Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1994) ilmoitti 13.4.2024 vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun samana päivänä tapahtuneesta vahinkotapahtumasta. A kertoi osallistuneensa salibandypeliin, jossa hän juoksi pallon kanssa ikään kuin kaartaen, jolloin vasen polvi muljahti pois paikaltaan ja A kaatui lattialle. A ei osannut varmasti sanoa, oliko tapahtumaan liittynyt esimerkiksi kengän tökkäämistä alustaan tai kontaktia toiseen pelaajaan. A:lle varattiin aika ortopedin vastaanotolle vakuutusyhtiön yhteistyölääkäriasemalta ja annettiin suoralaskutuslupa kahteen vastaanottokäyntiin, laboratoriokokeisiin sekä röntgen-, ultraääni- ja magneettitutkimukseen. A:lla todettiin magneettitutkimuksessa eturistisiteen repeämä, jonka hoitamiseksi esitettiin leikkaustoimenpidettä 25.4.2024. A haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 25.4.2024. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut 13.4.2024 sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa eikä yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunutta lihaksen tai jänteen kipeytymistä. Tämän vuoksi maksusitoumusta leikkaukseen ei voitu myöntää.  

Yhtiö antoi 9.5.2024 päätöksen vastaanottokäyntien ja magneettitutkimuksen osalta. Yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen myös tältä osin.

A:n otettua yhteyttä Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan yhtiö antoi 9.7.2024 korvauspäätöksen, jossa katsoi, että A:lle 13.4.2024 sattunut vahinkotapahtuma oli katsottavissa vakuutusehdoissa tarkoitetuksi yksittäiseksi voimanponnistukseksi ja liikkeeksi. Yhtiö ilmoitti korvaavansa korvausvastuun selvittelykuluna ensikäynnin julkisen sektorin hoitolaitoksessa. A:lla ei kuitenkaan ollut todettu lihaksen tai jänteen kipeytymistä vaan polven muu vamma, mistä johtuen jatkohoidon kulut eivät olleet vakuutuksesta korvattavia. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle korvataan tapaturmasta 13.4.2024 aiheutuneen eturistisidevamman tutkimus ja hoito kokonaisuudessaan.

A oli 13.4.2024 pelaamassa salibandyottelua. Ottelun aikana hän kuljetti palloa kohti vastustajan maalia. Vastustajan puolustava pelaaja tuli estämään pallon kuljetusta, jolloin A kiihdytti nopeuttaan tarkoituksenaan ohittaa puolustaja nopeuden ja harhautusliikkeen turvin. A aloitti harhautuksen ja nopean suunnanmuutoksen yhteydessä tapahtui lyhyt kontakti vastustajan puolustavaan pelaajaan, jolloin A:n paino siirtyi vasemmalle jalalle aiheuttaen vasempaan polveen muljahduksen, jalan pettämisen alta, kovan kivun ja kaatumisen.

Vahinkopäivänä A otti yhteyttä vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun, josta laadittiin lähete ja maksusitoumus yksityiselle lääkäriasemalle. Maksusitoumus sisälsi kuvantamiset, laboratoriokokeita ja kaksi lääkärikäyntiä ilman omavastuuta. A sai 14.4.2024 diagnoosin ja hoitosuunnitelman. A:lle määrättiin aluksi fysioterapiaa ja 25.4.2024 leikkaushoito. Vakuutusyhtiö ilmoitti 26.4.2024, ettei maksusitoumusta leikkaukseen myönnetä, eikä muitakaan aiheutuneita kuluja korvata.

Ennen vakuutusyhtiön 26.4.2024 antamaa päätöstä A oli ollut huolissaan hoitoon pääsystä ylipäänsä sekä siitä, tuleeko jalasta vielä toimiva. Hän ei ollut kiinnittänyt huomiota tapaturman tapahtumankuvaukseen mitenkään. Ottaessaan yhteyttä vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun A antoi puhelimessa lyhyet vastaukset esitettyihin kysymyksiin. Lääkärinlausuntoon on kirjattu tapahtuneesta hyvin väljä kuvaus. Nyt vakuutusyhtiö on kuitenkin vedonnut näihin kuvauksiin perustellessaan kielteistä korvauspäätöstään. A katsoo, että hänen alkuvaiheessa antamansa väljät tapahtumankuvaukset sisältävät vakuutusehdoissa tarkoitetut äkillisyyden ja ulkoisen tekijän, ja A on osoittanut, että hänelle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. A on pelannut joukkuelajeja kuten jääkiekkoa ja salibandya nelivuotiaasta asti ja tuntee mainittujen lajien lainalaisuudet. Koskaan hän ei ole kuullut tai ollut todistamassa, että loukkaantuminen tapahtuisi ottelutilanteessa ilman ulkopuolista tekijää. Pääsääntöisesti kyseessä on aina kontakti toiseen pelaajaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö ilmoittaa korvaavansa A:lle vakuutusehdoissa tarkoitetun kipeytymisen hoitokuluina ensimmäisen vastaanottokäynnin ja magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin. Muilta osin vakuutusyhtiö pitää korvausratkaisuaan asianmukaisena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen, että hänelle on sattunut vakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma, eli tässä tapauksessa vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma. Vahinkotapahtumasta annettujen tapahtumakuvausten vaihdellessa, tai kun tapahtumien kulusta on esitetty ristiriitaista selvitystä, on luotettavimpana tapahtumakuvauksena pidetty ensimmäisellä lääkärikäynnillä annettua kuvausta ja selvitystä. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä A on kertonut, että hänen polvensa on vääntynyt virheasentoon, kun hän on salibandya pelatessaan juossut ja kaartanut vasemmalle. Vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun A on kertonut, että hän on juossut pallon kanssa kaartaen ohittaen toisen pelaajan, missä yhteydessä vasen polvi on muljahtanut pois paikaltaan. Terveysneuvontapalvelun hoitaja on lukenut vahinkokuvauksen A:lle ennen vahinkoilmoituksen lähettämistä, ja A:lla olisi ollut mahdollisuus korjata kirjattua vahinkokuvausta. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei vakuutusehtojen mukaista, ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa ole kuvattu ensimmäisellä lääkärikäynnillä eikä vahinkoilmoituspuhelussa. A on kertonut kontaktista vastapuolen pelaajaan vasta saatuaan tiedon vakuutusyhtiön kielteisestä päätöksestä. Vakuutusyhtiö katsoo, että ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma jää osoittamatta.

A on valituksessaan esittänyt, että hän on saanut vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelusta maksusitoumuksen magneettitutkimukseen sekä lääkärikäynneille. Todellisuudessa palvelusta ei ole annettu maksusitoumusta, vaan puhelun yhteydessä on käytetty termiä suoralaskutuslupa. Suoralaskutuslupa tarkoittaa käytännössä sitä, että hoitolaitos voi laskuttaa hoitajan etukäteen määrittämät lääkärikäynnit ja tutkimukset suoraan vakuutusyhtiöltä, mutta lopullinen korvauspäätös tehdään kuitenkin vakuutusyhtiön toimesta. Tähän liittyen A:lle on puhelun yhteydessä kerrottu, että vahinkoilmoitus on tehty, ja ilmoitettu samalla, että vakuutusyhtiö tekee lopullisen korvauspäätöksen vahinkoilmoituksen perusteella. A on vastannut tähän lauseeseen ”joo”, jonka myötä hänen voidaan katsoa ymmärtäneen, että lopullinen korvauspäätös tulee vakuutusyhtiön toimesta. Terveysneuvontapalvelun työntekijä ei ole käyttänyt puhelun yhteydessä yhtään kertaa termiä maksusitoumus. Yhtiö katsoo, ettei maksusitoumusta ole annettu.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.–25.4.2024.

Ensihoitokertomuksen 13.4.2024 mukaan A:n polveen on tullut vääntöä juostessa salibandyssa, eikä A ole pystynyt varaamaan painoa jalalle. A on kertonut tapahtuneesta, että vasemman polven päällä on ollut juostessa täysi paino ja jalka on vääntynyt, pettänyt alta ja johtanut kaatumiseen. Sisäpelikengillä jalka on ilmeisesti liukunut ja pysähtynyt äkisti ja polvessa on tuntunut jonkinnäköinen naksahdus.

Päivystyksen tekstin 13.4.2024 mukaan A on samana päivänä salibandya pelatessa juossut ja kaatanut vasemmalle, jolloin vasen polvi on vääntynyt ulospäin ja polvesta on kuulunut jonkinlainen napsahdus. Tapahtuneen jälkeen polvessa on ollut kipua ja turvotusta, ja polven liikuttelu on ollut erittäin kipeää. Tutkittaessa polven liikkeet ovat provosoineet voimakasta kipua, joka on painottunut polven sisäsivulle. Polvessa on todettu nestelisää ja hieman sisemmän nivelraon aristusta. Ojennus on ollut passiivisesti täysi, mutta passiivisessa taivutuksessa on tullut noin 90 asteen kohdalla polvinivelen paineentunnetta, joka on rajoittanut liikettä. Polven röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumaksi tulkittavaa tai sijoiltaanmenoja. A:n on arvioitu tarvitsevan jatkossa polven magneettitutkimuksen ja A on kertonut, että hänellä on vakuutus, jonka kautta tutkimus mahdollisesti nopeasti onnistuu. Lääkäri on ohjeistanut A:ta hakeutumaan yksityiselle sairaanhoitosektorille jatkotutkimuksiin.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 13.4.2024 koskevan tekstin (E-lausunnossa 16.4.2024) mukaan A on samana päivänä sählypelissä tehnyt nopean suunnan vaihdon koko painon ollessa vasemman jalan päällä, jolloin vasen polvi on muljahtanut pois paikaltaan. A:lla on epäilty eturistisiteen tai sisemmän sivusiteen vammaa ja hänelle on ohjelmoitu polven magneettitutkimus. Radiologin tekstin (E-lausunnossa 16.4.2024) mukaan polveen on 13.4.2024 tehty magneettitutkimus, jossa on todettu muun muassa eturistisiteen täydellinen repeämä ja sisemmän sivusiteen osavaurioita.

Ortopedin E-lausunnon 14.4.2024 mukaan A:lle on edellisenä päivänä sählypelissä tullut äkillisessä suunnanvaihtotilanteessa vasemman polven vääntövamma, jonka jälkeen polvi on muljahtanut ja kipeytynyt. A on ohjattu fysioterapiaan ja ohjeistettu kuntouttamaan polvea kuntopyöräilyllä ja vesijuoksulla. E-lausunnon 25.4.2024 mukaan A on ottanut yhteyttä polven oltua edelleen kovin epävarman tuntuinen. A ei ole päässyt kyynärsauvoista eroon. Hän on toivonut leikkaushoitoa ja tästä on tehty maksusitoumuspyyntö vakuutusyhtiöön.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle sattunut 13.4.2024 vakuutusehdoissa tarkoitettu, ulkoisesta syystä johtuva tapaturma. Lisäksi kyse on A:lle vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelusta 13.4.2024 annetuista tiedoista ja niiden merkityksestä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Lainkohdan 2 momentin mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Asian arviointi

1. Vakuutusehtojen mukainen tapaturma

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle alkuvaiheen kuluja vakuutusehtojen mukaisen kipeytymisen tutkimuskuluina, mutta kieltäytynyt jatkohoidon kulujen korvaamisesta, koska A:lle 13.4.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu lihaksen tai jänteen vammaa. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on todettu nivelsidevaurioita, ei siis lihas- tai jännevammaa. Vakuutusehdoissa tarkoitetun lihaksen tai jänteen kipeytymisen hoitokuluna ei muutenkaan korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaisen kipeytymisen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Asiassa on esitetty vahinkotapahtumasta osin toisistaan poikkeavia selvityksiä. Ensihoidon kertomuksen 13.4.2024 mukaan A on kertonut ensihoidolle, että hänellä on juostessa ollut täysi paino vasemman polven päällä ja jalka on vääntynyt, pettänyt alta ja A on kaatunut. Sisäpelikengillä jalka on ilmeisesti liukunut ja pysähtynyt äkisti ja polvessa on tuntunut jonkinnäköinen naksahdus. Päivystyksessä A on kertonut lääkärille, että hän on salibandya pelatessa juossut ja kaatanut vasemmalle, jolloin vasen polvi on vääntynyt ulospäin ja polvesta kuulunut jonkunlainen napsahdus. A on 13.4.2024 ilmoittanut vahingosta vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun ja kertonut, että hän juoksi pelissä pallon kanssa hieman kaartaen, jolloin polvi muljahti pois paikaltaan. A ei ole osannut varmasti kertoa, tökkäsikö kenkä johonkin tai liittyikö tilanteeseen kontakti toisen pelaajan kanssa. Yksityisellä lääkäriasemalla A on ensikäynnillä 13.4.2024 kertonut, että sählypelissä nopean suunnan vaihdon yhteydessä koko paino on ollut vasemman jalan päällä, ja vasen polvi muljahti pois paikaltaan. Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A on kertonut, että pallonkuljetustilanteeseen liittyi lyhyt kontakti vastustajan puolustavaan pelaajaan, jolloin A:n paino siirtyi vasemmalle jalalle aiheuttaen vasempaan polveen muljahduksen, jalan pettämisen alta, kovan kivun ja kaatumisen.

Jos vahinkotapahtumasta eri aikoina esitetyt kuvaukset poikkeavat toisistaan, on alkuvaiheen kuvauksia pidettävä lähtökohtaisesti uskottavimpina. Kontaktia toiseen pelaajaan ei mainita alkuvaiheen sairauskertomusteksteissä. Vahinkoilmoituspuhelussa vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun A ei ole osannut varmasti sanoa, onko tapahtuneeseen liittynyt kontaktia toiseen pelaajaan tai onko kenkä jäänyt alustaan kiinni. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että vahinkotapahtumaan 13.4.2024 olisi liittynyt ulkoista tekijää. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä myös tältä osin vakuutusehtojen mukaisena.

2. Vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelun antamat tiedot

A:n mukaan vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelusta on 13.4.2024 annettu maksusitoumus vastaanottokäynteihin, kuvantamistutkimuksiin ja laboratoriokokeisiin. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole ollut maksusitoumus, ja A:n on täytynyt puhelinkeskustelun perusteella ymmärtää, että suoralaskutusluvasta huolimatta on mahdollista, että A joutuu maksamaan kulut itse. 

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu kuvakaappaus lääkäriaseman sairaanhoitajan A:lle lähettämästä sähköpostista, jonka mukaan vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelu on laittanut lääkäriaseman potilastietojärjestelmään seuraavat tiedot: ”[Terveysneuvontapalvelu] 13.4.24: varattu aika [lääkäriasemalle] 13.4.24 klo 20:00 TAP PÄIT [lääkäri]. 2 käyntiä + lab, uä, rtg, mri voidaan suoralaskuttaa [vakuutusyhtiöön]. OV 0e.”

A:n terveysneuvontapalveluun 13.4.2024 soittamaa puhelua koskevan litteroinnin mukaan A on soittanut palveluun, koska hänellä on ollut tarve päästä vasemman polven magneettitutkimukseen, jota ei julkisen sektorin hoitolaitoksessa ole tehty. A:n kertomat tapahtumatiedot on kirjattu, minkä jälkeen terveysneuvontapalvelun asiakaspalvelija on varannut A:lle vastaanottoajan samalle illalle. Tämän jälkeen asiakaspalvelija on kertonut: ”Eli tota mä tein ton vahinkoilmoitus – se anto ton käsittelytunnuksen. Eli tota [vakuutusyhtiö] tekee sitte lopullisen korvauspäätöksen tosta vahinkoilmoituksesta. Se tulee sulle sitten sitten tota jossain vaiheessa.” A on vastannut tähän ”Joo”. Tämän jälkeen asiakaspalvelija on todennut ”Eli lääkäri sitten päättää päättää, että onko se otetaanko se tänään vai millonkas se magneetti, jos sitä hänen mielestään tarvii” sekä ”Mä laittelen sulle suoralaskutusluvat. Omavastuuta ei tuossa ookkaan ja näin.”

Vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelu on puhelimitse, chat-kanavan ja sovelluksen kautta toimiva palvelu, jonka kautta voi tehdä henkilövakuutuksen vahinkoilmoituksen ja josta varataan vakuutetuille hoitoaikoja vakuutusyhtiön yhteistyölääkäriasemalta. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseessä on korvausasioiden hoitoon liittyvä lisäpalvelu. Lautakunnan näkemyksen mukaan tyypillinen vakuutettu ottaa tällaiseen palveluun yhteyttä ensisijaisena tarkoituksenaan hakea korvausta henkilövakuutuksesta. Ajan varaaminen hoitolaitokseen on hoidettavissa ottamalla yhteyttä suoraan hoitolaitokseen. Nämä seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että mikäli terveysneuvontapalvelun kautta varattujen tutkimuksien ja hoitojen korvaamiseen henkilövakuutuksesta liittyy varaumia, nämä tulee selkeästi ilmaista vakuutetulle puhelun tai muun yhteydenoton yhteydessä. Lautakunta katsoo, ettei maallikkoasemassa olevan vakuutetun voida olettaa ymmärtävän termien ”suoralaskutuslupa” ja ”maksusitoumus” eroja.

Vakuutuslautakunta viittaa A:n vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun 13.4.2024 soittamaa puhelua koskevaan litterointiin. Lautakunta katsoo, ettei A:lle ole puhelun aikana selkeästi ilmoitettu ”suoralaskutusluvan” merkitystä ja sitä, että on mahdollista, että A voi joutua maksamaan suoralaskutusluvan piirissä olevat tutkimukset ja vastaanottokäynnit itse. Lautakunta katsoo, että asiakaspalvelijan maininta siitä, että lopullisen päätöksen asiassa tekee vakuutusyhtiö, on ollut tulkinnanvarainen etenkin, kun puhelussa on tämän jälkeen ilmoitettu, että omavastuuta ei ole. Lisäksi maininnan voidaan pikemminkin tulkita viittaavan tutkimusten perusteella määrättävän jatkohoidon kustannuksiin kuin suoralaskutusluvan piirissä oleviin kuluihin. Lautakunta katsoo, että A:lle terveysneuvontapalvelusta tältä osin annettu ohjeistus on ollut harhaanjohtavaa.

Jos vakuutuksenantaja antaa vakuutuksesta sen voimassaoloaikana virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa vakuutuksenottajalle, säädetään seurauksista vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentissa. Seuraukset eivät kuitenkaan koske tietoja, joita vakuutuksenantaja on antanut vakuutuksenottajalle tulevasta korvauksesta vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen. Lainkohdan esitöiden (HE 114/1993 vp., s. 30) mukaan virheelliset ns. ennakkotiedot korvauksesta voivat kuitenkin johtaa vahingonkorvausvastuuteen, jos vakuutuksenantajan tai sen edustajan menettelystä on aiheutunut vakuutuksenottajalle vahinkoa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen (päivystyksessä 13.4.2024 tehty kirjaus ja puhelinkeskustelua 13.4.2024 koskeva litterointi) mukaan A on ottanut yhteyttä vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun ja hakeutunut tutkimuksiin yksityiselle sairaanhoitosektorille juuri siitä syystä, että hän on olettanut, että vakuutus kattaa kustannukset. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että A:lle on aiheutunut puhelussa 13.4.2024 annettujen virheellisten vakuutuskorvausta koskevien ennakkotietojen johdosta vahinkoa siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on sittemmin kieltäytynyt korvaamasta 13.4.2024 tehtyä magneettitutkimusta. Vakuutuslautakunta suosittaa tällä perusteella, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle magneettitutkimuksen kuluja vastaavan korvauksen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle 13.4.2024 tehdyn magneettitutkimuksen kustannukset. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine  

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov