Tapahtumatiedot

A (s. 1996) haki 9.9.2023 henkilövakuutusta, joka sisältäisi turvat vakavan sairauden ja kuoleman varalta sekä toista henkilövakuutusta, joka sisältäisi kuolemanvaraturvan. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen vuoden (1) aikana ollut oireita, joiden vuoksi et ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä”. Vakuutukset myönnettiin vakioehdoin ja tulivat voimaan 9.9.2023.

A haki 16.4.2024 vakavan sairauden turvasta korvausta hänellä 18.3.2024 diagnosoidun MS-taudin johdosta. Vakuutusyhtiö pyysi 26.4.2024 hoitolaitokselta kopioita MS-tautia ja siihen liittyviä oireita koskevista sairauskertomusteksteistä syyskuusta 2018 alkaen. Yhtiö pyysi 30.4.2024 hoitolaitokselta kopioita korvapoliklinikalla marraskuussa 2023 kuulonaleneman vuoksi tehtyjä tutkimuksia koskevista sairauskertomusteksteistä ja 28.5.2024 vielä sairauskertomustekstiä koskien syyskuussa 2023 tapahtunutta vastaanottokäyntiä kuulonaleneman vuoksi. Yhtiö pyysi 28.5.2024 A:lta selvitystä siitä, miksi hän ei ollut ilmoittanut terveysselvityksessä 9.9.2023 syksyllä 2022 ollutta äkillistä kuulonalenemaa ja vuonna 2021 alkaneita vasemman käden puutumisoireita. A vastasi selvityspyyntöön 28.5.2024.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 30.5.2024. Yhtiö viittasi A:ta koskeviin sairauskertomustietoihin, joiden mukaan A:lla oli ollut syksyllä 2022 äkillinen kuulonmenetys, jota tutkittiin korvatautien poliklinikalla. A:lle tehtiin 21.9.2022 lähete magneettitutkimukseen, mutta tutkimusta ei tehty raskauden takia. Kontrollikäynnillä 5.9.2023 tilanne oli korjaantunut, mutta magneettitutkimus päätettiin joka tapauksessa tehdä poissulkumielessä. Tutkimus tehtiin 30.11.2023 ja siinä oli löydöksenä kirkassignaalimuutoksia, jotka viittasivat demyelinoivaan prosessiin. Lisäksi A oli 2021 huomannut vasemmassa kädessä sormenpäiden puutumista, välillä käden puristusvoiman alentumista sekä kömpelyyttä. Tilannetta arvioitiin työterveyshuollossa ja pidettiin hermopinteeseen viittavana oireiluna, mutta tarkempia selvittelyjä ei tehty. Käsioireet eivät missään vaiheessa ohittuneet. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa nämä terveyteensä liittyvät seikat terveysselvityksen kysymyksessä, jossa oli tiedusteltu hakijalla olleista ajankohtaisista tai viimeisen vuoden aikana ilmenneistä oireista, joiden vuoksi hän ei ollut hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon tai joiden syy oli tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä. Yhtiö katsoi, että kysymyksessä oli vakuutussopimuslain mukaisen vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti. Yhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutuksia, jos sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiö irtisanoi vakuutukset vakuutussopimuslain 17 §:n ja 24 §:n nojalla ja palautti A:lle vakuutusmaksut vähennettynä 200 euron käsittelykuluilla.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A ja hänen puolisonsa kilpailuttivat syksyllä 2023 vakuutukset ja vaihtoivat tämän seurauksena vakuutusyhtiötä. Heillä oli aiemmin vastaava vakuutusturva toisessa vakuutusyhtiössä. A täytti terveysselvityksen 9.9.2023. Nyt vakuutusyhtiö katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä käsi- ja kuulo-oireistaan. A:lla oli vuonna 2021 diagnosoitu vasemmassa kädessä hermopinne. Vuonna 2022 elokuussa A:n oikean korvan kuulo heikentyi äkillisesti hänen raskaana ollessaan. A oli tutkittavana korvapoliklinikalla, jossa ei löydetty oireille mitään syytä. A sai lähetteen magneettitutkimukseen, jota ei kuitenkaan raskauden vuoksi tehty. Kontrollikäynnillä 5.9.2023 ei edelleenkään todettu mitään poikkeavaa, mutta sovittiin, että magneettitutkimus olisi hyvä tehdä poissulkumielessä.

A ei terveysselvitystä täyttäessään nähnyt tarpeelliseksi ilmoittaa sormien puutumisesta, koska hänellä oli jo vuonna 2021 diagnosoitu hermopinne. Kuulo oli palautunut normaaliksi, eikä A kokenut, että sen osalta olisi ollut enää mitään epäselvää. A luuli, että kyseessä ovat niin sanotut normaalit vaivat, eikä kukaan lääkärikään epäillyt, että oireet viittaisivat mihinkään vakavaan. Vasta marraskuussa 2023 tehdyn magneettitutkimuksen jälkeen alkoivat kattavat lisätutkimukset ja MS-tauti diagnosoitiin 18.3.2024. A vaatii, että vakuutus palautetaan voimaan ja korvauskäsittelyä vakavan sairauden kertakorvauksen osalta jatketaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Jos yhtiöllä olisi vakuutushakemusta käsitellessään ollut tieto A:lle ohjelmoidusta magneettitutkimuksesta, se olisi lykännyt vakuutusten myöntöratkaisua, kunnes tutkimus olisi tehty.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt ja allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 9.9.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen 10, ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen vuoden (1) aikana ollut oireita, joiden vuoksi et ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä”.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.9.2022–23.4.2024.

Korvapoliklinikalla laaditun lähetteen 21.9.2022 mukaan A:n oikean korvan kuulo on viikon sisällä alentunut ja puoliero on ollut merkittävä. Kliinisesti korvat on todettu terveiksi. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus sen selvittämiseksi, onko todettavissa akustikusneurinoomaa tai muuta selittävää.

Korvapoliklinikan kontrollikäyntiä 5.9.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on nyt kokenut kuulon normaaliksi. Välillä on ilmennyt äänen säröytymistä, mutta sitä on ollut aiemminkin. Tilanne on kaiken kaikkiaan ollut hyvä eikä kipuja tai tasapaino-ongelmia ole ollut. Audiogrammissa oikean korvan kuulo on todettu täysin korjaantuneeksi. A:lle on joka tapauksessa ohjelmoitu poissulkumielessä magneettitutkimus. Kontrolleja korvapoliklinikalle ei ole sovittu.

Pään laajaa vahvakenttämagneettitutkimusta 30.11.2023 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on todettu isoissa aivoissa, takakuopassa ja kaulaytimen yläosassa tehostumattomia kirkassignaalipesäkkeitä, joiden sijainti ja muoto ovat viitanneet vahvasti demyelinoivaan prosessiin. A:lle on suositeltu neurologin konsultaatiota.

Neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 14.12.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle magneettitutkimuslöydösten vuoksi. Esitiedoissa todetaan, että A on vuonna 2021 huomannut vasemmassa kädessä puutumista sormenpäissä ja välillä käden puristusvoima on tuntunut alentuneelta ja käsi myös kömpelömmältä. Tilannetta on arvioitu työterveyshuollossa ja pidetty lähinnä hermopinteeseen viittaavana oireiluna. A on ohjattu fysioterapeutin arvioon. Tarkempia selvittelyjä ei ole tehty. A on kertonut, etteivät käsioireet ole missään vaiheessa ohittuneet. Muissa raajoissa ei ole ollut oireita. A:lla ei ole ollut näköoireita, puheentuottoon tai nielemiseen liittyviä ongelmia. Tasapaino on ollut normaali eikä liikkumisen suhteen ole ollut ongelmaa. A:lla ei ole myöskään ollut kognitiivisia oireita tai erityistä fatiikkivaivaa. Vastaanotolla tehdyssä neurologisessa tutkimuksessa ei ole todettu selkeitä poikkeavia löydöksiä, A on itse kuvannut vasemman käden sormenpäissä turtuneisuutta ja pistelyä. A:lle on ohjelmoitu lisätutkimuksia MS-taudin epäilyn vuoksi. Neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 18.3.2024 mukaan A:lla on diagnosoitu MS-tauti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 9.9.2023 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa A:n vakuutukset ja kieltäytyä haetun vakavan sairauden kertakorvauksen maksamisesta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.  

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 9.9.2023. Hän on vastannut kieltävästi kysymykseen koskien ajankohtaisia tai viimeisen vuoden aikana ilmenneitä oireita, joiden vuoksi hän ei ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon, tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on vuodesta 2021 ilmennyt vasemmassa kädessä sormenpäiden puutumista, puristusvoiman heikentymistä ja kömpelyyttä. Syyskuussa 2022 A:n oikean korvan kuulo on äkillisesti heikentynyt, ja hän on hakeutunut tutkimuksiin korvapoliklinikalle, jossa ei ole todettu kliinisesti poikkeavaa, mutta on ohjelmoitu poissulkumielessä magneettitutkimus. Tutkimusta ei syksyllä 2022 ole tehty A:n raskauden vuoksi. A on 5.9.2023 ollut korvapoliklinikan kontrollikäynnillä, jossa kuulon on todettu normalisoituneen. Magneettitutkimus on kuitenkin päädytty vielä poissulkumielessä tekemään. Tutkimus on tehty 30.11.2023 ja siinä on todettu demyelinoivaan prosessiin viittaavat löydökset.

 Vakuutuslautakunta katsoo, että terveysselvityksen kysymys ajankohtaisista tai viimeisen vuoden aikana ilmenneistä oireista, joiden syy ei ole tiedossa, on sinänsä sanamuodoltaan selkeä ja yksiselitteinen, eikä sitä ole rajattu koskemaan pelkästään pitkäaikaisia tai johonkin nimenomaiseen sairauteen viittaavia vaivoja. Kysymys on kuitenkin yleisluonteinen ja laaja. Vakuutuslautakunta toteaa A:n vasemman käden oireiden osalta, että oireilu on esitetyn selvityksen perusteella ollut pitkäaikaista, mutta kuitenkin melko vakaata. Työterveyshuollossa sen on arvioitu olevan hermopinteestä johtuvaa, vaikkakaan tarkempia tutkimuksia ei ole tehty. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla on työterveyshuollosta saamansa tiedon perusteella ollut perusteltu syy olettaa, että hänen käsioireilunsa syy on tiedossa. Se, että oireilun syyksi on sittemmin todettu MS-tauti, ei ole ratkaisevaa arvioitaessa tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä. A:n ei voida katsoa laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan käsioireilun osalta.

A:lla on Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ilmennyt oikean korvan äkillinen kuulonalenema syyskuussa 2022 ja oireita on ollut vuotta ennen terveysselvityksen allekirjoittamista. Kuulonaleneman syy ei ole terveysselvityksen allekirjoitushetkellä ollut tiedossa ja lisätutkimuksena on ollut tulossa magneettitutkimus. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa selittämättömästä oikean korvan kuulonalenemasta terveysselvityksessä. Vakuutuslautakunta pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana ottaen etenkin huomioon sen, että A:lle oli ohjelmoitu magneettitutkimus neljä päivää ennen terveysselvityksen allekirjoittamista. Vakuutusyhtiöllä on siten oikeus vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin oikean korvan kuulonaleneman osalta.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus. 

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei vakuutuksia olisi myönnetty lainkaan, jos yhtiöllä olisi vakuutushakemuksia käsitellessään ollut oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiö on vielä täsmentänyt lautakunnalle, että vakuutushakemuksen käsittelyä olisi ensin lykätty, kunnes kuulonmenetyksen syyn selvittämiseksi ohjelmoitu pään magneettitutkimus olisi tehty. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana yhtiön ilmoitusta hakemuksen käsittelyn lykkäämistä. Kysymyksessä on ollut tuntemattomasta syystä johtunut oireilu, jonka rajaamista vakuutusyhtiön korvausvastuun ulkopuolelle yksilöllisellä rajoitusehdolla ei olisi ollut mahdollista. Samoin lautakunta pitää uskottavana, ettei vakuutuksia enää pään magneettitutkimuksen 30.11.2023 löydösten selvittyä olisi myönnetty lainkaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa A:ta kohtaan. Yhtiöllä on lain 17 §:n nojalla ollut oikeus irtisanoa A:n vakuutukset ja kieltäytyä vakavan sairauden kertakorvauksen maksamisesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov