Tapahtumatiedot
A (s. 1985) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan muun muassa sairauden tutkimus- ja hoitokuluja. A:lle on 10.5.2019 aloitettu suun kautta otettava rautalisä (Maltofer) alhaisen ferritiini- eli varastorauta-arvon (23, viitearvo 15–125 µg/l) takia. A:n hemoglobiini on ollut normaali (128 g/l). Laboratoriokontrollissa marraskuussa 2019 ferritiiniarvo oli 14 µg/l. A lopetti rautalisän käytön. Yleislääkäri määräsi A:lle 6.4.2020 Niferex-rautalisän ferritiiniarvon oltua 2.4.2020 otetuissa laboratoriokokeissa 16.7 µg/l. Tämä valmiste ei sopinut A:lle, joten tilalle määrättiin 16.4.2020 Obsidan-valmiste otettavaksi 1–2 päivän välein. Sittemmin A:lla oli käytössä rautalisänä Sideral. Laboratoriotutkimuksessa 30.3.2021 ferritiiniarvo oli 32 µg/l. Lääkärikäynnillä 18.8.2021 Sideralin annostusta nostettiin ferritiinin oltua tasolla 26.9 µg/l. Laboratoriokontrollissa 20.12.2021 ferritiiniarvo oli 26.4 µg/l. A:lle annettiin 11.1.2022 Ferinject-rautainfuusio. A haki raudanpuutteen tutkimus- ja hoitokuluista, muun muassa rautainfuusiosta, korvausta henkilövakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvauksia lääkärikäynneistä, laboratoriotutkimuksista ja suun kautta otettavista rautalisävalmisteista. Rautainfuusiohoidon osalta yhtiö antoi päätöksen 27.1.2022. Yhtiö kieltäytyi korvaamasta rautainfuusiota, koska katsoi, että se ei ollut vakiintunutta, välttämätöntä hoitoa, sillä löydös ei ollut niin vaikea-asteinen, ettei se olisi ollut hoidettavissa asianmukaisella, suun kautta nautittavalla rautalisällä, jolle ei ollut lääketieteellistä estettä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen Ferinject-rautainfuusion osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n ferritiiniarvoa ei ole saatu normaalitasolle huolimatta lukuisista eri valmisteilla toteutetuista rautakuureista, tuplakuureista ja raudan pitkäaikaiskäytöstä. Tämän vuoksi A sai viimein lähetteen rautainfuusioon. A on toimittanut vakuutusyhtiölle eri potilaskertomuksia, joista käy ilmi, etteivät rautavalmisteet ole imeytyneet, mistä syystä infuusio on ollut tarpeen. Vakuutusyhtiön kanta hoidon tarpeellisuudesta on ristiriidassa hoitaneen lääkärin kannan kanssa. A vaatii, että annettu rautainfuusio ja mahdolliset myöhemmät infuusiot korvataan sairausvakuutuksesta.
Lähetteen saatuaan ja ajan varattuaan A oli yhteydessä vakuutusyhtiöön ja kysyi vakuutuksensa kattavuudesta. Hänelle sanottiin, että asia selviäisi hyvissä ajoin ennen rautainfuusioon varattua aikaa. A ei kuitenkaan saanut varmuutta korvattavuuteen, ennen kuin hän soitti hoitopäivänä yhtiöön ja sai kielteisen vastauksen noin 1,5 tuntia ennen varattua aikaa. A:lla ei ollut enää mahdollisuutta perua varattua aikaa. Lisäksi A katsoo, että hänen annettiin ensimmäisessä asiaa koskevassa, vakuutusyhtiön kanssa käydyssä puhelinkeskustelussa ymmärtää, ettei infuusiolle olisi estettä, jos hän toimittaisi yhtiöön potilaskertomukset.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella A:lla on todettu lievä raudanpuute ilman anemiaa. Viimeisimmän, 20.12.2021 tehdyn mittauksen mukaan hemoglobiini on ollut normaalilla tasolla 122 g/l ja ferritiini on ollut 26.4 µg/l. A on kokeillut useita eri rautavalmisteita, mutta niiden käytöstä huolimatta ferritiini on ollut alle 30 µg/l. Lääketieteellisen selvityksen mukaan raudanpuutteen on ajateltu johtuvan runsaista kuukautisista, mutta selvityksestä ei ilmene, että runsaita kuukautisia olisi hoidettu tai muita raudanpuutteen syitä olisi suljettu pois.
WHO on suositellut anemian määrittämisessä naisten kohdalla hemoglobiinirajaksi alle 120 g/l ja raskaana oleville alle 110 g/l. Suomessa hemoglobiinin viitearvo naisilla on 117–155 g/l. Matala hemoglobiiniarvo tarkoittaa siten anemiaa, mutta sen ollessa normaali anemiaa ei voida todeta. Anemiaa voivat raudanpuutteen lisäksi aiheuttaa myös monet muut syyt, kuten krooninen sairaus, hemolyyttinen anemia, talassemia-sairaudet, B12-vitamiinin puute, folaatin puute, maksasairaus, verenvuoto ja alkoholin suurkulutus. Ferritiiniarvo kertoo rautavarastojen tilasta ja raudanpuutteesta tilanteessa, jossa potilaalla ei ole tulehdussairautta. Kirjallisuudessa on hyväksytty raudanpuutteen raja-arvoksi ferritiiniarvo 30 µg/l. Ferritiinin viitearvo laboratoriokokeissa on kuitenkin 18 vuotta täyttäneillä naisilla 15–125 µg/l. Kirjallisuuden mukaan suoneen annettavan raudan lisähyödystä verrattuna korvaushoitoon suun kautta on näyttöä sydämen vajaatoimintapotilailla ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa. Myös dialyysipotilaiden EPO-hoidon yhteydessä on tapana antaa rautahoito suonensisäisesti. Sitä harkitaan myös potilaille, joiden raudanpuute on vaikea (ja joilla on yleensä myös anemiaa) tai sen korjaustarve on kiireellinen, kuten ennen suuria leikkauksia. Terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseen ei muuten yleensä tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puute hoidetaan suun kautta otettavilla valmisteilla. Kun ferritiiniarvo on pieni eikä siihen liity anemiaa, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödyistä ferritiiniarvon korjaamiseksi puuttuu suurelta osin. Jos hoito suun kautta ei todella onnistu, suonensisäinen hoito saattaa olla perusteltavissa, kun ferritiinipitoisuus on hyvin pieni eli alle 15 µg/l.
Jotta hoito voitaisiin korvata sairausvakuutuksesta, sen tulee vakuutusehtojen mukaan olla yleisesti hyväksytyn käytännön mukaista ja kysymyksessä olevan sairauden kannalta välttämätöntä. Lääketieteellisestä näkökulmasta katsoen rautainfuusio ei ole tässä tapauksessa ollut vakiintunutta välttämätöntä hoitoa. A:n lievä raudanpuute ei ole niin vaikea-asteinen, ettei se olisi hoidettavissa asianmukaisella, suun kautta nautittavalla rautalisällä, jolle ei ole lääketieteellistä estettä.
Puhelinkeskustelussa 29.12.2021 A:lle on kerrottu, että rautainfuusion korvattavuutta voidaan käsitellä, kun asiaa koskevat sairauskertomustiedot on toimitettu yhtiön käyttöön. A:lle ei ole luvattu, että rautainfuusio korvattaisiin. A:lle on 11.1.2022 ilmoitettu puhelimitse, ettei korvausta makseta. Kirjallinen korvauspäätös on annettu 27.1.2022.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 10.5.2019–11.1.2022.
Yleislääkärin sairauskertomustekstin 10.5.2019 mukaan A on käynyt toisen lääkärin vastaanotolla, joka on matalan ferritiinin vuoksi suositellut rautalääkitystä. Laboratoriokokeissa hemoglobiini on ollut 128 g/l, punasolujen keskitilavuutta mittaava MCV 86 fl ja ferritiini 23 µg/l. A:lle on aloitettu rautalisäksi Maltofer käytettäväksi joka toinen päivä 6 kuukauden ajan. Laboratoriotutkimuksia 13.11.2019 koskevan selvityksen mukaan hemoglobiini on ollut 126 g/l, punasolujen keskitilavuus 86 fl ja ferritiini 14 µg/l.
Yleislääkärin tekstin 1.4.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle raudanpuutteen vuoksi. A ei ole marraskuun 2019 jälkeen syönyt rautalisää. A on nyt ollut raskaana viikoilla 6+0. Aiemmassa raskaudessa on todettu anemia, johon on liittynyt väsymystä. A:n kuukautiset ovat olleet runsaat, minkä on katsottu olevan raudanpuutteen syynä. Hiukan viime aikoina on ollut myös huimausta. A:lle on tehty lähete laboratoriokokeisiin, minkä jälkeen arvioitaisiin sopivaa rautalisää, jonka on joka tapauksessa katsottu olevan tarpeen raskauden aikana. Tekstin 6.4.2020 mukaan ferritiiniarvo on ollut laboratoriokokeissa 16.7 µg. A:lle on määrätty rautalisäksi Niferex-tipat.
Sisätautilääkärin tekstin 16.4.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle matalan ferritiinin vuoksi. Niferex-valmisteesta on tullut kuvotusta ja huono olo ja vatsa on mennyt kovalle, minkä vuoksi A ei ole voinut käyttää valmistetta. A:lle on ollut seuraavana päivänä tulossa neuvolakäynti ja siihen liittyen hemoglobiinikontrolli. Suunnitelmaan on kirjattu, että ellei anemiaa todeta, raudaksi riittäisi 100 mg 1–2 päivän välein. Resepti on kirjoitettu Obsidan-valmisteeseen.
Työterveyslääkärin tekstin 1.4.2021 mukaan A:lla on ollut rautalisänä käytössä Sideral, jota käytettäessä vatsa on ollut rauhallinen. Laboratoriokokeissa 30.3.2021 hemoglobiini on ollut 135 g/l, punasolujen keskitilavuus 87 fl ja ferritiini 32.0 µg/l. A:ta on ohjeistettu jatkamaan Sideralin käyttöä 30 mg /vrk. Laboratoriokokeissa 5.8.2011 ferritiini on ollut 26.9 µg/l. Vastaanottokäynnillä 18.8.2021 Sideralin annosta on nostettu 60 mg:aan. Laboratoriokokeissa 20.12.2021 ferritiini on ollut tasolla 26.4 µg/l.
Yleislääkärin tekstin 11.1.2022 mukaan A:lla on ollut käytössä useita rautavalmisteita, mutta niistä huolimatta raudanpuute; ferritiini on toistuvasti ollut alle 30 µg/l. A:lle on annettu Ferinject-rautainfuusio.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 11.1.2022 annettu rautainfuusio korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2018 alkaen) kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)
Asian arviointi
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun ne ovat lääkärin määräämiä sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisten selvitysten mukaan A on 10.5.2019 hakeutunut yleislääkärin vastaanotolle hänellä todetun matalan ferritiiniarvon vuoksi ja hänelle on aloitettu rautalisä. Lautakunnalle toimitetuissa potilasasiakirjoissa ei kuvata A:n raudanpuutteeseen liittyviä oireita lukuun ottamatta sairauskertomusmerkintää 1.4.2020, jossa on todettu, että A on ollut raskaana, ja hänellä on aiemman raskauden aikana ollut anemia, johon on liittynyt väsymysoireilua. Vuonna 2021 A:lla on ollut rautalisänä käytössä Sideral. Ferritiiniarvo on 30.3.2021 ollut 32 µg/l, 5.8.2021 26.9 µg/l ja 20.12.2021 26.4 µg/l. Ferritiini on siten ollut viitearvoissa, mutta matala. Muilta osin A:n laboratoriokokeet ovat olleet viitearvoissa. A:lla on todettu raudanpuute, mutta ei anemiaa.
Vakuutuslautakunta viittaa aiempaan ratkaisukäytäntöönsä rautainfuusiohoidon osalta (FINE-035765 ja FINE-039623). Kaikkien Suomessa käytettävien rautainfuusiovalmisteiden virallinen käyttöaihe on raudanpuute, jonka diagnoosin on perustuttava asianmukaisiin laboratoriokokeisiin. Naisella on kiistaton raudanpuute, kun laboratoriokokeissa hemoglobiini on alle 117 g/l, punasolujen keskitilavuus alle 82 fl, transferriinireseptori plasmasta yli 1.2 mg/l, ferritiini alle 15 ug/l ja transferriinin rautakyllästeisyys plasmasta alle 17 %. Terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseksi ei yleisesti ottaen tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puutos tulee ensisijaisesti pyrkiä hoitamaan suun kautta otettavilla rautavalmisteilla, ja hoitoa tulee jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta. Suun kautta otettavien rautavalmisteiden haittavaikutusten vähentämiseksi kerta-annoksia voi pienentää ja annosväliä harventaa joka toinen päivä otettavaksi. Ferinject-valmiste on tarkoitettu raudanpuutoksen hoitoon, kun suun kautta otettavat rautavalmisteet eivät tehoa, suun kautta otettavia rautavalmisteita ei voida käyttää tai nopea raudan antaminen on kliinisesti tarpeellista. Rautainfuusio ilman todettua anemiaa (hemoglobiini naisella alle 117 g/l) on vallitsevan hoitokäytännön mukaista tietyissä tilanteissa esimerkiksi kroonista sydämen vajaatoimintaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla potilailla. Rautainfuusio esimerkiksi väsymyksestä, aivosumusta ja uupumuksesta kärsiville potilaille on kiistanalaista ja kokeellista hoitoa. Rautainfuusio esimerkiksi väsymyksestä, aivosumusta ja uupumuksesta kärsiville potilaille on kiistanalaista ja kokeellista hoitoa.
Potilaan lääkärilehdessä julkaistun artikkelin (Ebeling ym.: Raudanpuute ilman anemiaa – miten ferritiiniarvoa tulkitaan? Potilaan lääkärilehti 28.2.2019) mukaan, kun ferritiiniarvo on pieni eikä siihen liity anemiaa, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödystä ferritiiniarvon korjaamiseksi puuttuu suurelta osin. Jos hoito suun kautta ei todella onnistu, suonensisäinen hoito saattaa olla perusteltavissa, kun ferritiinipitoisuus on hyvin pieni (alle 15 µg/l).
Vakuutuslautakunta katsoo A:ta koskeva lääketieteellinen selvitys ja edellä rautainfuusiohoidosta esitetty huomioiden, ettei rautainfuusiohoitoa voida A:n tapauksessa pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta välttämättömänä hoitona. Raudanpuutteesta aiheutuneita oireita ei ole asiakirjoissa kuvattu. A:lla ei ole sellaisia sairauksia, joita sairastavien kohdalla rautainfuusiota käytetään vakiintuneesti raudanpuutteen hoidossa. Kyseessä on raudanpuute ilman anemiaa, jonka osalta näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödyistä muuten terveellä henkilöllä on puutteellista. A:n ferritiiniarvo ei myöskään ole hoitoon lähdettäessä ollut alle 15 µg/l. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Siltä osin, kuin A on esittänyt, että hänelle on annettu virheellistä tietoa rautainfuusion korvattavuudesta korvaushakemuksen tekemisen jälkeen, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sille esitetystä selvityksestä käy ilmi, että vakuutusyhtiö olisi luvannut korvata rautainfuusion. A:lle on kerrottu, että päätös korvattavuudesta tehdään, kun yhtiö on saanut käyttöönsä tarpeelliset lääketieteelliset selvitykset.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov