Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1956) astui 14.9.2022 harhaan portaissa ja otti kaatuessaan vasemmalla kädellä vastaan. A:lle aiheutui tapaturman seurauksena olkaluun yläosan murtuma, joka hoidettiin konservatiivisesti. Olkaniveleen jäi vamman jälkitilana liikerajoitusta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi 21.2.2024 A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaan.

A haki päätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä ja vaati haittaluokkaa 5 vastaavaa korvausta hoitavan lääkärinsä arvion perusteella. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei lausunnossaan 22.3.2024 suosittanut muutosta päätökseen. Lausunnon mukaan A:n pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.2 mukaan. Jos olkavarsi nousee enintään 90 astetta, haittaluokka on 3. Ei-dominantin käden osalta tehdään yhtä haittaluokkaa vastaava vähennys, jolloin korvattava haittaluokka on 2.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kysyy, miten vakuutusyhtiö voi arvioida haittaluokan toisin kuin A:n hoitava lääkäri, kun haittaluokka määritellään lääketieteellisin perustein. Sillä, onko vammautunut käsi vasen vai oikea, ei ole mitään tekemistä haitan kanssa. Molempia käsiä käytetään yhdessä. A tarvitsee usein apua puolisoltaan esimerkiksi pukeutumisessa, kun vasemman käden toiminta on rajoittunut. Haitta vaikeuttaa muun muassa ikkunoiden pesua, pyykin kuivumaan laittoa, ruoanvalmistusta ja pukeutumista. Vammasta aiheutuu myös särkyä. A vaatii haittaluokan 5 mukaista korvausta hoitavan lääkärinsä lausunnon perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Tilakuvauksen 8.2.2024 mukaan A:n vasen olkapää nousee sivukautta 85 astetta ja etukautta 90 astetta. Haittaluokka tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.2 mukaan. Jos kyseessä on dominantti käsi, on haittaluokka 3, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Ei-dominantin käden kyseessä ollessa haittaluokka on yhtä alempi eli 2.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.9.2022–8.2.2024.

Terveyskeskuspäivystyksen tekstin 14.9.2022 mukaan A on kaatunut portaissa ja satuttanut vasemman olkavarren toimintakyvyttömään kuntoon. Röntgentutkimuksessa on todettu olkaluun yläosan murtuma ja A:lle on laitettu kantoside. Kontrollikäynnin 21.9.2022 tekstin mukaan murtuman asento on säilynyt. A:lle on ohjeistettu, että heiluriliikkeet voi varovasti aloittaa. Kantositeen käyttöä on ohjeistettu jatkamaan kahden viikon ajan ja annettu lupa käyttää olkavartta kivun sallimissa rajoissa hartiatason alapuolella kolmannesta viikosta alkaen. Kipuun on määrätty tarvittaessa käytettäväksi Panacod. Kontrollikäyntiä 26.10.2022 koskevan tekstin mukaan murtuman asento on ollut röntgentutkimuksessa ennallaan. A:lla on ollut olkavarressa ajoittaista jomottavaa kipua. Jatkon osalta on ohjeistettu vasemman yläraajan vapaa käyttö ja fysioterapia sekä edelleen tarvittaessa kipuun Panacod.

Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäyntiä 8.2.2024 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle haitta-asteen arviota varten. Tekstin esitietojen mukaan vamman jälkitila rajoittaa taloustöiden tekemistä, A ei esimerkiksi saa ripustettua pyykkiä kuivumaan. Rintaliivien pukeminenkin on vaikeaa. Tutkittaessa vasen olkavarsi on noussut sivukautta 85 astetta ja etukautta 90 astetta. Ulkokierto on ollut täyslaajuinen, mutta vastustettuna hieman heikompi kuin oikealla. Käden alueella ei ole todettu tuntopuutoksia, mutta vasemmalla hartialihaksen alueella on tullut esiin poikkeava tuntoaistimus (parestesia). Myös hartian kohotusvoima on vasemmalla jäänyt hieman oikeaa puolta heikommaksi. Lääkärin arvion mukaan haittaluokka on olkanivelen liikerajoituksen perusteella 5.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 14.9.2022 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, haittaluokka on 3.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle on aiheutunut tapaturman 14.9.2022 seurauksena vasemman olkaluun yläosan murtuma, joka on hoidettu konservatiivisesti. Vamman jälkitilana A:n olkanivelessä on liikerajoitusta. Tilakuvauksen 8.2.2024 mukaan olkanivel nousee etukautta 90 astetta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yläraajan vammasta jäänyttä toiminnallista haittaa tulee ensisijaisesti arvioida haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) perusteella. Sen mukaan haittaluokka on 3, kun yläraaja nousee etukautta enintään 90 astetta, mikä vastaa A:lle tapaturmavamman seurauksena jäänyttä liikerajoitusta. Kyseessä on vasen yläraaja, eikä asiakirjoista ilmene, että A olisi vasenkätinen. Haittaluokka on näin haittaluokkataulukon kohdan 1 perusteella yhtä haittaluokkaa alempi. Vakuutusyhtiön määrittelemä haittaluokka 2 on oikein arvioitu.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine