Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1996) loukkasi 10.4.2022 oikean peukalonsa kaukalopallossa saatuaan peukaloon pallon osuman. A:lla todettiin peukalon kärkinivelen kämmenenpuoleinen murtuma, joka korjattiin leikkaustoimenpiteessä 21.4.2022. Peukaloon jäi vamman jälkitilana liikerajoitusta, alentunut puristusvoima ja kylmänarkuutta. A haki kahdesta yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö maksoi 17.4.2024 A:lle haittaluokkaa 1 vastaavan pysyvän haitan korvauksen urheilulisenssivakuutuksesta ja 18.4.2024 vastaavan korvauksen A:n omasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A katsoo, että pysyvä haitta tulee hänen tapauksessaan määritellä haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon yläraajan lievää toiminnanvajausta koskevan kohdan perusteella. Sen mukaan haittaluokka on 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Haittaa määrittäessä tulee ottaa huomioon toiminnalliseen asentoon jäykistynyt peukalo, tuntovääristymä, kylmästä aiheutuvat kiputilat ja epämiellyttävät tuntemukset. A ei ole menettänyt peukaloa kokonaan, mutta jos peukalo olisi amputoitu, ei olisi kipuja, kylmänarkuutta ja tuntohäiriöitä. Peukalossa tuntuu jotain terävää, joka aiheuttaa kipua, kun puristaa sormea esimerkiksi kuntosalilla tankoa vasten. Peukalon nivel myös jää välillä lukkoon, kun esimerkiksi kirjoittaa kynällä pidemmän aikaa ja puristaa kynää peukalon kärkeä vasten. Tämän saa napsautettua pois liikuttamalla niveltä väkisin, mikä aiheuttaa kipua. A vaatii haittaluokan 3 mukaista korvausta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Haitta tulee yhtiön kannan mukaan arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2016 haittaluokkataulukon kohdan 1.1, sormet ja kämmenluut, perusteella.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.4.2022–6.9.2023.
Leikkauskertomuksen 21.4.2022 mukaan A:lle on tehty oikean peukalon kärkinivelen kämmenenpuoleisen murtuman korjaus.
Ortopedin E-lausunnon 24.7.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle haittaluokka-arviota varten. A on 10.4.2022 saanut kaukalopallossa oikean käden peukaloon osuman, josta on aiheutunut kärkinivelen vamma. Vastaanotolla 24.7.2023 tutkittaessa on todettu, että peukalon kärkinivelen taivutus onnistuu vain noin 45 astetta ja puristusvoima on toiseen puoleen verrattuna huomattavan alentunut. Avustettu koukistus aiheuttaa kipua kädenselän puolelle. Röntgentutkimuksessa on todettu, että osteosynteesiruuvit ovat paikallaan, eikä mekaanista estettä peukalon liikealan palauttamiselle ole. A:lle on suositeltu fysioterapiaa. Haitta-asteeksi peukalon tunnon poikkeavuuden, kylmänarkuuden, voimanaleneman, liikerajoituksen ja liikunnassa eteen tulevien haittojen perusteella on arvioitu haittaluokka 3.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 10.4.2022 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Urheilulisenssivakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.
Ehtojen kohdan 4.2 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen äkillisen tapahtuman aiheuttaman ruumiinvamman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen (voimassa 1.4.2021 alkaen) kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Yksityistapaturmavakuutuksen pysyvän haitan turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut, mukaan huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä. Peukalon kärkijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa 2.
Haittaluokkataulukon kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. Alin korvaukseen oikeuttava haitta vastaa haittaluokkaa 1.
A:lle aiheutui tapaturman 10.4.2022 seurauksena peukalon kärkinivelen kämmenenpuoleinen murtuma, joka korjattiin leikkaustoimenpiteessä 21.4.2022. E-lääkärinlausunnon 24.7.2023 mukaan niveleen on jäänyt koukistusvajetta; koukistus onnistuu vain noin 45 astetta. Lisäksi peukalon puristusvoima on toiseen puoleen verrattuna alentunut, peukalossa on tunnon poikkeavuutta ja kylmänarkuutta.
Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n vamman tilaa voida verrata peukalon kärkijäsenen menettämiseen. Nivelessä on koukistusvajausta; koukistus onnistuu 45 astetta, kun normaali liikelaajuus on 70 astetta. Kyse ei kuitenkaan ole nivelen jäykistymisestä. Peukalon kärkijäsenessä ei kuvata myöskään sellaista tunnottomuutta tai yliherkkyyttä, joka vertautuisi puoleen sormen osan menetyksestä haittaluokituksen kohdassa 1.1 tarkoitetulla tavalla. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei haittaa A:n tapauksessa voida arvioida sormien ja välikämmenluiden vammoja koskevan haittaluokituksen kohdan 1.1 perusteella, vaan arviointi tulee tehdä yläraajan yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan 1.3 perusteella.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:ta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä kuvata vamman jälkitilaan liittyen erityisiä hienomotoriikan ongelmia. E-lausunnossa 24.7.2023 todetaan vamman haittaavan A:n liikuntaharrastusta, mutta tämä ei vakuutusehtojen perusteella tule huomioitavaksi haittaa määritettäessä. Lautakunta katsoo, ettei peukalon koukistusvajeesta, puristusvoiman alentumisesta, tuntovajeesta, kylmänarkuudesta ja ajoittaisista kivuista koostuva haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 1. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine