Tapahtumatiedot
A (s. 2001) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan sairaudesta ja tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja. A haki 10.1.2022 korvausta raudanpuutteeseen liittyvistä hoitokuluista, muun muassa 28.9.2021 annetun Ferinject-rautainfuusion kuluista.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 21.2.2022. Yhtiö korvasi osan A:lle aiheutuneista kuluista, mutta kieltäytyi korvaamasta Ferinject-valmistetta ja rautainfuusion antamisesta aiheutuneita kuluja. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja sairauden hoidon kannalta välttämättömiä. Rautainfuusiohoito ei yhtiön näkemyksen mukaan ollut A:n tapauksessa vallitsevan lääketieteellisen hoitokäytännön mukaan välttämätöntä hoitoa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A kävi yksityisellä lääkäriasemalla anemian vuoksi. Ferritiini oli erittäin matala ja oireet olivat vaikeat ja laajat. A:lla oli pyörtyilyä, heikotusta, oksentelua ja väsymystä. Psyykkiset oireet pahenivat ja A joutui pitämään taukoa opiskelusta. A:lle annettiin rautainfuusio. Rautavalmisteet kuuluvat vakuutusehtojen mukaan korvauspiirin ulkopuolelle, mutta A katsoo, että infuusion annosta aiheutuneissa kuluissa on kyse vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvasta lääkinnällisestä toimenpiteestä. A vaatii, että hänelle korvataan 28.9.2021 aiheutunut toimenpidepalkkio 280,60 euroa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n rautavarastot ovat olleet matalat (matala ferritiini), mutta hemoglobiini on ollut normaali 120. Yhtiö katsoo, ettei rautainfuusiohoito ole vakiintuneen hoitokäytännön mukaista, välttämätöntä hoitoa, kun hemoglobiini on ollut normaali. Yhtiö toteaa lisäksi, ettei vakuutuksesta sen rajoitusehtojen mukaan korvata hivenaineen hankkimisesta johtuneita kuluja. Rautainfuusion hankkimisesta aiheutuneet kulut jäävät tälläkin perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 22.7.–25.10.2021.
Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 22.7.2021 mukaan A:lla on verikokeissa todettu hemoglobiini 106 g/l (viitearvo naisilla 117–155 g/l), transferriinireseptori 11,27 mg/l (viitearvo 1.9–4.4 mg/l) ja ferritiini 6 µg/l (viitearvo 15–125 µg/l). A on käyttänyt rautalisänä Obsidan-valmistetta annoksella 100 mg 1x1 kahden kuukauden ajan. Hemoglobiini on kuukaudessa laskenut tasolta 115 g/l tasolle 106 g/l. Vastaanottokäynnin raudanpuutteen vuoksi on arvioitu olevan tarpeen. Rautakuurista ei ole ollut apua; A on kertonut, että hänellä on ollut iholla verenpurkaumia. A:ta on ohjeistettu jatkamaan rautakuuria vastaanottoon saakka ja ottamaan rautaa joka toinen päivä 2 tablettia kerrallaan.
Yleislääkärin tekstin 17.9.2021 mukaan A:lla on todettu anemia, joka on pahentunut, hänellä on ollut jatkuvasti maha sekaisin ja jatkuvaa väsymystä. A on pyörtynyt kolmea päivää aiemmin ja lyönyt päänsä. A:sta on tehty lähete toiselle lääkärille.
Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkärin sairauskertomustekstin 20.9.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle rautainfuusiota varten. A:n ferritiiniarvo on ollut matala jo pitkään ja raudanpuutteeseen viittaavia oireita on ollut jo pidempään. Väsyneisyyttä on ollut jatkuvana, vatsa on ollut sekaisin, eikä suun kautta otettava rauta ole auttanut. A on syönyt rautaa toukokuun 2021 alusta alkaen. A:lla on ollut anemiakin, nyt hemoglobiini on ollut 120 g/l. Lääkäri on suosittanut A:lle rautainfuusiota.
Rautainfuusio on annettu 28.9.2021. Laboratoriokokeissa 25.10.2021 A:n hemoglobiini on ollut 137 g/l ja ferritiini 136 µg/l.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 28.9.2022 annettuun rautainfuusioon liittyvät toimenpidekulut korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 4.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)
Asian arviointi
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun ne ovat lääkärin määräämiä sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukana A on käyttänyt rautalisää toukokuun 2021 alusta alkaen. Ensimmäinen lautakunnan käytössä oleva sairauskertomusteksti on päivätty 22.7.2021. Tuolloin A:n hemoglobiini on ollut matala 106 g/l, transferriinireseptori 11.27 mg/l raudanpuutteeseen viitaten ja ferritiini matala 6 µg/l. A:ta on tuolloin kehotettu jatkamaan rautalisän käyttöä siten, että hän ottaa aiemman päivittäisen yhden 100 mg tabletin sijaan 2 tablettia joka toinen päivä. Tilanteessa on 20.9.2021 päädytty rautainfuusioon. Tuolloin ferritiini on edelleen ollut tasolla 6 µg/l, mutta hemoglobiini on noussut tasolle 120 g/l.
Vakuutuslautakunta viittaa aiempaan ratkaisukäytäntöönsä rautainfuusiohoidon osalta (FINE-035765 ja FINE-039623). Kaikkien Suomessa käytettävien rautainfuusiovalmisteiden virallinen käyttöaihe on raudanpuute, jonka diagnoosin on perustuttava asianmukaisiin laboratoriokokeisiin. Naisella on kiistaton raudanpuute, kun laboratoriokokeissa hemoglobiini on alle 117 g/l, punasolujen keskitilavuus alle 82 fl, transferriinireseptori plasmasta yli 1.2 mg/l, ferritiini alle 15 ug/l ja transferriinin rautakyllästeisyys plasmasta alle 17 %. Terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseksi ei yleisesti ottaen tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puutos tulee ensisijaisesti pyrkiä hoitamaan suun kautta otettavilla rautavalmisteilla, ja hoitoa tulee jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta. Suun kautta otettavien rautavalmisteiden haittavaikutusten vähentämiseksi kerta-annoksia voi pienentää ja annosväliä harventaa joka toinen päivä otettavaksi. Ferinject-valmiste on tarkoitettu raudanpuutoksen hoitoon, kun suun kautta otettavat rautavalmisteet eivät tehoa, suun kautta otettavia rautavalmisteita ei voida käyttää tai nopea raudan antaminen on kliinisesti tarpeellista. Rautainfuusio ilman todettua anemiaa (hemoglobiini naisilla alle 117 g/l) on vallitsevan hoitokäytännön mukaista tietyissä tilanteissa esimerkiksi kroonista sydämen vajaatoimintaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla potilailla. Rautainfuusio esimerkiksi väsymyksestä, aivosumusta ja uupumuksesta kärsiville potilaille on kiistanalaista ja kokeellista hoitoa.
Potilaan lääkärilehdessä julkaistun artikkelin (Ebeling ym.: Raudanpuute ilman anemiaa – miten ferritiiniarvoa tulkitaan? Potilaan lääkärilehti 28.2.2019) mukaan, kun ferritiiniarvo on pieni eikä siihen liity anemiaa, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödystä ferritiiniarvon korjaamiseksi puuttuu suurelta osin. Jos hoito suun kautta ei todella onnistu, suonensisäinen hoito saattaa olla perusteltavissa, kun ferritiinipitoisuus on hyvin pieni (alle 15 µg/l).
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. A:n ferritiiniarvo on rautainfuusiohoidosta päätettäessä ollut hyvin matalalla tasolla (6 µg/l). Toisaalta A:n hemoglobiini on saatu suun kautta otettavalla rautalisällä nousemaan viitearvojen tasolle (120 g/l). Kun kyseessä on raudanpuute ilman anemiaa muuten terveellä henkilöllä, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödyistä on puutteellista. Lisäksi ensisijaista hoitoa eli suun kautta otettavan rautalisän käyttöä tulisi jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei rautainfuusiota tässä tapauksessa voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta välttämättömänä hoitona. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutusyhtiö on vedonnut vastineessaan vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata hivenaineen hankkimisesta aiheutuneita kuluja. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n ratkaisusuosituspyyntö ole koskenut Ferinject-valmisteen hankkimisesta aiheutuneita kuluja. Lautakunta ei siten ota kantaa rajoitusehdon soveltumiseen asiassa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov