Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1977) kompastui 4.2.2023 risuihin metsässä metsätöissä ollessaan ja loukkasi oikeaa olkapäätään. A hakeutui olkapään oireiden vuoksi ortopedin vastaanotolle 7.8.2023. Olkapäähän tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin laaja avulsiorepeämä lavanaluslihaksen jänteessä, hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja jänteen sisäistä repeämää ylemmässä lapalihasjänteessä. Olkapää tähystettiin 19.10.2023. Hoitokuluja on korvattu A:n sairausvakuutuksesta. A haki korvausta myös yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen varalta sekä päiväkorvauksen tapaturmasta aiheutuneen työkyvyttömyyden ajalta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 20.10.2023. Yhtiö totesi, että vamma katsotaan tapaturman aiheuttamaksi, jos vamman ja tapaturman välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syy-seuraussuhde. Yksin se seikka, että vamma on ilmennyt tapaturman sattumisen jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyttä ilmentävä tekijä. A hakeutui hoitoon vasta kuuden kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta. Pitkä viive hoitoon hakeutumisen ja tapaturman välillä viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystasoinen vamma. Tapaturmavammat oireilevat yleisesti voimakkaimmin heti tapaturman sattumisen jälkeen, jolloin hoitoon hakeudutaan nopeasti. Koska tapaturman sattumisen ja hoitoon hakeutumisen välillä oli merkittävä viive, vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturman seurauksena aiheutunut ruhje-, isku- tai venähdystasoinen vamma. Tällainen vamma parantuu muutamassa viikossa, eli se oli ollut parantunut jo A:n hakeutuessa hoitoon. Yhtiö katsoi, ettei tapaturman 4.2.2023 perusteella voitu maksaa korvausta 18.3.2023 jälkeen.

Yhtiö antoi asiassa uudet päätökset 6.11.2023 ja 4.1.2024. Yhtiö pitäytyi aiemmassa kannassaan. Asia käsiteltiin A:n valituksen perusteella vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei ratkaisussaan 10.6.2024 suosittanut muutosta asiassa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A ei heti tapaturman jälkeen mennyt lääkäriin, koska ei tiennyt, että olkapää vaatii leikkausta. A yritti ensin kuntouttaa olkapäätä omakustanteisesti fysikaalisella hoidolla ja välillä levolla ja särkylääkkeillä. A teki metsätöitä moottorisahan kanssa ja tämä on melko fyysistä työtä, jonka vuoksi paikat ovat aina vähän tai jopa melko kovasti kipeät. A:lla oli lisäksi stressiä töissä, koska ainoa työkaveri, joka olisi voinut tuurata A:ta töissä, oli irtisanoutunut. A ei siten mennyt lääkäriin, koska hän olisi voinut joutua sairauslomalle. A teki työnantajansa tietäen kädellä töitä sen minkä pystyi.

Yksityistapaturmavakuutuksesta A hakee ensisijaisesti päivärahaa työkyvyttömyysajalta ja toissijaisesti muita hoitokuluja, muun muassa fysikaalista hoitoa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.4.2023–22.1.2024.

Fysioterapiapalautteen 28.4.2023 mukaan A on käynyt aktiivisesti kuntouttamassa vasenta olkapäätä tähystysleikkauksen jälkeen ja tehnyt harjoitteita monipuolisesti molemmin puolin. A on kaatunut metsässä 4.2.2023, minkä jälkeen hän ei ole pystynyt tekemään oikealla olkapäällä harjoitteita ilman kipuja. Kipu on selkeästi haitannut arjen toimintakykyä.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 7.8.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle loukattuaan metsätöissä 4.2.2023 oikean olkapään. A on kaatunut oikean olkapäänsä päälle. Alkuvaiheessa olkapää oli varsin kivuton, mutta pikkuhiljaa talven ja kevään myötä kivut pahentuivat ja alkoi olla liikesärkyä ja yökipuilua. Vastaanotolla molempien olkapäiden aktiivinen loitonnus ja taivutus on onnistunut 165 astetta, oikealla on loitonnuksessa tullut esiin lievä kipukaarioire. Sisäkierrossa vasen peukalo on mennyt ensimmäisen lannenikaman tasolle ja oikea peukalo on jäänyt kolmannen lannenikaman tasolle. Ulkokierto on vasemmalla onnistunut 60 ja oikealla 85 astetta. Vastustettu olkavarren sisäkiertovoima on oikealla ollut luokkaa 3/5 ja ulkokiertovoima luokkaa 4/5. Käden vaakatasovoima on ollut luokkaa 4,5/5. Vastaanotolla tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella on epäilty kiertäjäkalvosimen, erityisesti lavanaluslihaksen jänteen repeämää. A:lle on ohjelmoitu oikean olkapään magneettitutkimus.

Oikean olkapään varjoainemagneettitutkimusta 16.8.2023 koskevan lausunnon mukaan A:lla on todettu lavanaluslihaksen jänteen ylä- ja keskikolmanneksen irtoaminen luisesta kiinnityksestään (avulsio) ja vetäytyminen sekä tästä johtuva hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Lisäksi ylemmässä lapalihasjänteessä on todettu osarepeämä. Ortopedin kontrollikäyntiä 16.8.2023 koskevan tekstin mukaan A:lle on suunniteltu olkapään tähystystä, jossa tehtäisiin kiertäjäkalvosimen korjaus, hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys sekä olkalisäkkeen avarrus.

E-lausunnon 19.10.2023 mukaan olkapään tähystyksessä on todettu lavanaluslihaksen jänteessä osarepeämä, joka on käsittänyt jänteen leveydestä 2/3 ja paksuudesta 4/5, ja tästä johtuva hauisjänteen sijoiltaanmeno. Ylemmän lapalihasjänteen etureunassa on nähty pieni repeämä. Muu alue kiertäjäkalvosimesta on ollut kunnossa. Toimenpiteessä hauislihaksen pitkän pään jänne on katkaistu ja kiinnitetty, kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämät korjattu ja olkalisäkettä avarrettu. A:lle on tehty lähete fysioterapiaan ja kirjoitettu sairauslomaa 19.1.2024 saakka.

Työterveyslääkärin A-todistuksella 22.1.2024 A:n sairauslomaa on jatkettu 4.2.2024 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta oikean olkapään kipeytymisestä johtuneen työkyvyttömyysajan päivärahaan ja hoitokulukorvauksiin tapaturman 4.2.2023 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…).

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.2.2023, kun hän kompastui risuihin metsätöissä ollessaan ja loukkasi oikeaa olkapäätään. A hakeutui oikean olkapään oireiden vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 7.8.2023, jolloin hän kertoi kaatuneensa tapaturman yhteydessä olkapään päälle. Olkapää oli alkuvaiheessa varsin kivuton, mutta kivut pahenivat vähitellen talven ja kevään myötä ja olkapäähän tuli liikesärkyä ja yökipuja. Olkapäässä todettiin osarepeämät kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa lavanaluslihaksen jänteessä ja ylemmän lapalihaksen jänteessä sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Olkapää tähystettiin 19.10.2023 ja A oli leikkauksen jälkeen sairauslomalla 4.2.2024 saakka.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A on hakeutunut oikean olkapään takia lääkärin hoitoon viiveellä, noin kuuden kuukauden kuluttua tapaturmasta. Pitkän hoitoonhakeutumisviiveen voidaan yleisesti tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi oikean olkapään oireet ovat olleet tapaturman jälkeen lievät ja vähitellen pahentuneet, mikä Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan on tapaturmavammoille epätyypillistä. Tapaturmaisesti aiheutuneet vammat oireilevat tyypillisesti pahiten tuoreeltaan. A:n olkapäässä todetut löydökset sopivat lisäksi lautakunnan käsityksen mukaan olemaan myös pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Selvitys kokonaisuutena huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n oikeassa olkapäässä todetut jännerepeämät ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno olisivat olleet syy-yhteydessä tapaturmaan 4.2.2023. Tapaturmasta on lautakunnan arvion mukaan aiheutunut A:n oikeaan olkapäähän ruhje- tai venähdystasoinen vamma, jonka osuus oireilusta on ollut ohi jo A:n hakeutuessa hoitoon 7.8.2023. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteisiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine