Tapahtumatiedot
A (s. 1978) on vakuutettuna yrityksen ottamassa sairausvakuutuksessa, joka sisältää turvan tapaturmasta ja sairaudesta aiheutuvien hoitokulujen varalta. A haki 13.6.2024 maksusitoumusta ylilukuisen rintarauhasen poistotoimenpiteeseen.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 20.6.2024. Yhtiö viittasi vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta muun muassa plastiikkakirurgisesta hoidosta, tutkimuksesta, toimenpiteestä tai leikkauksesta, sekä rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta muun muassa kosmeettisesta tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta. Yhtiö katsoi, että suunnitellussa toimenpiteessä oli kyse plastiikkakirurgisesta toimenpiteestä, joka ei kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.
A pyysi 24.6.2024 asian uutta käsittelyä ja toimitti muutoksenhaun tueksi leikanneen lääkärin viestin, diagnoosin ja potilaskertomuksen asiaan liittyen. Yhtiö toisti uudessa korvauspäätöksessään 26.6.2024 aiemman kantansa.
A valitti asiassa vielä yhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei lausunnossaan 3.10.2024 suosittanut päätöksen muuttamista.
Asiakkaan valitus
A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutuksesta korvataan toimenpiteen kustannukset.
Ylimääräisen rintarauhasen poistossa ei ole kyse kosmeettisesta hoidosta. Kyse on hormonaalisen kierron mukaan kipeytyvästä kudoksesta, joka sijaitsee väärässä paikassa. Kyse on perusleikkauksesta, joka pääsääntöisesti korvataan. Rintarauhasen haastavan sijainnin vuoksi toimenpiteen voi suorittaa onnistuneesti ainoastaan plastiikka- tai rintakirurgi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Kyseessä on ollut rekonstruktiivinen eli korjaava toimenpide. Plastiikkakirurgiset toimenpiteet on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle myös siltä osin, kuin kyse on rekonstruktiivisesta plastiikkakirurgiasta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.–27.6.2024.
E-lääkärinlausunnon 13.6.2024 mukaan A:lla on todettu molemmissa kainaloissa ylilukuinen rintarauhanen. Tästä on aiheutunut kipua ja hankausta, ja A on toivonut ylimääräisen kudoksen poistoa. Toimenpiteeseen on pyydetty maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä.
Toimenpidekertomuksen 14.6.2024 mukaan Alle on tehty ylilukuisen rintarauhasen poisto paikallispuudutuksessa.
E-lääkärinlausunnossa 27.6.2024 leikannut plastiikkakirurgi ottaa kantaa vakuutusyhtiön korvauspäätöksessä esitettyyn. Kyse ei ole varsinaisesti mistään plastiikkakirurgiasta, sillä muutos reagoi hormonaaliseen tilanteeseen ja sillä on selvä poistoindikaatio myös julkisella sairaanhoitosektorilla. Myös julkisella sektorilla leikkauksen tekee joko plastiikkakirurgi tai rintakirurgi. Kyse on korjaavasta plastiikkakirurgiasta aina silloin, kun toimenpide ei ole esteettinen ja sillä on toimenpideindikaatio myös julkisella.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 13.6.2024 tehty ylilukuisen rintarauhasen poistotoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 5.4.1 (Mitä vakuutusturva kattaa) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaudesta aiheutuneita hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain nojalla. (…)
Ehtojen kohdan 5.4.4 (Vakuutusturvan rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta (…) plastiikkakirurgisesta hoidosta, tutkimuksesta, toimenpiteestä tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä. Plastiikkakirurgialla tarkoitetaan tässä rajoituksessa sekä korjaavaa (rekonstruktiivista) että esteettistä plastiikkakirurgiaa. (…)
Asian arviointi
Vapaaehtoisen sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Mikäli kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista.
Vapaaehtoisten sairausvakuutuksien korvauspiireissä on eroja. Nämä erot ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. Vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa korvauspiirin ulkopuolelle voidaan rajata myös sellaisia hoitoja, joita toteutetaan julkisen terveydenhuollon piirissä.
A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu muun muassa rajoitus, joka koskee plastiikkakirurgisia toimenpiteitä sekä leikkauksia. Kyseiset rajoitukset ovat yleisiä ja merkitsevät sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voi rajautua myös sellaisia hoitoja, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista sairauden hoitamiseksi.
A:lla on todettu toiminnallista haittaa aiheuttava ylilukuinen rintarauhanen, joka on poistettu toimenpiteessä 13.6.2024. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että toimenpiteessä on ollut kysymys rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta plastiikkakirurgisesta leikkauksesta.
Vakuutusehdoissa ei ole määritelty plastiikkakirurgian käsitettä. Lääketieteen termit -teoksen (Duodecim, 6. painos, 2016) mukaan plastiikkakirurgia on epämuodostumien, kasvainten poiston, vammojen ja näiden jälkitilojen vaatimiin korjauksiin keskittyvä kirurgian erikoisala. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut plastiikkakirurgisiksi hoidoiksi tai leikkauksiksi sellaiset kehityshäiriöiden, vammojen ja myös vanhenemisen vuoksi muuttuneiden elinten korjaamisen johdosta tehdyt kirurgiset toimenpiteet, joita myös yleisen ja vakiintuneen käsityksen mukaan voidaan pitää plastiikkakirurgiana. Rintoihin kohdistuvien toimenpiteiden osalta Vakuutuslautakunta on muun muassa aikaisemmassa ratkaisukäytännössään pitänyt tapauksessa FINE-024688 plastiikkakirurgisena leikkauksena miehelle tehtyä gynekomastektomiaa eli toimenpidettä, jossa rintarauhaskudosta poistetaan tai sen määrää pienennetään kirurgisesti. Ratkaisusuosituksessa FINE-022123 lautakunta on taas katsonut plastiikkakirurgiseksi toimenpiteeksi leikkauksen, jossa naisen rintoihin asetettiin implantit rintojen kehityshäiriön hoitamiseksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen plastiikkakirurgisten leikkausten rajoitus koskee kaikkia plastiikkakirurgisia leikkauksia riippumatta toimenpiteen aiheesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tehtyä ylilukuisen rintarauhasen poistoa voidaan vakiintuneesti pitää korjaavana plastiikkakirurgiana. Kyseessä on siten vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu toimenpide, josta vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvastuuta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov