Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1956) oli 19.10.2023 alkaen matkalla Espanjassa. A hakeutui 21.2.2024 matkakohteessa lääkärin vastaanotolle 7.2.2024 alkaneen vasemman olkapään kivun vuoksi. Tilaa pidettiin ylemmän lapalihasjänteen ärsytystilana, johon suositeltiin PRP-plasmahoitoa. A haki olkapääkivun hoitokuluista korvausta matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi vastaanottokäynnin 21.2.2024 kulut. Korvauspäätöksessään 22.8.2024 yhtiö ilmoitti, ettei se korvaa PRP-hoitoa. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvattaviin hoitokuluihin sisältyvät tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista, jotka ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. Yhtiö katsoi, ettei PRP-hoito ollut vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisti hyväksyttyä ja siten korvattavaa hoitoa. Tämän vuoksi korvausta PRP-hoidosta ei maksettu.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A hakeutui ulkomaanmatkan aikana olkapään voimakkaan kivun ja liikerajoituksen vuoksi paikallisen erikoislääkärin vastaanotolle. Erikoislääkäri suositteli PRP-hoitoa soveltuvimpana hoitona kyseiseen tilaan. Vakuutusyhtiön korvauspalvelusta otettiin ensimmäisen hoitokerran jälkeen yhteyttä ja ilmoitettiin, ettei kyseistä hoitoa korvattaisi. A:n kysyttyä, mikä hoito olisi korvattava hoitomuoto vaivaan, yhtiöstä kerrottiin, että se olisi fysioterapia, mutta peruttiin tämä tieto hetken kuluttua, koska vakuutuksesta korvataan fysioterapiaa vain tapaturman hoitokuluna. Mitään vaihtoehtoista hoitomuotoa ei esitetty. A katsoo, että espanjalainen erikoislääkäri on soveltuvampi arvioimaan ja suosittelemaan soveltuvaa hoitoa kuin potilas itse. Hoito tulee korvata matkavakuutuksesta etenkin ottaen huomioon, ettei korvauspalvelusta osattu osoittaa muita hoitovaihtoehtoja.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vakuutusehtojen mukaisesti hoitokulut ovat korvattavia, mikäli ne ovat lääketieteellisesti välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. PRP-plasmahoidossa potilaan omasta verestä valmistetaan runsaasti kasvutekijöitä sisältävä plasmatiiviste, joka ruiskutetaan olkapäähän. Hoidon vaikuttavuudesta olkapään tulehdustiloissa ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä eikä kyseessä ole lääketieteellisesti yleisesti hyväksytty hoitomuoto. Tällä perusteella yhtiö katsoo, ettei kyse ole vakuutusehdoissa tarkoitetusta, lääketieteellisesti välttämättömästä ja yleisesti hyväksytystä hoidosta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.2.–15.3.2024.
Selvitysten mukaan A on 21.2.2024 hakeutunut ortopedin vastaanotolle noin kahden viikon aikana kehittyneen vasemman olkapään kivun vuoksi. A on edeltäneinä viikkoina pelannut tennistä ja padelia. Kipuun A on käyttänyt päivittäin kipulääkkeitä. Oireita on ollut sekä päivisin että öisin. Vastaanotolla tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella on arvioitu, että kyseessä on ylemmän lapalihasjänteen tulehdus/ärsytystila (tendiniitti), jonka hoidoksi on esitetty PRP-plasmahoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n vasempaan olkapäähän annettu PRP-plasmahoito korvata matkavakuutuksesta matkasairauden hoitokuluna.
Sovellettavat vakuutusehdot
Matkavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan F300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
Ehtojen kohdan F300.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät
- tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista, jotka ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A:n tulisi korvausvaatimuksessaan menestyäkseen osoittaa, että hänelle matkasairautena korvattavan olkapääkivun hoidoksi annettu PRP-plasmahoito on ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla välttämätöntä ja yleisesti hyväksyttyä hoitoa.
Vakuutuslautakunta on aiemmassa, tämän kaltaista sairauskuluvakuutuksen ehtoa koskevassa vakiintuneessa ratkaisukäytännössään katsonut, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.
Runsasverihiutaleinen plasma (platelet-rich plasma, PRP) on potilaan omasta verestä sentrifugoimalla valmistettu verihiutale-plasmatiiviste, joka sisältää runsaasti kasvutekijöitä. Näitä omia kasvutekijöitä tuodaan rikastettuna kohdealueelle edistämään kudoksen paranemista, jonka on todettu nopeutuneen eläinkokeissa. Kliinisten tutkimusten tulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia. (Vastamäki, Martti: Runsasverihiutaleinen plasma - ihmelääke vailla vertaa? Pääkirjoitus, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;128(4):333-4.) Suomalaisessa olkapään jännevaivoja koskevassa Käypä hoito -suosituksessa todetaan, ettei runsasverihiutaleisesta plasmasta liene hyötyä kiertäjäkalvosimen tendinopatian (jänteen oireisen sairauden) konservatiivisessa hoidossa. Arvio perustuu näytönastekatsaukseen, jossa on käyty läpi kansainvälisiä systemaattisia katsauksia ja yhtä satunnaistettua tutkimusta.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiassa ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella voitaisiin katsoa PRP-hoidon olevan Espanjassa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa kiertäjäkalvosimen jänteiden tulehduksiin/ärsytystiloihin. Kyseessä on hoitomuoto, jonka tehosta kiertäjäkalvosimen jänteiden oireellisten sairauksien hoidossa ei ole luotettavaa tutkimustietoa. Asiassa jää siten osoittamatta, että kyseessä olisi vakuutusehdoissa tarkoitettu välttämätön ja yleisesti hyväksytty hoito. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Haapasaari
Karimäki
Korpiola
Koskinen