslomalla. Edellisen kerran A:n masennus paheni alkukesästä 2019 ja A oli sairauslomalla ja osasairauspäivärahalla lokakuuhun 2019 saakka. Sen jälkeen A:n vointi oli ollut parempi, hän oli ollut normaalisti työssä ja jaksanut varsin hyvin. A:n mieliala oli parantunut ja hän oli pystynyt vähentämään viime keväänä essitalopraamilääkityksen annostuksen 5 milligrammaan. A oli aloittanut tammikuussa 2019 psykoterapian, missä työstettiin vaikeita lapsuuden traumoja. Vuoden 2020 kesällä perhepiirissä oli tullut ilmi muiden sisarusten lapsuudenaikaisia traumoja, mikä oli aiheuttanut masennuksen ja uupumuksen pahenemista sekä unettomuutta. A oli nostanut essitalopraamin annostuksen 20 milligrammaan vuorokaudessa. Vastaanotolla A oli asiallinen ja normaalisti kontaktissa eikä hänestä välittynyt ahdistunutta tai masentunutta vaikutelmaa. A:n työ oli fyysisesti hyvin raskasta ja A oli fyysisesti aivan uupunut masennuksen pahenemisen takia. Sairauslomaa jatkettiin 13.9.2020 saakka, minkä jälkeen suunnitelmana oli osasairauspäivärahan hakeminen 11.10.2020 saakka. Diagnoosiksi asetettiin keskivaikea masennustila.
A oli 23.9.2020 työterveyslääkärin vastaanotolla uupumuksen vuoksi. Mirtatsapiini oli auttanut unettomuuteen, mikä oli vaikuttanut A:n vointiin positiivisesti. Mieliala ei ollut enää niin ahdistunut, mutta voimattomuutta oli edelleen ja A väsyi herkästi. A oli Kelan tukemassa mielenterveyden vahvistamista ja arjen hallintaa tukevassa Silmu-kuntoutuksessa. Suunnitelmissa oli jatkaa osasairauspäivärahaa, mutta A:lla ei ollutkaan osasairauspäivärahapäiviä jäljellä. 7.10.2020 vastaanotolla sovittiin, että A kokeilisi palata työhön. Työkykytarkastuksessa 14.10.2020 todettiin, että A oli tehnyt kolme yövuoroa. A kuvasi aivosumua ja hän pystyi tekemään vain yhden asian kerrallaan. Käytössä oli essitalopraami- ja mirtatsapiinilääkitykset. A nukkui yleensä 7–8 tuntia yössä, mutta hän ei kokenut itseään pirteäksi herätessään. A:lla oli suunnitelmissa hakea Kelan kuntoutuspsykoterapialle jatkoa vielä kolmanneksi vuodeksi. Keskustelussa A oli asiallinen ja hieman väsyneen oloinen. Mielialansa A kuvasi kohtuulliseksi. Aloitekyky oli alentunut kaikissa suorituksissa. A:lle määrättiin sairauslomaa 14.10.2020–1.11.2020 keskivaikean masennustilan takia.
30.10.2020 vastaanotolla A kuvasi päivisin väsymystä. A:sta tuntui, että hän väsähti herkästi kävellessä sekä uupui tekemisissä. A:n mieliala arvioitiin edelleen alentuneeksi, asioiden hoitaminen ahdisti ja A oli huolissaan omasta selviytymisestään työssään. Sairauslomaa jatkettiin 8.11.2020 saakka keskivaikean masennustilan diagnoosilla.
A oli 14.10.2020 yhteydessä työterveyteen kertoen syksyn aikana ilmenneestä voimakkaasta väsymyksestä. Voimat olivat kadonneet ja palautuminen oli hankalaa. A mietti lääkityksen tarkastamista ja muiden mahdollisten sairauksien poissulkemista. A:sta tehtiin lähete laboratoriokokeisiin.
18.11.2020 tehdyissä laboratoriokokeissa A:n ferritiini oli 8.2µg/l (viitearvo naisilla 15–125 µg/l) ja hemoglobiini oli 137 g/l (viitearvo naisilla 117–155 g/l). A:lle aloitettiin 19.11.2020 vastaanotolla suun kautta otettava rautavalmiste todetun raudanpuutteen vuoksi. Sairauslomaa jatkettiin 2.12.2020 saakka diagnoosein keskivaikea masennustila, raudanpuute ja väsymys.
Työkykyneuvottelussa 20.11.2020 A kertoi kokevansa psyykkisen voinnin menneen parempaan suuntaan, mutta nyt hänellä oli enemmän fyysistä uupumista. Työkykytarkastuksessa 3.12.2020 kirjattiin, että A:n mieliala oli masentunut suurimman osan ajasta. A koki kiinnostuksen ja mielihyvän menettämistä asioihin, jotka olivat aiemmin kiinnostaneet. Lisäksi A koki poikkeuksellista väsymystä ja hän oli aivan uupunut. A:lla oli keskittymisvaikeuksia ja hän koki psykomotorista hidastumista. Nykyisten lääkkeiden avulla A nukkui hyvin. Vastaanotolla A oli asiallinen, mutta väsyneen ja alakuloisen oloinen. Työterveyslääkäri arvioi, ettei A ollut masennuksen vuoksi työkykyinen. Sairauslomaa jatkettiin 31.12.2020 saakka keskivaikean masennuksen ja raudanpuutteen diagnooseilla.
14.12.2020 otetuissa laboratoriokokeissa ferritiini oli 22.3 µg/l ja hemoglobiini 155 g/l.
Yleislääkärin 29.12.2020 vastaanotolla A kuvasi väsymyksen pahentuneen. A:n mielestä mieliala ei nyt ollut hänen vointinsa syynä. Sairauslomaa jatkettiin 31.1.2021 saakka diagnoosein väsymys, raudanpuute ja keskivaikea masennustila. A:n työsuhde oli päättymässä, joten hänestä tehtiin lähete julkiseen terveydenhuoltoon jatkohoitoa ja -tutkimuksia varten.
A oli terveysasemalla 11.1.2021 väsymyksen ja muiden oireiden, kuten yöllisten kramppituntemusten, huimaustuntemuksen, käsien ja jalkojen puutumisen ja ajoittaisen päänsäryn vuoksi. A oli vastaanotolla asiallinen ja orientoitunut, mutta itkuisuutta tuli esille. Diagnooseina olivat keskivaikea masennustila, väsymys ja raudanpuute.
Terveyskeskuslääkärin 27.1.2021 B-lääkärinlausunnolla A:n sairauslomaa jatkettiin 1.5.2021 saakka keskivaikean masennustilan, väsymyksen ja raudanpuutteen vuoksi. A:n mukaan syksystä lähtien ongelmana oli ollut voimakas väsyneisyys ja voimakas kuormittuneisuus fyysisen rasituksen yhteydessä ja sen jälkeen. Pakkotoimisuus ja kiinnostuksen puute olivat masennuksen hoidon myötä korjaantuneet ja A:n mukaan psyykkinen vointi oli tasaantunut, mutta väsymys ei ollut helpottanut. A:lla oli käytössään essitalopraami 5 milligrammaa vuorokaudessa. Vaativammissa tehtävissä A koki kognitiivista kuormitusta ja vaikeutta. Lisäksi A kuvasi jatkuvaa lihaskipua pohkeissa sekä puutumisen tunnetta jalkaterissä ja käsissä, mikä ei liittynyt mihinkään tekemiseen. A:n toimintakyvyn osalta arvioitiin, että väsyneisyyden ja puutuneisuus- ja kipuoireiden vuoksi A ei kyennyt fyysisesti raskaisiin, pidempikestoisiin suorituksiin. A koki edelleen henkistä tai kognitiivista kuormitusta vaativammissa tehtävissä, minkä vuoksi hänen ei arvioitu olevan vielä työkykyinen. Raajatuntemusten vuoksi A:sta tehtiin lähete neurologian poliklinikalle. Silmu-kuntoutuksen viimeinen jakso oli tulossa keväällä. Psykoterapia jatkui.
Neurologian poliklinikalla tehdyssä hermoratatutkimuksessa todettiin rannekanavan ahtaumaa oikealla. A:n jalkojen ja pään tunto-oireiden tai muistioireiden vuoksi ei arvioitu edellyttävän jatkotutkimuksia. Uniapneatutkimuksissa ei todettu uniapneaa.
A oli mielenterveyspoliklinikalla psykiatrin arviossa 11.3.2021 väsymyksen vuoksi. A oli lopettanut itse essitalopraamilääkityksen. A ei kokenut masennusta, mutta väsymyksen vuoksi hän ei pystynyt tekemään mitään. A:lle varattiin jatkokäynti. Diagnoosina oli masennustila. Mielenterveyspoliklinikan sairaanhoitajan käynnillä 18.3.2021 tehdyssä MDI-kyselyssä A sai 12 pistettä (MDI 0-19 pistettä = ei masennusta).
Psykoterapeutin 29.3.2021 päivätyn lausunnon mukaan A oli pystynyt käsittelemään terapian aikana lapsuusajan traumojaan ja hänen masennus- ja ahdistusoireensa olivat lievittyneet olennaisesti. Psyykkisten oireiden tilalle oli tullut kuitenkin väsymys- ja uupumisoireita, joita oli vaikea ymmärtää psyykkisestä jaksamisesta johtuviksi. Itsearviointikyselyssä korostui A:n väsymyksen kokemus. A:n itsearviossa toimintakykyyn ja sosiaaliseen vuorovaikutukseen liittyvät ongelmat olivat lähes puhtaasti väsymykseen ja jaksamattomuuteen liittyviä.
Psykiatrin vastaanotolla 16.4.2021 A oli keskustelussa asiallinen, looginen ja orientoitunut. Psykiatrin arvion mukaan A:n mieliala oli alevireinen. BDI-kyselyssä A sai 21 pistettä vastaten keskivaikeaa masennusta. A:lle aloitettiin väsymyksen ja masennuksen vuoksi bupropionihydrokloridilääkitys (Voxra). Laboratoriokokeiden mainittiin olleen viitealueella. Diagnoosina oli toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso.
A:n käynnit mielenterveyspoliklinikalla jatkuivat. Esimerkiksi 3.8.2021 käynnillä psykiatri arvioi, että A:lla tuli esille kroonista masentuneisuutta, jota lienee ollut pidemmän aikaa. A:lla oli tuskaisuutta, ahdistuneisuutta ja somaattisia oireita, joiden arvioitiin saattavan liittyä posttraumaattiseen oireyhtymään. Jatkossa psykiatrin vastaanottokäynneillä diagnooseina ovat olleet toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso somaattinen oireyhtymä (F33.11) sekä traumaperäinen stressihäiriö.
26.10.2021 otetuissa laboratoriokokeissa A:n hemoglobiini oli 144 ja ferritiini oli laskenut tasolle 16. A:lle aloitettiin suun kautta otettava rautalisä. 12.1.2022 hemoglobiini oli 151 g/l ja ferritiini 31 3 µg/l.
17.2.2025 päivätty lääkärinlausunto A:n terveydentilasta
LT, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri käy 17.2.2025 päivätyssä lausunnossaan läpi A:n aiempia sairauksia. Lausunnon mukaan sairauskertomuksista ilmenee, että 1.11.2010 ja 14.2.2018 A:lla oli mikrosyyttinen anemia raudanpuuteanemiaan sopien. Vuosina 2017–2018 oli työyhteisökonflikti, jonka yhteydessä A sai sekamuotoisen ahdistus- ja masennustilan diagnoosin. Vuonna 2018 työyhteisökonfliktin aikaan A:lla oli paljon raudanpuutteeseen viittaavaa oireistoa, kuten puutumista, väsymystä, elohiiriä, kramppeja lihaksistossa sekä sydämen muljahteluja. Myöhemmin A:lla on todettu myös tyhjät rautavarastot eli ferritiini on ollut alle 30 µg/l. A:n mukaan psykoterapeutti epäili somaattista oireilua 29.3.2021 allekirjoittamassaan lausunnossa, koska A:lla oli työintoa ja -halua, mutta väsymysoireisto esti työnteon.
Erikoislääkäri katsoo, että jälkikäteen arvioiden A:n ahdistuneisuus- ja masennustila on todennäköisesti johtunut raudanpuuteanemiasta, jota ei diagnosoitu. A:lla on ollut myös muita kuormitustekijöitä, mutta raudanpuuteanemia on ollut vähintään myötävaikuttava tekijä, ellei ainoa syy A:n psyykkisiin oireisiin. A:n mikrosyyttisen anemian selvityksiä ei tehty ja siksi hoito jäi toteuttamatta. Erikoislääkärin mukaan A:n yksilöllinen anemiaraja on hemoglobiini 130 g/l, sillä hänen hemoglobiininsa on ollut yli 140 g/l ja parhaimmillaan yli 149–151 g/l, kun raudanpuutetta ei ole ollut. Hematologiassa yksilöllisen anemiamääritelmän mukaan kyse on anemiasta, kun hemoglobiinitaso on laskenut 20 g/l tai enemmän normaalitasosta.
Erikoislääkäri katsoo, että A:n raudanpuuteanemia jäi vaille asianmukaista hoitoa, sillä sairauskertomuksissa ei ole mainintaa anemiasta eikä raudanpuutteesta vuosilta 2018–2020 ennen 3.12.2020. Erikoislääkäri käy läpi myös Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja niistä ilmeneviä oireita ajalta 31.8.2020–12.1.2022 sekä myöhempiä sairauskertomusmerkintöjä vuodelta 2024, joita Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu. Lausunnossa todetaan, että vuoden 2024 aikana A:n oireisto lähti korjaantumaan. Sairaanhoitajan kirjauksen 24.5.2024 mukaan A:n väsymys ja uupumisoireet olivat väistyneet ja fyysinen suorituskyky oli parantunut raudan syömisen vuoksi.
Erikoislääkäri toteaa johtopäätöksenään, että hoitamaton raudanpuute on ollut keskeinen syy A:n työstä palautumattomuuteen, väsymiseen ja työkyvyttömyyteen ajanjaksolla 30.8.2020–1.5.2021. A:lla on ollut raudanpuuteanemia ainakin vuodesta 2010 alkaen aina vuoteen 2018 asti, ja A on ollut raudanpuutteinen myös ajanjaksolla 30.8.2020–1.5.2021. Selvä raudanpuute todettiin 18.11.2020 ja tuolloin aloitettiin hoito. Rauta-arvoja ei kuitenkaan seurattu säännöllisesti eikä riittäviä hoitotavoitteita asetettu. Ferritiinin noustua 23.3.2021 tasolle 50 µg/l raudanpuute katsottiin korjaantuneeksi. Vielä 26.10.2021 A:lla oli selvä raudanpuute. Erikoislääkärin mukaan on ilmeistä, että A:n masennuksen syynä on ollut raudanpuute, koska masennus on hyvin tyypillinen raudanpuutteen oire. Myös A:n muut oireet, kuten väsymys, huonot kognitiiviset toiminnot sekä kuukautiskierron häiriöt sopivat hyvin raudanpuutteeseen. On huomattava, että masentunut ei yleensä halua harrastaa liikuntaa, urheilla tai tehdä töitä. A on halunnut tehdä edellä mainittuja asioita koko ajan, minkä hän on tuonut esiin lääkärikäynneillä. Erikoislääkäri käy lausunnossaan läpi raudanpuutteen diagnostiikkaa ja hoitoa sekä raudanpuutteeseen liittyviä tavallisia oireita, joita ovat väsymys, fyysisen toimintakyvyn heikentyminen, lihasten kipeytyminen rasituksessa, heikentynyt rasituksensieto ja muut oireet, kuten lihasnykinät.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori Jyrki Korkeilalta.
Korkeila toteaa, että A:n ferrittiinitaso on ollut matala marraskuussa 2020, mutta hänellä ei ole todettu anemiaa. Sisätautilääkäreiden keskuudessa ei ole vakuuttavaa konsensusta siitä, missä määrin ferritiinin matala taso aiheuttaa vaikeita oireita, kun henkilöllä ei ole todettua anemiaa. Myös ilman anemiaa tämä taso, ferritiini 8.2 µg/l, toki todennäköisesti aiheuttaa oireita, ylivoimaisesti tavallisimmin väsymystä. Toisaalta isossa ensimmäisessä aihetta koskevassa tutkimuksessa (Preventive Medicine Reports 37 (2024) 102549) nuorilla aikuisilla masennustila ei liittynyt matalaan ferritiinitasoon, mutta vähäinen raudan saanti ravinnosta oli tavallista masentuneilla. Korkeilan mukaan tämä viittaa siihen, että matala ferritiinitaso naisilla on seurausta masennuksesta, eikä sillä ilmeisesti ole kausaalista suhdetta depressioon. Toisaalta on muuta tutkimustietoa, joka osoittaa selkeästi yhteyden väsymykseen. Energiatason lasku ja aloitekyvyttömyys ovat kuitenkin myös masennuksen pääoireita.
Korkeila toteaa, että masennus on stressisairaus, erilaisten oireiden yhtymä, joka edellyttää aiempia riskitekijöitä (esimerkiksi lapsuuden traumakokemuksia, aiempia vastoinkäymisiä, infektioita tai somaattisia tekijöitä), geneettistä altistusta ja ajankohtaisen elämän tuottamaa stressiä. Jäännösoireet aiemman masennuksen jälkeen ovat hyvin tavallisia ja ne lisäävät uuden jakson todennäköisyyttä. Tavallisimmat jäännösoireet ovat mielihyvän ja kiinnostuksen aiempaa matalampi taso, energisyyden tai aloitekyvyn lasku ja unettomuus. Masennukseen ei auta lepääminen, koska sisäinen vireystila on jumittunut korkealle tasolle.
A:n tapauksessa hänellä on kuvattu selkeitä depression oireita jo vuonna 2017. Korkeilan mukaan tuolloin masennusjakso näyttää olleen seurausta työhön liittyvistä tekijöistä. A on ollut itkuinen, väsynyt, tarkastellen alavireinen ja hänen stressinsieto- ja keskittymiskykynsä olivat alentuneet eikä hän jaksanut tehdä kotitöitä aiempaan tapaan. Alkukesästä 2019 masennusoireet voimistuivat ja A joutui olemaan poissa työstä masennuksen vuoksi. Elokuussa 2020 diagnoosiksi asetettiin ensin lievä masennustila, jonka pääoireena oli energiatason lasku. Vajaa kuukautta myöhemmin asetettiin keskivaikean masennuksen diagnoosi, ja tässä yhteydessä mainittiin unettomuus. Lääkehoidolla (essitalopraami ja mirtatsapiini) oireiden on kirjattu lievittyneen, mutta väsymys on jatkunut myös tämän jälkeen haittaavana, samoin kognitiiviset oireet. Myöhemmässä vaiheessa marraskuussa vuonna 2020 A:lla n todettu matala ferritiini, joka korjaantui tasolle 50 µg/l. Rautalisän lopettamisen jälkeen ferritiini laski uudelleen tasolle 16 µg/l, jolloin A:lle aloitettiin uudelleen suun kautta otettava rautalisä.
Korkeila toteaa, että vuonna 2020 sairauskertomusten mukaan A:lla on ollut selviä kognitiivisia oireita, kuten sumuisuutta ja keskittymiskyvyn ongelmia. Kognitiiviset oireet ovat masennuksessa pysyväisluontoisia. Vuonna 2020 A:n oireet ovat voimistuneet ja työkyvyttömyys on jatkunut pitkään. Sairauskertomuksiin kirjattuja masennuksen oireita ovat olleet koetun mielialan lasku, univaikeudet, ahdistus, keskittymiskyvyttömyys ja kyynelehtiminen. 27.1.2021 A:lla on kuvattu olleen voimakasta uupumista fyysisen rasituksen yhteydessä. Korkeilan mukaan tätä ilmenee masennustilassa sekä raudanpuutteessa. A oli ohjattu jo aiemmin Kelan psykoterapeuttiseen kuntoutukseen, jossa oli syksyllä 2020 tullut esille vaikeita kokemuksia, joiden myötä A:lla alkoi voimakas väsymys ja uupumus. Ajallinen yhteys viittaa Korkeilan mukaan kausaaliseen suhteeseen.
Korkeila katsoo, että ajanjaksolla 30.8.2020–1.5.2021 A:n työkyvyttömyyden selittää vaikeahoitoinen masennustila. Asiakirjoista ei käy ilmi, että vuoden 2017 jälkeen A:n masennuksen suhteen olisi saavutettu remissio eli oireiden täysi väistyminen ja toimintakyvyn palautuminen vähintään kahden kuukauden ajaksi. Masennuksen oireiston voimakkuus voi vaihdella autonomisesti tai liittyen esimerkiksi ympäristöperäisiin ärsykkeisiin ja vuodenajan vaihteluun. Toipuminen ei ole lineaarinen prosessi, vaan vähitellen toivuttaessa parempien päivien määrä lisääntyy. Toipumisen aikana aivan arkiset askareet, kiiretekijät tai pienet vastoinkäymiset voivat lisätä masennusoireita. Tavallisesti masennuksesta jää joitain voimakkuudeltaan vaihtelevia jäännösoireita, koettua elämänlaadun heikkenemistä ja kokemus siitä, ettei toimintakyky ole aivan entisenlainen, vaikka oireet olisivat kokonaan tai pääosin poissa. Energiatason lasku on tavallinen jäännösoire ja kognitiiviset oireet ovat pitkälti pysyväisluontoisia. Korkeila toteaa, että A:n suvussa on todettu vaikeaa mielenterveydenhäiriötä ja vakavaa kehityksen aikaista traumatisoitumista. Masennuksen vaikeahoitoisuuden keskeisin riskitekijä on vaikeiden mielenterveydenhäiriöiden sukutausta. Oman osansa vaikeahoitoisuuteen luo kehityksen aikainen traumatausta. Lisäksi Korkeila toteaa, että matala ferritiini ei lisää depression ilmaantumista, vaikka siihen voi liittyä yksittäisiä oireita. A:n kohdalla matala ferritiinitaso on voinut aiheuttaa väsymystä tai energiatason laskua, joka on kuitenkin myös masennuksen oire.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen lainaturvavakuutuksesta työkyvyttömyysajoilta 31.8.–11.10.2020, 14.10.-8.11.2020 ja 19.10.2020–1.5.2021.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 21.11.2012 alkaen, kohdan 3.3 mukaan vakuutus päättyy molempien vakuutettujen osalta varhaisimpana seuraavista ajankohdista:
- 3.3.1 turva työkyvyttömyyden, työttömyyden ja vakavan sairauden varalta, kun vakuutuksen alkamisesta on kulunut viisi (5) vuotta
- […]
Kohdan 6.1 (Työkyvyttömyyden määritelmä) mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, (6.1.1) joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen; ja (6.1.2) joka täysin estää vakuutettua tekemästä työtään tai jotakin muuta sellaista työtä, jota hän olisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella kohtuudella kyennyt tekemään; ja (6.1.3) jonka osalta lääkäri on todennut vakuutetun työkyvyttömäksi.
Kohdan 6.5 (Korvausrajoitukset) mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on:
- […]
- 6.5.4 psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila
- […].
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyskorvausta voidaan maksaa, jos vakuutettu tulee vakuutusehdoissa määritellyllä tavalla työkyvyttömäksi. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, joka täysin estää vakuutettua tekemästä työtään tai jotakin muuta sellaista työtä, jota hän olisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella kohtuudella kyennyt tekemään. Vakuutussopimukseen sisältyvän rajoitusehdon 6.5.4 mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai psyykkinen oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että riidanalaisena työkyvyttömyysaikana A:lla on todettu keskivaikea masennustila sekä raudanpuute ilman anemiaa. A:lla ei ole todettu anemiaa, sillä hänen hemoglobiininsa on ollut nyt käsiteltävänä työkyvyttömyysaikana 137–155 g/l (Suomessa hemoglobiinin viitearvo naisilla on 117–155 g/l). Saadun selvityksen mukaan A:n ferritiini nousi rautahoidolla maaliskuussa 2021 tasolle 50 µg/l, ja rautahoidon päätyttyä se laski uudelleen tasolle 16 µg/l lokakuussa 2021.
A:n käsityksen mukaan hänen työkyvyttömyytensä aiheutui raudanpuutteesta eikä hän kokenut olleensa masentunut. A on hankkinut terveydentilastaan LT, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkärin 17.2.2025 päivätyn lääkärinlausunnon, jossa on arvioitu, että A:n työkyvyttömyyden sekä psyykkisen oireilun syynä on ollut raudanpuute.
Vakuutuslautakunta toteaa, että rajoitusehdossa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle muun muassa psykiatrisesta sairaudesta tai oireesta tai psyykkisestä oireesta aiheutunut työkyvyttömyys. Vakuutuslautakunta katsoo, että rajoitusehdon soveltamisen kannalta ei ole merkitystä, mikä syy psykiatrisen sairauden tai oireen taustalla on. Siten Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa asiassa esitettyihin väitteisiin siitä, että A:n masennus tai psyykkiset oireet olisivat olleet seurausta raudanpuutteesta.
Esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli aiemmin sairastunut masennukseen vuosina 2017 ja 2019. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sairastetusta masennuksesta jää tavallisesti joitain voimakkuudeltaan vaihtelevia jäännösoireita, kuten kokemus siitä, ettei toimintakyky ole aivan entisenlainen, vaikka oireet olisivat kokonaan tai pääosin poissa. Energiatason lasku on tavallinen jäännösoire, ja masennukseen liittyvät kognitiiviset oireet ovat pääosin pysyväisluontoisia. A:lla on myös todettu masennuksen vaikeahoitoisuuteen liittyviä riskitekijöitä, eikä asiakirjoista ilmene, että aiemman masennuksen suhteen olisi saavutettu täysi oireiden väistyminen.
Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A:lla on ollut riidanalaisena työkyvyttömyysaikana energiatason laskua, kognitiivisia oireita eli sumuisuutta ja keskittymiskyvyn ongelmia, mielialan laskua, alkuvaiheessa univaikeuksia, ahdistusta ja itkuisuutta. A on kuvannut voimakasta uupumista fyysisen rasituksen yhteydessä. Lääkehoidolla (essitalopraami ja mirtatsapiini) oireiden on kirjattu lievittyneen, mutta väsymys on jatkunut myös tämän jälkeen haittaavana, samoin kognitiiviset oireet.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla kuvattua väsymystä sekä voimakasta uupumista fyysisen rasituksen yhteydessä voi ilmetä sekä masennustilassa että raudanpuutteessa. Vakuutuslautakunta pitää sinänsä selvitettynä, että A:lla marraskuussa 2020 todettuun raudanpuutteeseen on todennäköisesti liittynyt väsymystä. Energiatason lasku ja aloitekyvyttömyys ovat kuitenkin myös masennuksen pääoireita. Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät A:n väsymys- ja uupumisoireet selity yksinään raudanpuutteella, vaan niihin on todennäköisesti vaikuttanut keskeisesti myös A:n masennustila. Raudanpuutteen toteamisen ja hoidon aloituksen jälkeen A:n keskivaikean masennustilan hoito on edelleen jatkunut mielenterveys- ja kuntoutustutkimuspoliklinikoilla.
Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:n työkyvyttömyyteen ajanjaksolla 30.8.2020–1.5.2021 on keskeisesti vaikuttanut A:lla todettu keskivaikea masennustila ja siihen liittyneet oireet. Esitetyn selvityksen perusteella ei ole osoitettavissa, että raudanpuute olisi aiheuttanut A:n työkyvyttömyyden. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä työkyvyttömyyskorvaus rajoitusehdolla, joka rajaa psykiatrisesta tai psyykkisestä sairaudesta tai oireesta johtuvasta tilasta aiheutuvan työkyvyttömyyden vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov