Tapahtumatiedot

A (s. 1956) on vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvat tapaturman aiheuttamien hoitokulujen sekä tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta.

A oli 1.9.2018 metsässä valokuvaamassa, kun hänen vasen jalkansa jäi kiinni risukkoon ja hän kompastui siten, että vasen polvi vääntyi. A hakeutui vasemman polven kivun vuoksi ortopedin vastaanotolle 19.10.2018. Magneettitutkimuksessa 13.11.2018 todettiin muun muassa sisänivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä. Polven lukkoilutaipumuksen vuoksi ortopedi esitti 15.11.2018 leikkaushoitoa. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajoilta 19.10.–28.10.2018 ja 3.1.–1.2.2019.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle tutkimus- ja hoitokuluja 15.11.2018 saakka sekä päivärahan ensimmäiseltä työkyvyttömyysjaksolta. Korvauspäätöksessään 21.12.2018 yhtiö ilmoitti, ettei se maksa korvausta työkyvyttömyydestä 15.11.2018 jälkeen. Yhtiö katsoi, että magneettitutkimuksen 13.11.2018 löydökset eli sisäkierukan vaakatasoinen repeämä ja polven sisäsyrjän ja lumpionivelen nivelrikkomuutokset olivat sairausperäisiä.

A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut.  

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo polvesta kuuluneen naksahdus tapaturman yhteydessä, kun hän sai jalan irrotettua risukasasta. Tämän jälkeen polvi oli erittäin kipeä. A pääsi kuitenkin kävelemään kotiin, minne oli matkaa enää noin 200–300 metriä. Kotona hän laittoi kylmän siteen polven ympärille, mikä helpotti kipua. Kipu ei kuitenkaan helpottanut, vaan paheni päivä päivältä. Oireiden jatkuttua A varasi ajan ortopedille, joka tutki polven, poisti siitä nestettä ja pisti kortisonia. Se helpotti muutamaksi päiväksi, mutta sitten kipu paheni. Magneettikuvauksessa todettiin sisäkierukan repeämä ja polvessa lukkoilutaipumus. Repeämä ja lukkoilu ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen; aiemmin polvi on ollut oireeton. A vaatii, että hänelle korvataan päiväraha ajalta 3.1.–1.2.2019, jatkohoito ja mahdolliset myöhemmät työkyvyttömyysjaksot.

Vakuutusyhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian asiantuntijalääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että hoitoon hakeutuminen vahinkotapahtuman jälkeen on tapahtunut viiveellä, eikä ensikäynnillä ole todettu polven vaurioita. A:n vasemman polven oireilu johtuu Karjalaisen arvion mukaan magneettitutkimuksessa 13.11.2018 todetuista polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikosta sekä sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoisesta repeämästä, jotka Karjalaisen arvion mukaan ovat sairausperäisiä löydöksiä. Polvessa magneettitutkimuksessa todetut muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturmassa 1.9.2018 aiheutuneiksi.

Karjalainen katsoo, ettei tapaturmavahingosta aiheudu työkyvyttömyyttä ja tapaturmassa aiheutuneen venähdysvamman osalta paraneminen on tapahtunut ennen hoitoon hakeutumista. Suoritetut tutkimukset ja hoidot eivät ole tarpeen venähdyksen hoitamiseksi. Tähystys ja nivelkierukan osapoisto eivät myöskään kuulu nivelrikkoisen polven rappeumaperäisen nivelkierukan hoitoon. Kyseessä ei ole vaikuttava hoito.

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 21.9.2017–20.9.2018 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita henki- ja yksityistapaturmavakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. […]

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella ja joita ei ole korvattu muusta vakuutuksesta.

Kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa. […]

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. […]

Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata […] 2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa […]. 

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta tutkimus- ja hoitokuluja sekä työkyvyttömyysajan päivärahaa tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 1.9.2018 sattuneen tapaturman lukuun.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vammaan tai kipeytymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui 1.9.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen vasen jalkansa jäi metsässä kiinni risukkoon. FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan vasempaan polveen kohdistui tässä yhteydessä vääntöä. A on hakeutunut ortopedin vastaanotolle 19.10.2018, jolloin polvessa on todettu vivutusarkuutta sisä- ja ulkosivuilla. Ojennus- ja taivutusliikkeet ovat olleet täydet ja polvi vakaa. Polvessa on ollut pieni nestelisä. Polvesta on poistettu nestettä ja pistetty tilalle kortisoni-puuduteseospistos, ohjeistettu polven vapaa mobilisaatio sekä kipulääkkeen (Burana) käyttö tarvittaessa. Polven oireilun jatkuttua tehtiin 13.11.2018 magneettitutkimus, jossa on todettu sisänivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä sekä rusto-ohentumaa ja nivelrikkomuutoksia polven sisäsivulla ja polvilumpio-reisiluunivelessä. Polven lukko-oireen vuoksi on 15.11.2018 esitetty tähystystoimenpidettä.

FINE toteaa, että hoitoonhakeutumisviive tapaturman jälkeen viittaa yleensä lievään tapaturmavammaan. A:n kohdalla hoitoonhakeutumisviive on ollut noin seitsemän viikkoa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa 13.11.2018 todetut löydökset ovat sairausperäisiä, eivätkä ne sovi ajallisesti tai laadullisesti tapaturmassa 1.9.2018 aiheutuneiksi. Näin ollen FINE katsoo, etteivät polven oireilu, hoidon tarve ja työkyvyttömyys 15.11.2018 jälkeen ole syy-yhteydessä 1.9.2018 tapaturmaan. Asian arviointiin ei vaikuta myöskään se, vaikka polven oireilu olisi ilmennyt tapaturman jälkeen, sillä olemassa olevan sairauden paheneminen ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 15.11.2018 jälkeisten hoitokulujen ja työkyvyttömyysajan päivärahan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Pippola