Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1949) oli 30.4.2019 esiintymässä kuoron kanssa, kun hän astui harhaan, kompastui ja löi säärensä liuskekivillä päällystetyn korokkeen reunaan. Sääreen tuli runsaasti verta vuotava haava. A hakeutui 5.5.2019 lääkärin hoitoon säären kivun ja turvotuksen vuoksi ja sai hoito-ohjeet ja antibioottikuurin. Haava parani hitaasti ja sääreen jäi ongelmaksi haavan uusiutuminen. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle tutkimus- ja hoitokuluja. Yhtiö antoi 4.11.2021 päätöksen, jossa viittasi A:ta koskeviin sairauskertomustietoihin. A:lla oli todettu tapaturman jälkeen vasemman säären ruhjehaava, joka oli tapaturmasta korvattava vamma. A:lla oli todettu myös alaraajaturvotuksia ja kroonistuneita alaraajojen iho-ongelmia, jotka sen sijaan olivat yhtiön kannan mukaan tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä, joita yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta korvattavan vamman osuus tutkimuksen ja hoidon tarpeesta oli tullut riittävästi korvatuksi 8.9.2021 mennessä. Mahdollinen hoidon tarve tämän jälkeen johtui tapaturmasta riippumattomista löydöksistä eli allergiasta A:n käyttämälle antibioottipitoiselle ihosalvalle ja ylipainoon liittyvästä alaraajaturvotuksesta ja siihen liittyvästä haavaumien paranemisen pitkittymisestä. Yhtiö ilmoitti, ettei se maksa korvausta enää 8.9.2021 jälkeen. Myöskään pysyvän haitan korvausta ei maksettu.

Yhtiö antoi 3.12.2021 ja 20.6.2022 A:n uudelleenkäsittelypyynnön johdosta uudet, sisällöltään aiempaa vastaavat päätökset. A valitti asiassa vielä vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei ratkaisussaan 13.10.2022 suosittanut muutosta päätöksiin. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin toisti päätöksissä esitetyt perustelut ja katsoi lisäksi, ettei A:lla ollut kuvattu sellaista toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen, vaikka katsottaisiinkin, että jatkunut oireilu on syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan korvaus jatkohoidon kustannuksista sekä pysyvästä haitasta. Kuoroesiintymisessä 30.4.2019 aiheutunut loukkaantuminen on aiheuttanut jo lähes 5 vuotta kestäneen jatkuvan haitan ja hoidon tarpeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.  

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.5.2019–3.10.2024.

Neurologian erikoislääkärin vastaanottokäyntiä 5.5.2019 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle loukattuaan vasemman säärensä vapaa-ajan tapaturmassa. A on ollut laulamassa kuoroesityksessä 30.4.2019, kun hän on lavalta alas tullessaan kolhaissut vasemman säärensä kovaan reunaan. Säärestä on tapaturman seurauksena tullut paljon verta. Vastaanotolle A on hakeutunut, kun sääri on alkanut kipuilla ja siinä on ollut hieman turvotustakin. Kuumetta A:lla ei ole ollut. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä. Alaraajoissa on molemmin puolin todettu kuoppaturvotusta (pitting), vasemmalla enemmän. Vasemman säären alueella on todettu kaksi ihorikkoaluetta, jotka ovat olleet jo ruvella. Alla on todettu pehmeää, vaihtelevaa resistenssiä, punoitusta ja pientä kuumotusta. Puristamalla on saatu toisen haavan reunasta rusehtavan keltaista märkää pois; tämä on ollut kivuliasta. Pika-CRP-arvo on ollut 16. A:lle on määrätty 10 päivän Kefexin-antibioottikuuri ja kehotettu ottamaan yhteyttä, jos tulee kuumetta tai jos turvotus ei laske. Lisäksi on ohjeistettu suihkuttelemaan haavaa.

Työterveyslääkärin vastaanottokäyntiä 9.5.2019 koskevan tekstin mukaan A on tullut kontrolliin säären haavojen vuoksi. A:lla ei ole edelleenkään ollut kuumetta. Vasemman säären haavaumat ovat rupeutuneet. Haavojen ympäristö on ollut punottava, mutta erittämistä ei ole todettu. Sääri on edelleen ollut turvoksissa. A:lle on tehty laboratoriotutkimuksia. CRP on hieman noussut tasolle 19 ja perusverenkuva on ollut hyvä. Haavatulehduksen on todettu olleen rauhoittumassa. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on ihotulehdus/ruusu. A:ta on ohjeistettu jatkamaan Kefexin-kuuri loppuun ja määrätty haavakipuun Burana 600 mg käytettäväksi tarvittaessa.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 27.5.2019 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle jalkojen kivun ja turvotuksen vuoksi. A on kertonut, että jalkojen iho on pinnasta kipeä ja jalat kuin tukit. Tutkittaessa on todettu molemmissa jaloissa kuoppaturvotusta. A:lle on aloitettu nesteenpoistolääkitys (Furesis) ja kirjattu suunnitelmaksi, että oireiden jatkuessa otetaan laboratoriokokeita.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 28.1.2021 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman jalan vaivan jatkumisen vuoksi. Ongelmana on ollut se, että ihon pinnasta ruven lähtiessä jalka on ollut pinnastaan kipeä ja ärtynyt. Tutkittaessa on todettu vasemman säären etupinnalla pigmentaatiota sekä pari vanhaa haavaa, jossa on ollut rupi pinnalla. Iho on ollut kuiva. Lääkäri on arvioinut, että tilanne viittaa laskimovajaatoimintaan. A:lle on suositeltu ihon rasvausta ja kerrottu, että liikkuminen saattaisi parantaa hieman verenkiertoa. Kroonisen ihottuman hoitoon on kirjoitettu Bepanthen-resepti.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 25.3.2021 koskevan tekstin mukaan A on tullut tutkittavaksi jalkojen oirekuvan vuoksi. A:lla on ollut vasemmassa sääressä ja isovarpaassa haavaumaa, joka on uusinut koko ajan ja alkanut saunoessa vuotaa verta. Lisäksi on ollut ihokiristystä ja kosketusarkuutta edelleenkin vamma-alueella. Tutkittaessa on todettu molemmissa säärissä jonkin verran kuoppaturvotusta. Vasemman säären etupinnalla on todettu tummempi, noin 15 x 10 cm kokoinen ihoalue, jonka keskiosassa on ollut halkaisijaltaan noin 2 cm kokoinen rupi. Ruven ympärillä ihossa on todettu halkaisijaltaan 5 cm kokoinen painumakohta, jonka on katsottu sopivan vamman aiheuttamaan muutokseen, joka ei ole korjaantunut. Koko ihoalueella on todettu kosketusarkuutta ja turvotusta, mutta ei tulehdukseen viittaavaa. Vasemman jalan I varpaan tyvessä on todettu tyvinivelen päällä tunnusteluarkuutta, mutta ei kuitenkaan poikkeavaa turvotusta tai kuumotusta. Varpaan tyvinivelen liikeradat ovat olleet hyvät. Lääkäri on arvioinut, että vasemman säären etupinnan pehmytkudosvamma ei ole parantunut, koska ihon verenkierto ei ole parantunut normaaliksi. A:lle on suositeltu hyvää haavanhoitoa sekä tukisukkien käyttöä, että ylimääräinen turvotus säärestä saadaan pois ja mahdollisesti tällä tavoin saadaan myös kroonista haavaa hoidettua.

Yleislääkärin konsultaatiopyynnön 22.4.2021 mukaan A:n vasemman säären turvotus on lisääntynyt ja turvotusta on ollut myös jalkaterän alueella. A on äskettäin käynyt saunassa ja vahingossa lyönyt säären penkin reunaan, jolloin säärestä on vuotanut verta. Sääressä ei ole todettu tulehdukseen viittaavaa, mutta hieman punoitusta. Lääkäri on arvioinut, että A:lla on mahdollisesti vasemman säären ja jalkaterän alueella verenkierto-ongelmaa ja pyytänyt verisuonikirurgin arviota siitä, voisivatko turvotus ja jalan verenkierron tilanne johtua tapaturmasta.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 3.5.2021 koskevan tekstin mukaan A:lla on todettu vasemmassa sääressä kudosinfektio ja hänelle on määrätty antibioottikuuri (Kefexin).

Verisuonikirurgin arviota 3.6.2021 koskevan tekstin mukaan A:lla ei ole todettu merkittävää laskimo- eikä valtimovikaa. Arvion mukaan turvotuksen hoito kompressiosidoksella edistäisi merkittävästi haavan paranemista. A:lle on suositeltu jatkossa tukisukkia.

Iho- ja allergiapoliklinikan sairauskertomustekstin 8.9.2021 mukaan A on ohjautunut poliklinikalle pitkittyneiden alaraajahaavojen vuoksi. Heinäkuussa 2021 on otettu koepalat, joissa on todettu eosinofiilivaltainen ekseemalöydös, jonka perusteella on epäilty kontaktiallergiaa. A:ta on ohjeistettu jättämään pois Bepanthen-voide ja Bacibact, joiden on epäilty aiheuttavan allergiaa, ja määrätty antibioottikuuri ja Bemetson-voide. Lisäksi A on saanut tukisukan vasempaan sääreen. Näillä hoidoilla haavat on saatu kiinni, mutta turvotusta on edelleen ollut. Tutkittaessa on todettu alaraajoissa molemmin puolin turvotusta, mutta ei kuoppaturvotusta. Ihon pinta on ollut hieman paksuuntunut ja jonkin verran on ollut nähtävissä staasiekseemaa eli laskimoperäistä ihottumaa. Varsinaisia haavoja ei ole enää todettu. A:lle on ohjeistettu vielä kertauksena Bemetsonin ja perusvoiteen käyttö. Lisäksi on korostettu tukisukan käytön tärkeyttä ja kehotettu hankkimaan tukisukka myös oikeaan jalkaan, koska siinäkin on ollut turvotusta ja staasiekseemaa. Lääkärin arvion mukaan A:lla on ensisijaisesti ylipainoon liittyviä alaraajaturvotuksia, jotka altistavat pitkittyneille haavaumille. Vuoden 2019 tapaturmasta on aiheutunut A:lle pitkittynyttä haittaa, johon edellä mainitut seikat ovat olleet altistamassa.

Ortopedin E-lausunnon 6.6.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle saadakseen vamman tilasta lausunnon vakuutusyhtiölle. Ongelmana on edelleen ollut vasemman säären haavauma, joka ei parane. Nytkin alueelle muodostunut vesikello on puhjennut ja haavan pohjasta on tullut eritystä. Tutkittaessa on todettu alaraajoissa vasenvoittoisesti jonkin verran kuoppaturvotusta ja vasemmassa sääressä kämmenen kokoinen punoittava haavauma-alue, vesikelloja koko alueella ja puhjennut vesikello sekä kostea verestävä haavauman pohja sen alla. Ortopedi on suosittanut plastiikkakirurgin arviota.

Terveyskeskuksen hoitoaikaa 31.8.–5.9.2022 koskevan loppuarvion 5.9.2022 mukaan A on ollut osastohoidossa vasemman säären ruusun takia. A on saanut osastolla suonensisäisen antibioottihoidon, josta on ollut hyvä vaste. Hoito on kotiutuksen jälkeen jatkunut Amoxin comp -antibioottikuurilla. Hoitojaksoa 14.–21.8.2023 koskevan loppuarvion mukaan A on jälleen ollut osastolla hoidettavana vasemman säären ruusuinfektion vuoksi.

Fysiatrin vastaanottokäyntiä 21.8.2024 koskevan tekstin mukaan A on tullut tutkittavaksi vasemman säären turvotuksen ja kroonisen haavaumataipumuksen vuoksi. Sääressä on edelleen ollut kroonisesti turvotusta, iholla rupimuodostumia ja säären ihossa rakkuloita, mistä on A:lle jatkuva haitta. A käyttää tukisukkaa ja hoitaa haavaa huuhtelemalla, haavasidoksia pitämällä ja ajoittain kortisonivoiteilla. Vastaanotolla on todettu vasemmassa sääressä turvotusta oikeaan verrattuna ja vasemman säären etuosassa noin 15 x 15 cm kokoinen ihotummentuma-alue ja sen sisällä kolme noin 2 cm:n läpimittaista, ruven peittämää ihopuutosaluetta sekä useita rakkulamuutoksia. Turvotus ei ole ollut pitting-tyyppistä. Jalkaterässä ja sääressä olevan turvotuksen on arvioitu sopivan lymfakierron häiriöksi sairastettuihin ruusuinfektioihin liittyen. Fysiatrin arvion mukaan A:n alaraaja on ollut terve siihen saakka, kunnes tapaturma sattui ja melko välittömästi tämän jälkeen alueelle kehittyi muutaman päivän sisällä turvotusta ja kuumotusta ja selkeästi tulehduksen taudinkuva, joka sopii bakteeri-infektion aiheuttamaksi, joka sai alkunsa tapaturman aiheuttaman haavan infektoitumisesta.

Terveyskeskuslääkärin tekstin 3.10.2024 mukaan A:lle on aloitettu ruusun estohoito.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman säären tutkimus- ja hoitokuluja tulisi korvata tapaturman 30.4.2019 lukuun, sekä pysyvän haitan korvauksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 17.2.2019 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää turvat tapaturman hoitokulujen ja tapaturmaisen pysyvän haitan varalta.

Henkilövakuutusten ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva tila korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen tai oireilu on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

A:lle on 30.4.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena hänelle on aiheutunut vasemman säären haava. Haavan paraneminen on pitkittynyt ja A on vuonna 2021 ohjattu hoitoon ihotautien poliklinikalle, jossa on todettu oireilevan ihoalueen koepalasta löydös, joka on viitannut kontaktiallergiaan A:n käyttämille ihosalvoille. A sai antibioottikuurin ja kortisonivoidereseptin sekä tukisukan vasempaan sääreen. Haavat saatiin näillä hoidoilla parantumaan, mutta ongelmana oli edelleen alaraajaturvotus. Turvotuksen todettiin olevan molemminpuolista ja A:lla todettiin myös staasiekseemaa (laskimoperäistä ihottumaa). Ihotautipoliklinikan lääkärin arvion mukaan A:lla on ylipainoon liittyviä alaraajaturvotuksia, jotka altistavat pitkittyneille haavaumille. A on sittemmin sairastanut vuosina 2022 ja 2023 osastohoitoa vaatineet ruusuinfektiot ja hänelle on vuonna 2024 aloitettu ruusun estolääkitys. Fysiatrian erikoislääkäri on vuonna 2024 arvioinut, että A:n alaraajaturvotus sopii sairastettuihin ruusuinfektioihin ja ruusuinfektioiden laukaisevana tekijänä on ollut vuoden 2019 tapaturma.

Ruusu on vakava, yleisoireinen ihon bakteeri-infektio. Sille altistavat ihorikot, esimerkiksi varvasvälin sieni-infektio, hautuma tai säärihaava. Ruusuinfektion riskiä lisäävät alaraajaturvotus, imunesteturvotus, ylipaino, diabetes, raajan heikentynyt valtimo- tai laskimoverenkierto ja aikaisemmin sairastettu ruusu.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vasemman säären haavaumaongelmaa ja sen syitä on esitetyn selvityksen mukaan tutkittu kattavimmin ihotautien poliklinikalla vuonna 2021. Tuolloin on todettu molemmissa alaraajoissa ylipainoon liittyvät alaraajaturvotukset, jotka altistavat pitkittyneille haavaumille. Lisäksi on todettu staasiekseemaa eli laskimoperäistä ihottumaa, johon siihenkin liittyy laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvaa alaraajaturvotusta. Lautakunta toteaa, etteivät ylipaino ja laskimoiden vajaatoiminta ole tapaturman seurausta, vaan siitä riippumattomia tiloja. Ottaen huomioon nämä A:lla todetut tapaturmasta riippumattomat tilat, joiden tiedetään lisäävän ruusuinfektion riskiä, Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n pitkittynyt säärihaavatilanne ja myöhemmät ruusuinfektiot olisivat olleet syy-yhteydessä 30.4.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Joka tapauksessa lautakunta pitää todennäköisenä, ettei säärihaavan paraneminen olisi pitkittynyt nyt todetulla tavalla ilman edellä mainittuja, tapaturmasta riippumattomia tiloja.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 8.9.2021 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen sekä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine