Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1992) osallistui 17.2.2011 penkinpainajaisjuhlaan, kun hänen vasempaan silmäänsä osui kova karamelli. Silmässä todettiin tapaturman jälkeen värikalvon repeämä. A haki vuonna 2013 kunnan koululaisille ottamasta ryhmätapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 9.10.2013. Yhtiö totesi, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta pysyvästä haitasta, joka vastaa vähintään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaista haittaluokkaa 1. Yhtiölle oli toimitettu 5.8.2013 päivätty lääkärinlausunto, jonka mukaan A koki, ettei näe vasemmalla silmällä yhtä hyvin kuin oikealla. Vasemmalla värikalvolla on pieni repeämä ja lääkäri on todennut, että vamman aiheuttama näön heikentyminen on pysyvää. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli aiheutunut tapaturmasta pysyvä haitta, mutta haitta oli vähäinen eikä se yltänyt haittaluokan 1 tasolle. Tällä perusteella korvausta ei maksettu.
A otti 17.7.2024 yhteyttä vakuutusyhtiöön ja pyysi yhtiötä käsittelemään pysyvän haitan korvausasian toimittamiensa, vuosilta 2011–2024 olevien sairauskertomustekstien perusteella.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 31.7.2024. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. A:lle ei ollut aiheutunut vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa ennen kuin tapaturmasta oli kulunut kolme vuotta, joten korvausta pysyvästä haitasta ei voitu maksaa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle tulee maksaa pysyvän haitan korvaus. Lääkärinlausunnossa 19.8.2015 on kirjattu, että vasemmassa silmässä mustuaisen aukko on hieman deformi ja vasen laajenee huonommin. Lisäksi on kirjattu, että silmässä voi olla alkavaa kaihimuutosta. Tapaturmasta on jäänyt A:lle pysyvä haitta, sillä vasen silmä väsyy varsinkin kirkkailla ilmoilla ja näkökenttä muuttuu sumeaksi. Lisäksi A on joutunut hankkimaan silmälasit hajataittovian vuoksi. Silmässä on myös alkavaa kaihia, joka A:n ikäisellä ihmisellä on erittäin harvinaista ja yleensä aiheutunut iskun seurauksena, kuten tässä tapaturmassa. Haitta vaikuttaa jokapäiväiseen elämään.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena. A:lle ei ole aiheutunut tapaturmasta vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa, joka olisi ilmennyt ennen kuin tapaturmasta on kulunut kolme vuotta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.8.2007–5.7.2024.
Keskussairaalan päivystyspoliklinikan tekstin 17.2.2011 mukaan A on tullut päivystykseen vasemman silmän vamman takia. A:n vasempaan silmään on osunut koululla abiriehan yhteydessä heitetty karkki. Tutkittaessa on todettu vasemman silmän ympärillä mustelmat. Kovakalvot on todettu punoittaviksi, silmässä ei ole todettu haavaa. Mustuainen on ollut laaja ja valolle reagoimaton. Etukammiossa ei ole todettu verta. Näöntarkkuus on tarkastettu terveyskeskuksessa ja se on ollut oikealla 1,6 ja vasemmalla 0,5. Silmänpaine on oikealla ollut 22 ja vasemmalla 16 elohopeamillimetriä. Päivystyksestä on puhelimitse konsultoitu yliopistollisen sairaalan päivystävää silmälääkäriä, joka ei ole pitänyt tarpeellisena A:n lähettämistä samana päivänä päivystyksellisesti yliopistosairaalaan. Suunnitelmana on ollut seuraavana aamuna tarkastaa näkö uudelleen perusterveydenhuollossa ja mikäli mustuainen on edelleen laaja ja valolle reagoimaton, tehdä lähete silmälääkärin konsultaatioon.
Yliopistollisen sairaalan silmäpoliklinikan kontrollikäyntiä 7.3.2011 koskevan tekstin mukaan A:lla on 18.2.2011 todettu silmäpoliklinikalla vasemman silmän etukammiossa verisolutusta, värikalvolla pieni repeämä mustuaisaukon reunassa sekä hieman jäykkä mustuaisreaktio. A on saanut viikoksi Atropin-tipat ja Dexa-Chlora-tipat käytettäväksi kontrollikäyntiin saakka. A:n mukaan näkö on tänä aikana kirkastunut. Tutkittaessa oikean silmän näöntarkkuus on ollut 1,5 ja vasemman 0,8. Mustuainen on Atropinista ollut edelleen lähes äärilaaja. Etukammion verisolutus on todettu parantuneeksi. A:ta on ohjeistettu käyttämään Dexa-Chlora-tippoja vielä neljän päivän ajan ja sen jälkeen lopettamaan käyttö. Kontrollia silmäpoliklinikalle ei ole sovittu, mutta A:ta on ohjeistettu olemaan tarvittaessa yhteydessä, jos näkö ei Atropinin vaikutuksen jälkeen normalisoidu.
Silmäpoliklinikan vastaanottokäyntiä 13.4.2011 koskevan tekstin mukaan A:n vasemman silmän näkö on jäänyt vamman seurauksena huonommaksi. Tutkittaessa oikean silmän näöntarkkuus on ollut 1,5 ja vasemman 1,0. Mustuais-aukon reunassa alhaalla on todettu klo 7 kohdalla repeämä ja tältä osin mustuainen ei ole supistunut valolle normaaliin tapaan, vaan jäänyt soikean muotoiseksi ja suuremmaksi oikeaan verrattuna. Silmäpoliklinikalla on todettu, että värikalvorepeämän seurauksena mustuaisen toiminta jää heikommaksi, mikä voi huonontaa näköä. Tähän ei ole parantavaa hoitoa. A voi tarvittaessa käydä optikolla lasitarkastuksessa.
Silmälääkärin tarkastusta 5.8.2013 koskevan lausunnon mukaan A on kokenut, ettei hän näe vasemmalla silmällä yhtä hyvin kuin oikealla. Näöntarkkuus ilman laseja on ollut 1,0/0,4 ja lasikorjauksella 1,0/0,7. Lääkärinlausunnon mukaan vasen mustuainen ei supistu vammasta johtuen yhtä pieneksi kuin oikea ja vamman aiheuttama näön heikentyminen on pysyvä.
Silmätautien erikoislääkärin sairauskertomustekstin 19.8.2015 mukaan A on tullut tarkastukseen, koska on nyt aurinkoisina päivinä huomannut vasemman silmän sumeammaksi. A:lla ei ole ollut laseja käytössä. Tutkittaessa näöntarkkuudet ovat olleet 1,2/0,8. Mustuaisaukon on todettu olevan alaosastaan hieman deformi. Jatkon osalta on suositeltu vuosittaisia silmälääkärin kontrolleja. Vasemmalla on todettu pieni taittovirhe, jonka osalta ei ajankohtaisesti ole ollut lasien tarvetta. Silmälääkäri on arvioinut, että A:lla voi olla alkavaa kaihimuutostakin, koska puoliero on näön suhteen vasta äskettäin tullut esiin.
Silmätautien erikoislääkärin tekstin 26.4.2017 mukaan A on ollut kontrollikäynnillä vanhan silmävamman suhteen. Vasemman silmän näöntarkkuus on ollut ennallaan.
Sairauskertomustekstin 5.7.2024 mukaan A on ollut tarkastuksessa, jossa on todettu näöntarkkuuden olevan ilman laseja 1,2/0,7 ja lasikorjauksella 1,2/1,2. Vasemmalla on todettu lievää harmaakaihia, jonka on arvioitu mahdollisesti sopivan tapaturman aiheuttamaksi. Lisäksi vasemmassa silmässä on likinäköisyyttä tapaturman vuoksi. A:lle on kirjoitettu varalle lasiresepti.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 17.2.2011 seurauksena ryhmätapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2010 alkaen) kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 6.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 6.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…) Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 8 (Silmät ja näkökyky) mukaan, kun kummankin silmän näöntarkkuus on 0,7 tai parempi, haittaluokka on 0. Näöntarkkuudet ilmoitetaan taittovika korjattuna.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009.
A:lle sattui 17.2.2011 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun häneen silmäänsä osui koulun penkinpainajaistapahtumassa heitetty kova karamelli. A:lla todettiin vasemmassa silmässä värikalvon repeämä, jonka pysyväisseurauksena mustuainen ei supistu kunnolla ja näöntarkkuus on oikeaa silmää heikompi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan tulee vastata vähintään haittaluokkaa 1, jotta korvausta voitaisiin maksaa. Haitan tulee ilmetä ennen kuin tapaturmasta on kulunut kolme vuotta. Lautakunta toteaa edelleen, että näöntarkkuudesta aiheutuva haitta määritetään haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan silmälaseilla korjatun näöntarkkuuden perusteella. Jos laseilla korjattu näöntarkkuus on kummassakin silmässä 0,7 tai parempi, haittaluokka on 0. Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei A:lla ole ilmennyt vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää haittaa ennen kuin tapaturman sattumisesta on kulunut kolme vuotta. Vakuutusyhtiön päätös on siten vakuutusehtojen mukainen. Lautakunta toteaa selvyyden vuoksi, ettei myöskään haitan nykytila yllä esitetyn selvityksen perusteella haittaluokan 1 tasolle.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine