Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1987) oli 23.5.2013 alkanut yksityistapaturmavakuutus, johon sisältyi turva tapaturmaisen kuoleman varalle. A kuoli 22.11.2023. Oikeuslääketieteelliseen 28.11.2023 päivätyn kuolinsyylausunnon mukaan A:n kuolema luokiteltiin saatujen esitietojen ja peruskuolemansyyn pohjalta itsemurhaksi. A:n puoliso ja vakuutuksen edunsaaja B haki vakuutusyhtiöltä kuolemantapauskorvausta tapaturman aiheuttaman kuoleman perusteella.
Vakuutusyhtiö antoi 13.2.2024 asiassa kielteisen korvauspäätöksen, katsoen ettei A:n kuolinsyynä kuolinsyytodistuksen mukaan ollut tapaturma vaan itsemurha. Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti vakuutetun itsemurhayrityksestä.
Asiakkaan valitus
B pyytää asiamiehensä välityksellä Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta siitä, onko oikeus henkivakuutuskorvaukseen voitu hylätä sillä perusteella, että A:n kuolinsyynä on ollut itsemurha.
Valituksessaan B toteaa, että A:lla on kuollessaan ollut voimassa olevan ja yli vuoden voimassa ollut henkivakuutus. B vetoaa vakuutussopimuslain 28.2 §:ään, jonka mukaan, jos vakuutettu tekee itsemurhan, vakuutuksenantaja vastaa kuitenkin henkivakuutuksessa, jos vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta on ennen itsemurhan tekemistä kulunut yli vuosi. B katsoo, ettei vakuutusyhtiö ei ole voinut poiketa vakuutusehdoillaan vakuutussopimuslain 28 §:n mukaisesta säännöstä. Vakuutusehto on B:n mukaan vakuutussopimuslain 3 §:n perusteella mitätön.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on Vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa toistanut kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen kohdan 3.4. mukaan vakuutuskorvaus maksetaan, jos vakuutettu kuolee tapaturmaisesti. Tapaturma on määritelty äkilliseksi, ulkoiseksi ja odottamattoman ruumiinvamman aiheuttavaksi tapahtumaksi, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Kohdan 4.4. mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma on johtunut välittömästi tai välillisesti vakuutetun itsemurhayrityksestä. Lisäksi vakuutusta koskevan tuoteselosteen kohdan 2.4. mukaan korvausta ei makseta tapaturman perusteella, jos vakuutustapahtuma on välillisestikään aiheutunut vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä.
Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. VSL:n 28 §:n 2 momentin mukaan, jos vakuutettu tekee itsemurhan, vakuutuksenantaja vastaa kuitenkin henkivakuutuksessa, jos vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta on ennen itsemurhan tekemistä kulunut yli vuosi. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) on 28 §:n 2 momenttia koskevissa yksityiskohtaisissa perusteluissa mainittu, että itsemurhatilanteiden yhden vuoden vastuuta koskevaa säännöstä ei sovelleta muussa henkilövakuutuksessa kuin henkivakuutuksessa. Hallituksen esityksessä nimenomaisesti mainitaan, että jos tapaturmavakuutuksen vakuutettu tekee itsemurhan, vakuutuksenantajan ei tarvitse maksaa vakuutetun kuoleman varalta sovittua korvausta. Yhtiö katsoo, että vakuutusyhtiön vakuutusehdoissa ja tuoteselosteessa oleva itsemurhaa koskeva on rajaus sallittu rajoitusehto tapaturmaisessa kuolemanvaravakuutuksessa, eikä ehto näin ollen ole mitätön.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko B:lla oikeus kuolemanvarakorvaukseen A:n yksityistapaturmavakuutuksen perusteella A:n kuoleman jälkeen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 3 §:n (Säännösten pakottavuus) 1 momentin mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.
Saman säännöksen 2 momentin mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista muuta luonnollista henkilöä taikka oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan. Mitä tässä momentissa säädetään, ei koske ryhmävakuutusta.
Vakuutussopimuslain 28 §:n mukaan (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Jos vakuutettu tekee itsemurhan, vakuutuksenantaja vastaa kuitenkin henkivakuutuksessa, jos vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta on ennen itsemurhan tekemistä kulunut yli vuosi.
Jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Vakuutussopimuslain 36 §:n (Syyntakeettomuus ja pakkotila) 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vedota tämän luvun säännöksiin, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman taikka laiminlyödessään suojeluohjeen noudattamisen tai pelastamisvelvollisuuden oli kahtatoista vuotta nuorempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikoksesta. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta 28 §:n 2 momentissa tarkoitetussa tapauksessa.
Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.2.2013 alkaen, ehtokohdan 3.4 (Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalle) mukaan vakuutuskorvaus maksetaan, jos vakuutettu tapaturmaisesti kuolee (…).
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja odottamaton ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei pidetä vamman syntymistä hitaasti poikkeuksellisen olosuhteen tai liikkeen aiheuttamana.
Ehtokohdan 4.4 (Turva tapaturmasta aiheutuvan kuoleman, pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta) mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti
(…)
- itsemurhasta ennen kuin vuosi on kulunut vastuun alkamisesta
- vakuutetun itsemurhayrityksestä
(…)
Asian arviointi
A:lla on ollut vakuutus tapaturmasta aiheutuvan kuoleman varalle. Koska turva on koskenut vain tapaturmaista kuolemaa, ei kyseessä ole henkivakuutus, kuten B:n valituksessa on esitetty, vaan yksityistapaturmavakuutus. Vakuutussopimuslain 28 §:n 2 momentin säännös koskee vain henkivakuutusta, joten kyseinen säännös ei tule sovellettavaksi tapauksessa.
Lautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella asiassa on riidatonta, että A:n kuolema on ollut itsemurha. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta vedoten tapaturman määritelmää koskevaan vakuutusehtoon sekä rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti vakuutetun itsemurhayrityksestä.
Tapaturman määritelmä
Asiassa tulee ensin arvioitavaksi täyttääkö A:n tekemä itsemurha vakuutusehdon mukaisen tapaturman määritelmän.
Vakuutussopimuslain 3.1 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa vakuutussopimuslain säännöksistä vakuutetun vahingoksi, on mitätön. Vakuutustapahtuman aiheuttamisesta henkilövakuutuksessa säädetään vakuutussopimuslain 28 §:ssä. Lainkohdan 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Tähän tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle odottamattoman ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Lautakunta katsoo, että A:n kuolema täyttää vakuutusehtojen mukaisen äkillisyyden ja ulkoisen syyn edellytykset. Sen sijaan itsemurhaa ei voi pitää vakuutusehtojen tarkoittamana odottamattomana tapahtumana, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Lautakunta katsoo kuitenkin, että odottamattomuus sisältää tapaturman – eli vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman – määritelmää koskevan tahtoelementin, josta seuraa, että vakuutusehdossa puututaan kysymykseen, josta on säädetty pakottavasti vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentissa.
Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentti koskee nimenomaisesti vakuutustapahtuman tahallista aiheuttamista henkilövakuutuksessa, joihin myös yksityistapaturmavakuutus vakuutussopimuslain mukaan kuuluu. Tulkinta, jonka mukaan vakuutetun tahtotilaa olisi tarkasteltava vain vakuutusehtojen tapaturman määritelmän puitteissa merkitsisi sitä, että vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momenttia ei koskaan sovellettaisi yksityistapaturmavakuutukseen, sillä tulkinnan mukaan vakuutustapahtumaa (jonka vakuutettu olisi aiheuttanut) ei tällöin olisi lainkaan sattunut. Samoin perustein näihin tilanteisiin ei voitaisi soveltaa myöskään vakuutussopimuslain 36 §:n suojasäännöstä. Tulkinta merkitsisi sitä, että vakuutuksenantajat voisivat pelkästään vakuutustapahtuman sopivalla määrittelemisellä ohittaa vakuutussopimuslain pakottavat säännökset.
Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään (esim. FINE-014948 ja VKL 500/07) katsonut, että edellä selostetuista syistä ja vakuutussopimuslain pakottavuuden vuoksi itsemurhan korvattavuutta yksityistapaturmavakuutuksesta on arvioitava vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin perusteella ja tilanteen niin vaatiessa vakuutussopimuslain 36 §:n 1 momentin pohjalta. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta evätä vakuutuskorvausta pelkästään vetoamalla vakuutusehtojen mukaiseen tapaturman määritelmään ja sen asettamaan vaatimukseen vahingon sattumisesta vakuutetun tahtomatta.
Edellä mainituin perustein lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä ei tässäkään tapauksessa ole oikeutta evätä korvausta pelkästään vetoamalla vakuutusehtojen mukaiseen tapaturman määritelmään ja näin ollen A:n kuolemaa on arvioitava tapaturmana.
Vakuutusyhtiön oikeus kieltäytyä korvauksen maksusta
Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin perusteella vakuutusyhtiöllä olisi oikeus kieltäytyä korvauksen maksusta tilanteessa, jossa vakuutettu on itse aiheuttanut vakuutustapahtuman, eikä asiassa ole näytetty, että vakuutettu olisi ollut vakuutussopimuslain 36 §:n mukaisesti syyntakeettomassa tilassa vahinkotapahtuman aiheuttaessaan. Tässä tapauksessa osapuolet eivät ole vedonneet A:n syyntakeettomuuteen, eikä sen puolesta ole esitetty mitään näyttöä. Vakuutusyhtiö ei siis vakuutussopimuslain säännösten nojalla olisi velvollinen maksamaan korvausta A:n kuolemasta, koska A on itse aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Lautakunta kuitenkin toteaa, että vakuutussopimuslaki on pakottavaa vain vakuutuksenottajan tai muun korvauksen oikeutetun eduksi. Tämä tarkoittaa sitä, että laista ei voida poiketa säännöksessä mainittujen tahojen vahingoksi, mutta poikkeaminen heidän edukseen on sallittua. Vakuutusyhtiö voi siis vakuutusehdoissa poiketa vakuutussopimuslain säännöksistä asiakkaan eduksi. Tässä tapauksessa vakuutuksen rajoitusehdoissa on ehtokohta, jonka mukaan tapaturmasta aiheutuvasta kuolemasta ei makseta korvausta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti itsemurhasta ennen kuin vuosi on kulunut vastuun alkamisesta. Vakuutusyhtiö on kyseisellä ehtokohdalla poikennut vakuutussopimuslain säännöksistä asiakkaan eduksi.
Vakuutusyhtiö on vedonnut ehtokohtaan, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos vakuutustapahtuma johtuu välittömästi tai välillisesti vakuutetun itsemurhayrityksestä sekä vakuutusta koskevan tuoteselosteen kohtaan 2.4, jonka mukaan korvausta ei makseta tapaturman perusteella, jos vakuutustapahtuma on välillisestikään aiheutunut vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että yleisten sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaan sopimusehtoja tulee tulkita sanamuotonsa mukaisesti. Lisäksi vakuutusehtoja tulee tulkita kokonaisuutena ja niissä käytetyille ilmaisuille on yleensä annettava yleisen kielenkäytön mukaista sisältöä vastaava merkitys. Vakuutuksen rajoitusehtoja on tulkittava suppeasti.
Lautakunta katsoo, että tässä tapauksessa, kun vakuutuksen rajoitusehdoissa on nimenomaisesti eritelty itsemurha ja itsemurhan yritys, on tapauksessa, jossa on kyse itsemurhasta, sovellettava itsemurhaa koskevaa rajoitusehtoa, eikä itsemurhan yritystä koskevaa rajoitusehtoa.
Tuoteselosteessa olevan tiedon osalta lautakunta toteaa, että tuoteselosteessa mainittu itsemurhaa koskeva rajoitusehto poikkeaa sisällöltään vakuutusehdoissa mainitusta itsemurhaa koskevasta rajoitusehdosta niin, että tuoteselosteen rajoitusehto on vakuutusehdoissa mainittua rajoitusehtoa laajempi. Lautakunta katsoo, että koska vakuutussopimuksen sisältö määräytyy vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen perusteella, ei osana markkinointimateriaalina käytössä olevalla tuoteselosteella voi rajata vakuutuksen korvauspiiriä suppeammaksi, kuin se vakuutusehtojen mukaan on.
Koska vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta on kulunut yli vuosi vahinkotapahtuman sattuessa, Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuusyhtiö on vakuutusehtojen nojalla velvollinen maksamaan asiassa kuolemantapauskorvauksen A:n vakuutukseen merkityille edunsaajille.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n yksityistapaturmavakuutukseen merkityille edunsaajille vakuutusehtojen mukaisen kuolemantapauskorvauksen A:n kuoleman perusteella.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Toukonen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov