Tapahtumatiedot

A (s. 1954) loukkasi ulkomailla vasemman säärensä 15.12.2022 skootterin ajettua häntä päin. Kohdemaassa ei tehty kuvantamistutkimuksia. A hakeutui heti Suomeen palattuaan 27.3.2023 lääkärin vastaanotolle vasemman nilkan, jalkaterän, säären ja polven epäselvän hermosäryn vuoksi. Aluksi tehdyissä kuvantamistutkimuksissa tai alaraajan hermoratatutkimuksessa ei todettu kipuoiretta selittävää. 5.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin pohjeluun yläosan hyväasentoinen murtuma, joka luutui seurannassa. Fysiatri diagnosoi A:lla vasemman alaraajan CRPS-kiputilan syyskuussa 2023. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 12.10.2023 korvauspäätöksessään, että pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 3 haittaluokituksen alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan 2.2 mukaisesti arvioituna. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli pohjeluun hyväasentoinen murtuma, joka aiheutti kävelyssä ontumista.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 18.12.2023 päivätyllä E-lääkärinlausunnolla. Vakuutusyhtiö arvioi 18.1.2024 korvauspäätöksessään, että CRPS-tyyppinen kipuoireilu ei selittynyt jo korvatulla vammalla, eikä uusi lääkärinlausunto aiheuttanut muutosta 12.10.2023 maksettuun pysyvän haitan korvaukseen.

A haki muutosta korvauspäätökseen 12.4.2024 päivätyllä E-lääkärinlausunnolla. Vakuutusyhtiö totesi 16.5.2024 korvauspäätöksessään, että korvattava vamma oli pohjeluun tyven hyväasentoinen murtuma, eikä viiveellä kehittynyt CRPS-tyyppinen kiputila ja sen aiheuttama toimintakyvyn alenema selittynyt korvatulla vammalla, vaan kyseessä oli muu sairaus.

Tämän jälkeen A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen 19.6.2024 antamassaan ratkaisussa, että CRPS-tyyppisen kiputilan yhteys parantuneeseen murtumaan oli epätodennäköinen. Kyseessä oli sisäsyntyinen sairaus, joka ei selittynyt korvatulla vammalla. Vakuutusyhtiön mukaan vahinkotapahtumasta aiheutunut pysyvä haitta vastasi edelleen haittaluokkaa 3.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturman seurauksena vasemman alaraajan vaikea CRPS-kiputila. A vaatii haittaluokan 9–10 mukaista korvausta.

A toteaa, että käveleminen onnistuu vain kyynärsauvoilla ja rollaattorilla. Ilman tukea kävelymatka on vain noin 20 metriä. Vasen sääri on todella kipeä ja siinä on hermosärkyä. A joutuu käyttämään särkyyn kuusi Panacod-tablettia päivässä. A viittaa 3.6.2024 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon ja toteaa, että CRPS I-oireyhtymän kriteerit täyttyvät, eivätkä muut tekijät kuin tapaturma selitä oireita.  A:lla ei ole ollut koskaan vasemmassa jalassa mitään oireita ennen tapaturmaa.  

Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on katsonut, että hänen nykyinen tilanteensa vastaa asiantuntijalausunnossa esitettyä haittaluokkaa 8.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö viittaa asiantuntijalääkärinsä arvioon, jonka mukaan korvattava vamma on pohjeluun tyven hyväasentoinen murtuma. Asiantuntijalääkärin mukaan A:lla oli epäilty hermoperäiseksi sopivaa kipua ja CRPS-tyyppistä oireilua, mutta hermoratatutkimus oli ollut normaali, eikä aluksi CRPS:ään sopivaa todettu. A on aiemmin liikkunut ilman kyynärsauvoja esimerkiksi syyskuussa 2023. Sittemmin A:n oirekuva hankaloitui kuukausien viiveellä ja A:lle kehittyi CRPS-tyyppinen kiputila, joka ei vakuutusyhtiön mukaan selity korvatulla vammalla.

Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on todennut, että polvessa on ollut ennen 15.12.2022 sattunutta vammaa jo 10 vuotta jatkunut kiputila, jonka vuoksi A on joutunut käyttämään jatkuvaa opioidikipulääkitystä. Kyseisen alaraajan voidaan siis katsoa olleen jo kroonisesti merkittävän kivulias. Myös Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on myönnetty opioidikipulääkityksen osuus epätyypilliseen kivuliaisuuteen. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että syntynyt oire ei sovi olemaan ajallisesti syy-yhteydessä korvattavaan vammaan. A toipui vammasta kohtuullisesti, huomioiden edeltävä oireisto ennen kuvatun hermo-oireiston alkamista.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.3.2023–3.6.2024.

A hakeutui Suomessa sisätautien erikoislääkärin vastaanotolle 27.3.2023. Esitietojen mukaan mopoilija oli ajanut A:ta päin joulukuussa 2022 ulkomailla. Vasempaan nilkkaan oli tullut ruhje ja mahdollinen infektio, joka oli parantunut. Ongelmaksi oli jäänyt epäselvä vasemman nilkan, jalkaterän ja säären alueen hermosärky, jonka vuoksi A oli joutunut käyttämään vahvoja kipulääkkeitä. Jalassa oli leposärkyä. Vastaanotolla A liikkui vasenta alaraajaa ontuen. Tunnustellen todettiin arkuutta jalkaterän alueella ja nilkassa.

A:lle 28.3.2023 tehdyssä vasemman alaraajan hermoratatutkimuksessa (ENMG-tutkimuksessa) ei todettu poikkeavaa.

A oli ortopedin vastaanotolla 29.3.2023, jolloin vasemmassa polvessa oli särkyä eikä se enää taipunut. Pohjeluussa todettiin tunnusteluarkuutta ja lonkan kierrot puuttuivat. Polven röntgentutkimuksessa todettiin lievää polven etuosan nivelrikkoa, joka ei selittänyt ontumista. Säären röntgenkuvissa ei nähty poikkeavaa. A:lle tehtiin 1.4.2023 polven ja säären magneettitutkimus, jossa ei todettu kipua selittävää. 

Ortopedin 24.5.2023 käyntikertomuksen mukaan vasemman alaraajan särky jatkui ja vain Panacod auttoi kipuihin. A oli käyttänyt Panacodia oikean polven oireisiin jo 10 vuoden ajan. A:lle tehtiin 5.6.2023 uusi polven ja säären magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä sekä pohjeluun yläosan (proksimaalisen kärjen) hyväasentoinen murtumalinja.

Ortopedin 6.6.2023 E-lääkärinlausunnon mukaan A:n kuvaamat oireet sopivat murtuman aiheuttamiksi. Lisäksi kyseessä arvioitiin olevan ilmeinen pohjehermon tuntohermosäikeiden venyttymäoire, joka ei näy hermoratatutkimuksessa. A:sta tehtiin lähete fysioterapiaan.

4.8.2023 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:lla oli edelleen sitkeää kipua vasemman säären yläosassa. Tutkittaessa säären ulkosyrjällä todettiin hyperestesiaa ja sinerrystä. 3.8.2023 tietokonetomografiatutkimuksessa pohjeluun yläosan murtuma oli hyvin luutunut. Oireilun arvioitiin olevan CRPS-tyyppistä. Panacod auttoi parhaiten kipuun.

Fysiatrin E-lääkärinlausunnon 21.9.2023 mukaan A käveli vasenta jalkaa ontuen. Päkiä- ja kantapääkävely eivät onnistuneet vasemmalla jalalla. Polvessa oli pieni ojennusvajaus. Vasemman säären ulkosyrjällä todettiin turvotusta ja hyperestesiaa sekä allodyniaa. Nilkan liikkeet olivat kivuliaat. Diagnoosiksi asetettiin vasemman alaraajan CRPS (M89.0). A:lle aloitettiin Triptyl-lääkitys ja hänestä tehtiin lähete kipufysioterapiaan. Lisäksi haettiin maksusitoumusta TENS-laitteen hankkimista varten.  

Ortopedin E-lääkärinlausunnon 18.12.2023 mukaan A:lla oli uutena oireena säären alueen puutumista ja pistelyä sekä varpaiden pistelyä. A oli kaatunut kaksi kertaa vasemman alaraajan petettyä alta. Polven ja nilkan jäykkyys olivat pahentuneet. A:lla oli käytössään sauvakävelysauva ja hän pystyi kävelemään ilman tukea vain muutaman askeleen. A:lle oli myönnetty invalidipysäköintilupa. Tutkittaessa todettiin säären ulkosyrjän hyperestesiaa polven sisäsyrjälle asti kiertyen. Ortopedi arvioi, että kyseessä oli ilmeinen vamman jälkeinen CRPS.

Fysiatrin E-lääkärinlausunnon 12.4.2024 mukaan A oli ollut 15-vuotiaana liikenneonnettomuudessa, jonka jälkeen oikea polvi oli leikattu viisi kertaa. Lopulta oikea polvi saatiin toimivaksi. Oikean polven 12.4.2023 magneettitutkimuksessa todettiin lievää nivelrikkoa. A:lla oli koko vasemman säären kipua, jonka vuoksi hän tarvitsi 2–6 Panacod-tablettia päivässä. Jalka vaihtoi väriä siniseksi, kun kipu yltyi. Lisäksi A kuvasi poikkeavaa hikoilua, kun jalka muuttui kuumaksi ja se oli samanaikaisesti tunnoton, minkä lisäksi siinä esiintyi sisäistä kylmäämisen tunnetta. Jalka oli kömpelöitynyt nopeasti ja se oli pettänyt alta neljä kertaa. Vastaanotolla A käveli kahden kyynärsauvan tukemana ja hän pystyi ottamaan muutaman askeleen ilman tukea. Selän liikkeillä ei ollut vaikutusta vasemman jalan kipuun. Tarkastellen ja tunnustellen vasemmassa reidessä ja pohkeessa oli selvää lihassurkastumaa. Sivellin ei aiheuttanut allodyniaa missään alaraajan osassa, mutta tunto oli vaihtelevasti heikentynyt tai se puuttui. Pistelyssä tuli hyperalgesiaa polveen. Vasemman säären ulkosyrjällä todettiin tuntopuutos ja muilla alueilla tunto oli heikentynyt. Fysiatri arvioi kyseessä olevan vaikea CRPS, joka vastasi haittaluokkaa 9–10. Fysiatri totesi, että hoidollisesti oli sekä lääkityksen että terapian suhteen vielä paljon tehtävissä. A:lle aloitettiin gabapentiinilääkitys, minkä lisäksi A:lle aloitetiin toimintaterapia ja fysioterapia.

Toimintaterapeutin käyntikertomuksen 6.5.2024 mukaan A oli pyrkinyt tekemään päivittäin fysio- ja toimintaterapeutin kotiharjoituksia (harjoitus kuvilla, peiliterapiaa, karaisua sekä TNS-laitteen käyttämistä). A ei kuitenkaan huomannut helpotusta kipuun. A koki hyötyvänsä Tubigrip-sukasta ja hänelle oli haettu maksusitoumusta lääkinnällisiin kompressiosukkiin. A:lle ehdotettiin rollaattorin hankkimista.

Ortopedin 3.6.2024 E-lääkärinlausunnon mukaan tilanne oli CRPS I -oireyhtymän diagnostiset kriteerit (ns. Budapestin kriteerit) täyttävä. A:lla oli jatkuvaa kipua ja vasemmassa ääressä oli allodyniaa ja hyperestesiaa (sensorinen oire). Lisäksi vasen sääri sinersi esimerkiksi lämpimän veden vaikutuksesta (vasomotorinen oire) ja pohkeessa oli voimakasta turvotusta rasituksessa. Motorisena oireena oli vasemman polven liikeradan jäykistymistä (90–100 astetta) ja vasemman nilkan liike oli 40 astetta. Kävely oli vahvasti ontuvaa ja A:lla oli käytössään kepit ja hän oli hankkimassa rollaattoria. Vasemman alaraajan lihaksisto oli atrofinen. Lausunnon mukaan vastaavat oireet ja löydökset olivat kuvattu myös kahden eri fysiatrin toimesta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta, jolla on myös kivunhoidon erityispätevyys.

Maunu toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Maunu toteaa, että A:n muusta terveydentilasta ei ole juuri mainintaa, mutta A:n kuvataan käyttäneen Panacodia 10 vuoden ajan. A loukkasi ulkomailla vasemman säärensä 15.12.2022, ja kohdemaassa hoidettiin syntynyttä haavaa, mutta kuvantavia tutkimuksia ei tehty. Selvitysten mukaan A:lla on ollut tapaturmasta lähtien kipua vasemman säären ulkosyrjällä (lateraaliosassa). Sittemmin Suomeen palattuaan A on ollut ortopedin tutkimuksissa ja hänellä on diagnosoitu viiveellä pohjeluun yläosan hyväasentoinen murtuma. Vasemman säären kipu oli jatkunut hankalana. Sen vuoksi tehtiin alaraajan hermoratatutkimus ajatellen mahdollista hermovauriota, mutta tutkimuslöydös jäi normaaliksi. Sekä fysiatri että ortopedi ovat katsoneet tilanteen sopivan CRPS:ksi eli monimuotoiseksi alueelliseksi kipuoireyhtymäksi. A on saanut sen mukaista hoitoa. Hänelle on kokeiltu hermosärkylääkkeitä heikolla vasteella. Lisäksi A on saanut CRPS:n hoitoon kuuluvaa fysio- ja toimintaterapiaa ja myös TNS-hoitoa on kokeiltu. Kivun on kuvattu vain pahenevan, ja A liikkuu kahden kyynärsauvan tukemana.

Maunu toteaa, että A:n säären ulkosyrjän kivun ja lopulta laajemman alueen kivun kuvataan alkaneen heti tapaturman jälkeen viitaten siihen, että A on saanut hermovauriokivun sääreensä. Maunun mukaan normaali hermoratatutkimus ei poissulje hermovauriokivun mahdollisuutta. Sittemmin kiputila on jatkunut ja edennyt CRPS:ksi. Hoitava lääkäri on pitänyt tilaa CRPS I -kiputilana, mutta Maunun käsityksen mukaan kyseessä on CRPS II -kiputila (diagnoosikoodi G90.6), joka on hermovaurion aikaansaamaa. Maunun mukaan on todennäköistä, että pohjehermon sensorinen haara on vioittunut pohjeluun murtuman komplikaationa.

Maunu katsoo siis CRPS:n diagnostisten kriteerien (ns. Budapest-kriteerien) täyttyvän vasemman alaraajan osalta. Maunu viittaa erityisesti fysiatrian erikoislääkärin arvioon 12.4.2024, missä todetaan esitiedoissa, että A:n sääressä on voimakasta kipua ja hän tarvitsee kipulääkkeitä päivittäin. Jalassa on värin muutosta sinertäväksi kivun yhteydessä ja se muuttuu ajoittain kuumaksi. Voima on heikentynyt ja alaraaja on kömpelöitynyt. Näin ollen oirekategorioista täyttyvät 3/4 (vasomotorinen, sudomotorinen ja motorinen). Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kyynärsauvoihin tukeutuva kävely, sensoriikassa todetaan hyperalgesia, lihasvoimat ovat alentuneet, ja vasemmassa reidessä ja pohkeessa on lihassurkastumaa. Tutkimuslöydöskategoriassa täyttyvät siis 2/4 (sensorinen ja motorinen/troofinen).

Maunun mukaan A:lla ei voida todeta tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi myötävaikuttanut paranemisen pitkittymiseen, ja A:lle kehittynyt CRPS II-kiputila on syy-yhteydessä 15.12.2022 sattuneeseen tapaturmaan.

Maunu katsoo, että pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua alaraajan keskivaikeaa CRPS:ää (haittaluokka 4–8). A:lle on kehittynyt CRPS:n seurauksena lihassurkastumia. Koska A tarvitsee kyynärsauvoja liikkumiseen ja hän voi ottaa muutaman askeleen ilman tukea, Maunu katsoo haittaluokan olevan 8. Maunu viittaa myös haittaluokituksen kohtaan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena.

Maunu huomioi myös 10 vuotta jatkuneen Panacod-lääkityksen. Panacodissa kodeiini on aihiolääke ja elimistössä se muuttuu morfiiniksi. Pitkäaikainen ja vuosia jatkunut opioidihoito voi kääntyä potilasta vastaan ja se voi olla mukana kivun pahenemisessa ja kroonistumisessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lla todettu vasemman alaraajan CRPS-kiputila syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan sekä siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 15.12.2022 seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2021 alkaen, kohdan 2 Invaliditeettiturva alakohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen tällöin olla voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tutki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]

Haittaluokka-asetus

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on alaraajojen keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 6–10, kun henkilöllä on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Haittaluokituksen kohdan 2.3 Alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan alla olevan taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun edellä kuvatun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Alaraajan tai alaraajojen lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko edellä mainitun nimikkeen – alaraajat kokonaisuutena – tai nimikkeen – CRPS – osoittama haittaluokka. Erittäin vaikeissa tilanteissa voidaan poikkeuksellisesti soveltaa myös yleisen toiminnanvajauksen määrittelyä. Haitan arviointi edellä mainittuja perusteita käyttäen edellyttää IASP-vaatimukset (International Association for the Study of Pain) täyttävää diagnoosia, objektiivisia löydöksiä ja syy-seuraussuhteen olemassaoloa.

Kohdan 2.3 mukaan kyseessä on alaraajan keskivaikea CRPS ja haittaluokka 4–8, kun henkilöllä on selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava kipuaistimus.

Asian arviointi

1. CRPS-kiputilan syy-yhteys vahinkotapahtumaan

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

A loukkasi ulkomailla vasemman säärensä 15.12.2022 skootterin ajettua häntä päin. A hakeutui heti Suomeen palattuaan lääkärin vastaanotolle 27.3.2023 vasemman alaraajan hermokipujen vuoksi. Asiassa on riidatonta, että A:lle aiheutui tapaturmassa pohjeluun yläosan murtuma, joka todettiin Suomessa 5.6.2023. Fysiatri diagnosoi A:lla vasemman alaraajan CRPS-kiputilan syyskuussa 2023.

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei viiveellä kehittynyt CRPS-tyyppinen oireilu sovi ajallisesti korvattuun pohjeluun yläosan murtumaan, vaan vakuutusyhtiön käsityksen mukaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairaus.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n säären ulkosyrjän kivun ja lopulta laajemman alueen kivun on kuvattu alkaneen heti tapaturman jälkeen, eikä oireisto ole asiakirjojen perusteella alkanut viiveellä. Normaali hermoratatutkimus ei myöskään poissulje hermokivun mahdollisuutta, vaan asiantuntijalausunnon mukaan on todennäköistä, että pohjehermon tuntohaara on vioittunut pohjeluun murtuman seurauksena. Sittemmin kiputila on edennyt CRPS:ksi. Asiantuntijalausunnon mukaan kyseessä on todennäköisesti hermovaurion aikaansaama CRPS II -kiputila, jonka kehittyminen on syy-yhteydessä 15.12.2022 sattuneeseen tapaturmaan.

CRPS:n diagnostisten kriteerien osalta Vakuutuslautakunta viittaa asiantuntijalausuntoon, jossa on todettu, että A:n tapauksessa vasemman alaraajan CRPS-oireyhtymän kansainväliset ns. Budapest-kriteerit täyttyvät erityisesti 12.4.2024 päivätyn E-lääkärinlausunnon perusteella. Budapest-kriteerien oirekategorioista täyttyvät 3/4 (vasomotorinen, sudomotorinen ja motorinen) ja tutkimuslöydöskategoriasta 2/4 (sensorinen ja motorinen).

Lisäksi Vakuutuslautakunta toteaa, että saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella vasemmassa alaraajassa ei ole ollut kipuoireita ennen 15.12.2022 tapaturmaa, vaan asiakirjojen mukaan A on käyttänyt Panacod-lääkitystä oikean polven oireisiin 10 vuoden ajan. Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu tarkempaa lääketieteellistä selvitystä oikean polven oireiden laadusta. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu, että pitkäaikainen opioidihoito voi olla mukana kivun ja pahenemisen kroonistumisessa, mutta asiantuntijalausunnossa on kuitenkin arvioitu, ettei A:lla ole todettu tästä vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tai paranemisen pitkittymiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että vasemman alaraajan CRPS-kiputila on syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan 15.12.2022, eikä asiassa ole osoitettu, että tapaturmasta riippumattomat seikat olisivat todennäköisesti olennaisesti vaikuttaneet vasemman alaraajan CRPS-kiputilan kehittymiseen.

2. Pysyvä haitta

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. 

Haittaluokituksen alaraajan CRPS:ää koskevan kohdan 2.3 mukaan alaraajan tai alaraajojen lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko nimikkeen alaraajat kokonaisuutena tai nimikkeen CRPS osoittama haittaluokka.

Vakuutuslautakunta katsoo A:ta koskevien lääkärinlausuntojen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että A:lle on kehittynyt CRPS-kiputilaan liittyen vasemman alaraajan liikerajoitusta ja lihassurkastumia. A:n kävely on vahvasti ontuvaa, hän tarvitsee kyynärsauvoja liikkumiseen ja hän voi ottaa ainoastaan muutaman askeleen ilman tukea. Vasemmassa sääressä on voimakasta kipua ja A tarvitsee kipulääkkeitä päivittäin. Sen sijaan selviä objektiivisesti todettuja troofisia muutoksia eli karvoituksen, kynsien tai ihon muutoksia ei ole dokumentoitu. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan vasemman alaraajan CRPS-kiputilasta aiheutunut haitta on perusteltua arvioida haittaluokituksen alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan 2.2 mukaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että haitta vastaa kohdassa 2.2 tarkoitettua alaraajojen keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 8.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa lisäkorvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 8 mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov