Tapahtumatiedot
A (s. 2002) on ollut vakuutettuna lapsen sairausvakuutuksessa, joka sopimuksen mukaan on voimassa enintään sen vakuutuskauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 20 vuotta. Vakuutuksenottajana kyseisessä vakuutuksessa oli B. A täytti 20 vuotta vakuutuskauden 1.5.2022–30.4.2023 aikana. Aiemman vakuutuksen ollessa päättymässä B haki A:lle samasta vakuutusyhtiöstä uutta sairausvakuutusta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jonka perusteella vakuutukseen otettiin uniapneaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutussopimus alkoi 28.4.2023.
A haki 18.4.2023 maksusitoumusta uniapnean hoidoksi suunniteltuun leikkaustoimenpiteeseen (EEC05 LeFort I -osteotomia ja ECD10 Alaleuan sagittaaliosteotomia). Vakuutusyhtiö myönsi maksusitoumuksen 27.4.2023. Maksusitoumus oli voimassa lapsen sairausvakuutuksen voimassaolon ajan eli 30.4.2023 saakka.
A haki sittemmin maksusitoumusta samaan toimenpiteeseen uudesta vakuutuksesta E-lääkärinlausunnolla 5.10.2023. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.1.2024. Yhtiö totesi, ettei vakuutuksesta sen ehtojen mukaan korvata hampaiden, hampaiden tukielinten ja purentaelinten tutkimusta tai hoitoa, vaikka niiden sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa. A:lla oli todettu synnynnäinen luustollinen ala- ja yläleuan retrognatia, jonka hoitamiseksi leikkaustoimenpidettä suunniteltiin. Yhtiö totesi, että kyse oli vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu purentaelinten hoito, eikä haettua maksusitoumusta siten myönnetty.
Yhtiö käsitteli asian uudelleen A:n pyynnöstä 19.3.2024. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan. Aiempien perustelujensa lisäksi yhtiö totesi, että A:n sairausvakuutuksessa on yksilöllinen rajoitusehto uniapnean hoidon osalta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
Vakuutusyhtiö on myöntänyt 27.4.2023 maksusitoumuksen, joka on ollut voimassa vain 30.4.2023 saakka. Maksusitoumuksen hyödyntäminen on ollut käytännössä mahdotonta. Olisi ollut asianmukaista olla antamatta maksusitoumusta lainkaan, mutta koska se on annettu, olisi sen tullut olla ajoitettu siten, että se olisi todellisuudessa voitu hyödyntää. Kyseinen toimenpide ei ole pieni toimenpide, ja siihen pitää valmistautua asianmukaisesti. Tämän suorittaminen kolmessa päivässä ilman ennakkovaroitusta on luonnollisesti täysin mahdotonta. Haetun korvauksen peruste on kuitenkin syntynyt vakuutuksen voimassaolon aikana ennen 27.4.2023. Tämän perusteella kulut pitäisi korvata vakuutuksesta siitä huolimatta, milloin varsinainen toimenpide toteutuu. A katsoo, että vakuutusyhtiö on menetellyt maksusitoumuksen myöntämisessä hyvän vakuutustavan ja yleisten sopimusoikeudellisten periaatteiden vastaisesti. A vaatii ensisijaisesti, että maksusitoumuksen 27.4.2023 mukainen toimenpide korvataan tuolloin voimassa olleesta vakuutuksesta.
Uuteen vakuutukseen on A:n näkemyksen mukaan otettu uniapneaa koskeva rajoitusehto todennäköisesti ainoastaan maksusitoumuspyynnön vuoksi. Tätä ei voida pitää hyvän vakuutustavan mukaisena toimintana. Vakuutusyhtiö on selkeästi pyrkinyt tällä välttämään toimenpiteen korvaamisen. A vaatii toissijaisesti, että uuden vakuutuksen uniapneaa koskeva rajoitusehto poistetaan ja maksusitoumuksen 27.4.2023 mukainen toimenpide korvataan tästä vakuutuksesta.
Viimesijaisesti A pyytää, että tilannetta sovitellaan vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla. Yhtiön 27.4.2023 päivätty, kolme päivää voimassa ollut maksusitoumus ja tämän jälkeinen rajoitusehdon lisääminen ovat johtaneet A:n tapauksessa ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Vakuutusyhtiö on asettanut A:n asemaan, jossa hän joutuu käytännössä luopumaan suunnitellusta leikkaushoidosta.
A vaatii vielä toimenpiteestä maksettavalle korvaukselle korkolain mukaista viivästyskorkoa maksusitoumuksen päivämäärästä 27.4.2023 lukien. Vakuutusyhtiö olisi jo tuohon mennessä käytettävissä tai hankittavissa olleen selvityksen perusteella voinut tehdä ratkaisun asianmukaisista korvauksista. Korvauksen epääminen ei ole tapahtunut A:sta johtuvista syistä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
A:lla voimassa ollut lapsen sairauskuluvakuutus on päättynyt ikävalvontaan 30.4.2023. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus korvaa vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneet sairauden hoitokulut. Tästä syystä maksusitoumusta ei voitu antaa pidemmäksi ajaksi kuin 30.4.2023 saakka.
A on ostanut uuden sairausvakuutuksen päättyneen tilalle. Kyseessä on ollut kokonaan uusi vakuutus, jota varten A:n on pitänyt täyttää uusi terveysselvitys. Terveysselvityksen tietojen perusteella vakuutukseen on otettu uniapneaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Tämän ehdon sekä sairausvakuutuksen purentaelinten tutkimusta tai hoitoa koskevan rajoitusehdon perusteella maksusitoumusta ei ole voitu myöntää uuden vakuutuksen perusteella. A:lla on todettu synnynnäinen leukarakenteen kehityshäiriö, joka aiheuttaa kuorsausta ja uniapneaa. Ehdotetulla ylä- ja alaleuan leikkaustoimenpiteellä on tarkoitus helpottaa hengitysteiden ja nenänielun ahtautta, josta uniapnea johtuu.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.3.–5.10.2023.
Leukakirurgin etävastaanottoa 30.3.2023 koskevan tekstin mukaan vastaanoton syynä on ollut kuorsaus. A:lla on vuosien ajan ollut ongelmana erittäin voimakas kuorsaus ja heräily öisin. Älykellon tietojen mukaan A:lle on tullut unikatkoksia 6–9 kertaa yössä. A on käyttänyt apteekin kuorsauskiskoa, josta hän on saanut hieman apua. Kasvoissa on todettu selvä ylä- ja alaleuan retrognatia (virheasento, jossa ylä- ja alaleuka ovat voimakkaasti takana suhteessa muihin kasvojen luihin). A:lle on ohjelmoitu unipolygrafia ja suunniteltu alustavasti ylä- ja alaleuan osteotomiaa, jolla saataisiin lisää tilaa nieluun ja mahdollista uniapneaa helpotettua.
E-lääkärinlausunnon 18.4.2023 mukaan A:lla on todettu yöpolygrafiassa vaikea-asteinen obstruktiivinen uniapnea, jonka perusteella hänelle on suositeltu osteotomiaa. Tekstin 28.4.2023 mukaan leikkaus vaatii suunnittelua ja se voidaan aikaisintaan tehdä kesäkuun 2023 alussa.
E-lääkärinlausunnon 5.10.2023 mukaan A:lla on synnynnäinen luustollinen kasvojen luiden epäsuhta, jossa ala- ja yläleuka ovat kasvun aikana jääneet kehittymättä normaalisti. Tämä alikehittyminen on johtanut suuontelon pehmytkudoksien jäämiseen liian taakse ja aiheuttaa nielun tukkiutumisen. Tästä puolestaan on seurannut, että A:n hengittäminen on vaikeutunut ja aiheuttanut erittäin hankala-asteisen uniapnean. Tilanne vaatii molempien leukojen osteotomian.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on ensisijaisesti kysymys siitä, tuleeko A:lle myöntää 30.4.2023 päättyneestä sairauskuluvakuutuksesta maksusitoumus suunniteltuun ylä- ja alaleuan osteotomiaan.
Toissijaisesti on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa 28.4.2023 alkaneeseen sairausvakuutukseen uniapnean hoitoa koskeva rajoitusehto, ja tuleeko suunniteltu toimenpide korvata tästä vakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perustella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:
1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.
Vakuutuskirjan 11.3.2022 mukaan A:n lapsen sairauskuluvakuutus on voimassa enintään sen vakuutuskauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 20 vuotta.
Vakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan F270.5 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan [lapsen sairauskuluvakuutus] korvaa vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa
- aiheutuneet sairauden tai tapaturman hoitokulut ehtokohdan F270.5.1.2 mukaisesti (…)
A:n 28.4.2023 alkanutta sairausvakuutusta koskevan vakuutuksen vakuutuskirjan 3.5.2023 mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jos niiden syynä on uniapnea.
Vakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 7.1 (Korvauksia koskevat rajoitukset) mukaan [vakuutukset] eivät korvaa (…) 7.1.2 (Hampaat) (…)
- hampaiden, hampaiden tukielinten ja purentaelinten tutkimusta tai hoitoa, vaikka niiden sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa (poikkeuksena hammastapaturmavakuutukseen kuuluva hammastapaturman hoito, jos kyseinen vakuutus on valittu)
Asian arviointi
1. Asian arviointi 30.4.2023 päättyneen vakuutuksen osalta
Sairausvakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, josta korvattavat vakuutustapahtumat ja niihin liittyvät rajoitukset määritellään vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisessä sopimuksessa. A:n 30.4.2023 päättynyt vakuutus on ollut ns. lapsen sairauskuluvakuutus, joka on päättynyt sopimuksen mukaisesti sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana A on täyttänyt 20 vuotta.
Vakuutuksen ehdoissa on korvattavaksi vakuutustapahtumaksi määritelty sairauden tai tapaturman hoitokulun aiheutuminen. Korvattavuuden edellytyksenä on, että kulu aiheutuu vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutuslautakunta katsoo, että hoitotoimenpiteestä johtuva kulu aiheutuu silloin, kun kyseinen hoitotoimenpide tehdään. A:n tapauksessa suunniteltua ylä- ja alaleukanivelen osteotomiaa ei ole tehty vakuutuksen voimassaoloaikana, jolloin vakuutusyhtiöllä ei ole siitä vakuutusehtojen mukaan korvausvastuuta.
A on esittänyt, että vakuutusyhtiö on toiminut hyvän vakuutustavan vastaisesti, kun se on 27.4.2023 antanut A:lle maksusitoumuksen, joka on ollut voimassa vain 30.4.2023 asti. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on toiminut vakuutussopimuksen mukaisesti myöntäessään maksusitoumuksen vakuutuksen voimassaoloajan puitteissa. Jos vakuutusyhtiö sitä vastoin olisi tehnyt kielteisen päätöksen, se olisi toiminut vakuutussopimuksen vastaisesti. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä 30.4.2023 alkaneen vakuutuksen osalta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisena ja muutenkin asianmukaisena.
2. Asian arviointi 28.4.2023 alkaneen vakuutuksen osalta
A:n 30.4.2023 päättyneeseen vakuutukseen ei ole sisältynyt jatko-oikeutta.
A:lle on aiemman vakuutuksen ollessa päättymässä haettu uutta sairauskuluvakuutusta. A on täyttänyt hakemukseen liittyen terveysselvityksen 28.4.2023. Kysymykseen ”Oletko ollut terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidettavana? Ilmoita kaikki sairauskäynnit viimeisen viiden vuoden ajalta” A on ilmoittanut olleensa 4.4.2023 tutkittavana uniapnean vuoksi. Vakuutus on tullut voimaan 28.4.2023 ja siihen on otettu uniapneaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto.
A on esittänyt, että uniapneaa koskevan yksilöllisen rajoitusehdon ottaminen uuteen vakuutukseen on ollut hyvän vakuutustavan vastaista, ja että kyse on ollut vakuutusyhtiön yrityksestä välttää suunniteltua toimenpidettä koskeva korvausvastuu.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö voi vakuutussopimuslain 37 §:n nojalla rajata vastuutaan korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan, jos rajoitus perustuu ennen vakuutuksen myöntämistä hankittuihin tietoihin vakuutetun terveydentilasta tai rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta. Tässä tapauksessa uniapneaa koskeva rajoitusehto on perustunut A:n ennen vakuutussopimuksen alkamista antamiin terveydentilatietoihin. Vakuutusyhtiön toiminta vastuunvalinnassa on tässä tapauksessa ollut vakuutussopimuslain 37 §:n mukaista, eikä sitä voi pitää hyvän vakuutustavan vastaisena.
A:n 28.4.2023 alkaneessa vakuutuksessa on uniapnean sekä purentaelinten tutkimusta ja hoitoa koskevat rajoitusehdot. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös suunnitellun ylä- ja alaleuan osteotomian osalta on vakuutussopimuksen mukainen.
3. Kohtuuttomuusväite
A on vielä esittänyt, että tilannetta tulee sovitella vakuutussopimuslain 24.3 §:n nojalla. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 24 § koskee vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia henkilövakuutuksissa. Nyt käsiteltävänä olevaan tapaukseen kyseinen lainkohta ei sovellu. Asiassa ei ole tuotu esiin muitakaan perusteita sovitella lopputulosta. Vakuutuslautakunta ei suosita suunnitellun toimenpiteen korvaamista myöskään tällä perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätöksiin.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov