Tapahtumatiedot

B Oy haki 16.6.2022 henkilövakuutusta, jossa vakuutettuna olisi A (s. 1978) ja joka sisältäisi vakuutusturvat kuoleman, pysyvän ja ohimenevän työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvitykset. Työkyvyttömyysvakuutuksia koskevassa terveysselvityksessä A ilmoitti olleensa ajankohtaisesti sairauslomalla pitkäaikaisen perifeerisen laskimoinsuffisienssin vuoksi ja vastasi myöntävästi kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut suonikohjuja. Lisäksi hän ilmoitti olleensa noin kaksi vuotta sitten hoidettavana ja sairauslomalla kylkiluumurtuman vuoksi. Muihin sairauksia, vammoja ja oireita koskeviin kysymyksiin A vastasi kieltävästi. Vakuutussopimus alkoi 19.7.2022. Ohimenevän työkyvyttömyyden turvaan tuli rajoitusehto, jonka mukaan päiväkorvausta ei makseta sellaisen työkyvyttömyyden perusteella, jonka syynä on alaraajan laskimolaajentumien (suonikohjujen) tai alaraajan laskimotukoksen aiheuttama sairaustila.

A haki 6.5.2024 päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 18.3.–30.4.2024. Työkyvyttömyyden syynä oli essentiaalinen vapina, joka A:n korvaushakemuksen mukaan oli häirinnyt aikaisemminkin, mutta tehnyt nyt pikkutarkan työn mahdottomaksi ja vaaralliseksi. Vakuutusyhtiö pyysi 7.5.2024 A:ta lähettämään kaikki sairauskertomustiedot liittyen vapinaan ja sen hoitoon määrättyyn Propral-lääkitykseen sekä pyysi ilmoittamaan, koska lääke oli ensimmäisen kerran määrätty A:lle. A toimitti yhtiölle lisätietoja 7.5.2024. Yhtiö pyysi 15.5.2024 sairauskertomustietoja hoitolaitokselta. Sairauskertomukset saapuivat yhtiölle 8.7.2024.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 23.7.2024. Yhtiö viittasi saamiinsa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. A oli käynyt vapinan vuoksi lääkärissä jo 10-vuotiaana. Hän oli 16.5.2016 hakeutunut lääkärin vastaanotolle pahenevan käsien vapinan vuoksi. A oli kertonut lääkärille, että aiemmin vapina oli ollut lievempää, ja että se paheni jännittäessä tai stressatessa tai kun pitäisi tehdä jotakin. Vapina häiritsi jo selkeästi työntekoakin. A:lle määrättiin 16.5.2016 ja 20.5.2016 Propral-lääkettä vapinaan diagnoosilla G25.0, essentiaalinen vapina. Lääkärikäynnillä 17.3.2024 A oli kertonut, että hän on ammatiltaan sähköasentaja ja hänellä on hankala essentielli vapina, johon hän oli aiemmin saanut beetasalpaajaa. Lääke oli aluksi auttanut, mutta sittemmin ei enää, ja A oli lopettanut käytön. Nyt tarkassa asennustyössä oli alkanut olla vaikeuksia. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa vapinasta terveysselvityksessä 16.6.2022. Yhtiö katsoi, että kyseessä oli vakuutussopimuslain 22 §:ssä tarkoitetun vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti. Jos yhtiöllä olisi vakuutushakemusta käsitelleessään ollut oikeat tiedot A:n terveydentilasta, vakuutukseen olisi otettu vapinaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Yhtiö ilmoitti ottavansa vakuutukseen tämän rajoitusehdon ja kieltäytyi maksamasta korvausta vapinasta aiheutuneen työkyvyttömyyden ajalta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Terveysselvityksessä kysytään sairauksia viiden viimeisen vuoden ajalta. A allekirjoitti terveysselvityksen kesällä 2022, jolloin vuoden 2016 lääkärikäynnistä oli kulunut kuusi vuotta. A ei edes vuonna 2016 ymmärtänyt, että hänellä on diagnosoitu jokin sairaus, vaan silloinen lääkäri hoiti asian lähinnä olankohautuksella eikä ohjannut A:ta jatkotutkimuksiin. Sittemmin ongelma on pahentunut. Tällaisesta sairaudesta kärsii A:n mukaan Suomessa suuri määrä ihmisiä, jotka eivät välttämättä edes huomaa oireita. Sähkötyön vapina kuitenkin tekee hengenvaaralliseksi. A ihmettelee, miksi hakemuksen käsittelyyn on pyydetty lisätietoja, kun päätöksen tekemiseen tarvittava selvitys on ollut yhtiön käytössä jo toukokuussa 2024.

Ennen vuoden 2024 työkyvyttömyysjaksoa käsien vapina ei ole rajoittanut A:n työtä sähköasentajana. Viimeiset 10 vuotta A on toiminut yrittäjänä ja sitä ennenkin toiminut 15 vuotta sähköasentajana toisen palveluksessa. Koska työ on sujunut ongelmitta, A ei ole ajatellut koko asiaa. Vakuutusyhtiön väite, että kyseessä olisi parantumaton sairaus, on virheellinen. A on nyttemmin ohjattu tutkimuksiin yliopistolliseen sairaalaan. A vaatii, että vakuutukseen asetetusta rajoitusehdosta luovutaan ja hänelle maksetaan päiväkorvaus vapinan aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa vapinasta terveysselvityksen kysymyksen ”onko sinulla sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttama oire tai pysyvä haitta” kohdalla. A:n lapsuudesta asti oireillut vapina ei ole menettänyt merkitystään terveysselvityksen kannalta. Vapina on pysyvä sairaus. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, koska hän on vastaanottokäynnillä 17.3.2024 osannut kertoa lääkärille, että hänellä on hankala essentiaalinen vapina. A on siis ollut tietoinen sairaudestaan ja sen vaikutuksesta hänen työntekoonsa.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 16.6.2022.

A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen ”onko sinulla sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttama oire tai pysyvä haitta”. Kyseisessä terveysselvityksen kohdassa on seuraavat tarkentavat kysymykset:

• Ilmoita tarkemmin, mikä oire tai haitta sinulla on.
• Oletko ollut sairauslomalla tai työkyvyttömänä? Kyllä/ei, päivämäärät.
• Oletko ollut lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidettavana? Mitä hoitoa?
• Lisätiedot.
• Milloin olet viimeksi ollut hoidettavana?
• Hoitolaitoksen nimi, toimipaikka sekä hoitaneen ja tutkineen lääkärin nimi.
• Paranitko oireesta tai vammasta täydellisesti? Kyllä/Ei/Hoito on kesken.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.5.2016–5.9.2024.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 16.5.2016 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle käsien vapinan vuoksi. Parin–kolmen viikon ajan on ollut käsien vapinaa ja hikoilua, aiemminkin on ollut lievää vapinaa, mutta nyt oireilu on selvästi pahentunut. A on ammatiltaan sähköasentaja ja vapina on selvästi häirinnyt jo työntekoakin. Pientä vapinaa on ollut muutenkin ja se on pahentunut jännittäessä, stressatessa ja kun pitäisi tehdä jotain. A:lle on ohjelmoitu laboratoriotutkimuksia. Sydänfilmi (EKG) on ollut löydöksiltään normaali. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä olisi essentiaalinen vapina ja kirjoittanut A:lle Propral-reseptin. Tekstin 20.5.2016 mukaan laboratoriokokeissa ei ole todettu poikkeavaa lukuun ottamatta hieman koholla olleita leukosyyttejä, minkä on arvioitu liittyvän tupakointiin. A on kertonut kokeneensa hyötyä Propralista, mutta teho ei ole tuntunut aivan riittävältä. Annostusta on nostettu.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 17.3.2024 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle vapinaoireilun vuoksi. Esitietojen mukaan A:lla on hankala essentiaalinen vapina, johon hän on aikaisemmin saanut beetasalpaajaa. Lääkkeestä oli aluksi apua, mutta sittemmin ei enää, ja A lopetti käytön. A:n äidillä on ollut samanlainen vapina. Nyt vapinasta on alkanut aiheutua vaikeuksia tarkassa asennustyössä. Vastaanotolla on todettu sormissa selvä vapina. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 24.3.2024 saakka ja ohjattu varaamaan aika neurologille.

Neurologin vastaanottokäyntiä 19.3.2024 koskevan tekstin esitietojen mukaan A:n äiti on aikanaan käyttänyt A:ta vapinan vuoksi lääkärissä jo A:n ollessa 10-vuotias. Vapina ei tuolloin häirinnyt A:ta itseään, ainoastaan hänen äitiään. Suvussa muillakin on ilmennyt vapinaa. A on aiemmin saanut vapinan hoitoon beetasalpaajaa (Propral), josta on tullut sivuvaikutuksena paha maku eikä hyötyä ole juuri ollut. Neurologi on arvioinut kliinisen tutkimuksen perusteella, että kyseessä on pääosin intentiotremor (kohdennusvapina), joka on alkanut erikoisen nuorena. A:lle on ohjelmoitu verikokeita ja pään magneettitutkimus ja määrätty vapinan oireenmukaiseen hoitoon Spesicor- ja Metoprolol-lääkkeet.

Yleislääkärin etäkontaktia 22.3.2024 koskevan tekstin mukaan A:n sairauslomaa on jatkettu 1.4.2024 saakka. Kontaktimerkinnän 5.4.2024 mukaan lääkitys ei ole auttanut. A:lle on ollut tulossa puhelinaika neurologille ja sairauslomaa on jatkettu 9.4.2024 saakka.

Neurologin etäkontaktia 9.4.2024 koskevan tekstin mukaan laboratoriokokeissa on todettu folaattivaje, jonka hoitamiseksi on määrätty foolihappovalmiste. Vapinaan on aloitettu Mysoline-lääkitys. A:n sairauslomaa on jatkettu 30.4.2024 saakka. Tekstin 16.4.2024 mukaan Mysoline on aiheuttanut A:lle voimakkaat sivuvaikutukset ja tilalle on vaihdettu Frisium. Tekstin 3.5.2024 mukaan Frisium on sivuvaikutusten osalta ollut parempi, mutta teho huono. Vapinaan on aloitettu Gabrion-lääkitys. Sairauslomaa on jatkettu 31.5.2024 saakka. Tekstin 17.6.2024 mukaan Gabrion on aiheuttanut huonoa oloa ja huimausta eikä sillä ole ollut juurikaan vaikutusta vapinaan. Lääkitykseksi on aloitettu Topimax ja sairauslomaa jatkettu 30.6.2024 saakka.

Neurologin vastaanottokäyntiä 5.9.2024 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Myöskään laboratoriokokeissa ei ole todettu oireita selittävää. Lääkitykseksi on aloitettu kokeiluun Rivatril ja Propral. A:n on todettu olevan vapinan vuoksi edelleen työkyvytön. Neurologi on tehnyt jatkoarviota varten lähetteen yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikalle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 16.6.2022 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutukseen vapinaa koskeva yksilöllinen rajoitusehto ja kieltäytyä haetun korvauksen maksamisesta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Lainkohdan 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on 16.5.2016 hakeutunut yleislääkärin vastaanotolle työkykyä haitanneen käsien vapinan vuoksi. A on tuolloin kertonut, että vapinaa on ollut aiemmin lievempänä, mutta se on nyt selvästi pahentunut. A:lla on diagnosoitu essentiaalinen eli itsesyntyinen vapina, johon on määrätty Propral-lääkitys. Lääkkeen annostusta on nostettu 20.5.2016. Lautakunnalle toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A olisi tämän jälkeen hakeutunut vapinan vuoksi lääkärin hoitoon tai ollut vapinan vuoksi työkyvytön ennen kuin 17.3.2024. Selvityksistä ei myöskään ilmene, että A:lla olisi ollut käytössä lääkitystä vapinaan terveysselvityksen täyttämisen aikaan. Yleislääkärin vastaanotolla 17.3.2024 A on kertonut, että hänellä on hankala essentiaalinen vapina, johon määrätyn beetasalpaajan käytön hän on aikanaan lopettanut, koska siitä ei ollut apua oireisiin. Nyt vapinasta on alkanut aiheutua vaikeuksia asennustyössä.

Essentiaalinen eli itsesyntyinen vapina on symmetristä pään ja käsien vapinaa, joka lisääntyy lihaksia jännitettäessä. Yleensä oireet ovat melko lieviä, mutta joskus vapina voi olla suorastaan invalidisoivaa. Tauti on perinnöllinen. Yli 40-vuotiaista suomalaisista essentiaalista vapinaa on todettu 5 %:lla. Heistä suurella osalla sairaus on niin lievä, etteivät he hakeudu hoitoon. Essentiaalisessa vapinassa käsien ja pään vapina pahenee etenkin kädentarkkuutta vaativissa tehtävissä. (Lääkärikirja Duodecim 23.1.2023, Essentiaalinen (”itsesyntyinen”) vapina. Laatinut neurologian erikoislääkäri Sari Atula.) Sairauteen ei ole parantavaa hoitoa. Oireenmukainen hoito perustuu lääkkeettömiin hoitomuotoihin, suun kautta otettaviin lääkkeisiin, botuliinitoksiinihoitoon, invasiivisiin hoitoihin sekä kuntoutukseen. Lääkehoitoa harkitaan, jos vapina aiheuttaa merkittävää toiminnallista haittaa. (Ortiz – Honkaniemi – Pekkonen: Essentiaalisen vapinan oireet, diagnostiikka ja hoito. Suomen Lääkärilehti 2022;77 : e30469.)

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n olisi terveysselvitystä täyttäessään tullut ilmoittaa vapinasta kysymyksen ”onko sinulla sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttama oire tai pysyvä haitta”. Vakuutuslautakunta toteaa, että terveysselvityksen oiretta tai pysyvää haittaa koskeva kysymys ei, toisin kuin osa terveysselvityksessä esitetyistä kysymyksistä, ole sanamuotonsa perusteella rajattu koskemaan viittä viimeksi kulunutta vuotta. Toisaalta sanamuoto ”onko sinulla (…) oire” viittaa terveysselvityksen täyttämishetkellä ajankohtaisiin oireisiin. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene vapinaoireilun tilaa kesäkuussa 2022. Toisaalta selvityksistä ei myöskään ilmene, että A olisi välillä ollut oireeton, eikä tämä sairauden luonne huomioon ottaen ole Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan todennäköistä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa vapinasta terveysselvityksen kohdassa, jossa on kysytty, onko hakijalla sairauden aiheuttama oire. Oireen pitkäaikaisuus huomioon ottaen Vakuutuslautakunta pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että se olisi ottanut ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutukseen vapinan aiheuttamaa työkyvyttömyyttä koskevan yksilöllisen rajoitusehdon, jos sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta vakuutushakemusta käsitellessään. Vakuutuslatuakunta pitää vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuuvalintaratkaisustaan uskottavana.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle ja vakuutuksenottaja B Oy:lle vakuutuksen ehtojen muuttamisesta lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä vakuutussopimuslain mukaisena. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus ottaa rajoitusehto vakuutukseen, eikä sillä ole korvausvelvollisuutta vapinan aiheuttaman työkyvyttömyyden osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi