Tapahtumatiedot

A (s. 1977) osallistui 31.1.2019 jääkiekkopeliin. Vastustaja oli tulossa päälle, joten A väisti ja hänen vasemmanpuoleinen luistimensa jäi kiinni jäärailoon, jolloin A tunsi vasemman polven lukittuvan. Polven magneettitutkimuksessa 4.2.2019 todettiin muun muassa sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä. A:lle tehtiin 9.4.2019 vasemman nivelkierukan osapoisto. A haki korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja tapaturman lukuun 8.2.2019 saakka. Korvauspäätöksessään 20.2.2019 yhtiö katsoi, ettei myöhempi hoidon tarve johtunut tapaturmasta, vaan sen taustalla oli vuonna 2008 todettu nivelkierukan rappeumasairaus sekä aiemman, 12.10.2008 sattuneen tapaturman hoidoksi 10.11.2008 tehdyn leikkauksen jälkitilan paheneminen. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A kertoo ottaneensa tapaturmavakuutuksen urheilulaajennuksella, koska hänelle oli kerrottu, että urheilulaajennus kattaa myös jääkiekon kilpailutoimintaa. Polvi vääntyi pelissä 31.1.2019 luistimen jäätyä kiinni railoon. A hakeutui lääkärin vastaanotolle heti seuraavana päivänä ja magneettitutkimuksessa todettiin nivelkierukan repeämä. Vuonna 2008 ei ole todettu rappeumaa ja tuona vuonna sattuneen tapaturman jälkeen A on pelannut jääkiekkoa useita vuosia ennen polven lukkiutumista pelissä 31.1.2019. Jääkiekon lisäksi A on harrastanut monenlaista liikuntaa ja laskettelua ilman mitään ongelmia tai kipuja. A vaatii, että hänelle korvataan polven leikkaushoito ja maksetaan korvaus kivusta ja särystä.

Vakuutusyhtiö toistaa tutkimus- ja hoitokulujen osalta aiemman kantansa. Vakuutukseen ei sisälly korvausta kivusta ja särystä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lle on 10.11.2008 tehty polven tähystys, jossa on tehty sisemmän nivelkierukan runko-osan repeämäkielekkeen ja pienen kassinkahvarepeämän osapoistot. Tapaturmassa 31.1.2019 vasen luistin jäi kiinni railoon ja polvi lukittui. Kirurgin arviossa 1.2.2019 todettiin polvessa löysyyttä etu-takasuunnassa ja nivelraossa sisäsivulla arkuutta. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä, kierukan kiertyminen nivelnastojen väliin ja polvilumpio-reisiluunivelen ruston rappeumamuutoksia. Tähystyksessä 9.4.2019 tehtiin nivelkierukan poisto.

Karjalainen katsoo, että A:n vasemman polven oireilu johtuu sisemmän nivelkierukan rappeumasta ja repeämästä sekä kääntymisestä nivelnastojen väliin. Kyseessä ovat sairausperäiset tilat, joiden syntyminen ei ole esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti mahdollista 31.1.2019 tapaturman yhteydessä, vaan niiden kehittyminen on seurausta pitkäaikaisesta rappeumasairaudesta. Sairaudet on todettu ja niitä on jo hoidettu ennen tapaturmaa.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 31.1.2019 sattuneen tapaturman lukuun.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui 31.1.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen luistimensa jäi jääkiekkopelissä kiinni railoon. Vahinkotapahtuman yhteydessä A tunsi, että polvi meni lukkoon. Polvessa todettiin tapaturman jälkeen sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä, kierukan kiertyminen nivelnastojen väliin ja polvilumpio-reisiluunivelen ruston rappeumamuutoksia. Polvessa oli jo aiemmin vuonna 2008 todettu ja hoidettu sisänivelkierukan vaurioita.

FINE toteaa, että A:lle 31.1.2019 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polvessa todetut muutokset ovat sairausperäisiä ja pitkäaikaiseen rappeumakehitykseen liittyviä, eivätkä ne sovi ajallisesti tai laadullisesti tapaturman 31.1.2019 yhteydessä aiheutuneiksi. Näin ollen FINE katsoo, etteivät polven oireilu ja hoidon tarve 8.2.2019 jälkeen ole syy-yhteydessä 31.1.2019 tapaturmaan. Asian arviointiin ei vaikuta myöskään se, vaikka polven oireilu olisi ilmennyt tapaturman jälkeen, sillä olemassa olevan sairauden paheneminen ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 8.2.2019 jälkeisten hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Siltä osin kuin A on vaatinut korvausta kivusta ja särystä, FINE toteaa, ettei A:n vakuutussopimus sisällä kivun ja säryn korvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Pippola