Uppgifter om händelseförloppet
A (f. 1986) ansökte 13.2.2023 om en personförsäkring där det skulle ingå skydd vid dödsfall samt vid tillfällig och bestående arbetsoförmåga. I samband med ansökan fyllde A i en hälsodeklaration där hon svarade nekande bland annat på frågan om hon har eller under det senaste året har haft symtom eller besvär vilka hon inte sökt vård eller undersökning för eller vilkas orsak ännu var oklar trots undersökningar. Försäkringsavtalet trädde i kraft 13.2.2023. Utgående från de uppgifter som A gett i hälsodeklarationen försågs skydden vid arbets-oförmåga med individuella begränsande villkor som gällde fel, sjukdom eller smärttillstånd i ryggen, psykiska störningar eller problem, öronsjukdom och astma.
A sökte 3.7.2023 ersättning för arbetsoförmåga som börjat 10.5.2023 och som orsakades av långvariga symtom på coronavirusinfektion, dvs. så kallad long covid. I ansökan berättade A att symtomen hade börjat i slutet av januari 2023. Under vintern och våren 2023 hade A varit på många läkarbesök och genomgått olika undersökningar. Diagnosen long covid fick hon 16.5.2023. Symtomen var stegring, muskelvärk, rytmstörningar, darrningar, orkeslöshet, koncentra-tionssvårigheter och hjärndimma. Försäkringsbolaget bad A om tilläggsutredning beträffande när symtomen hade börjat. I ett nätmeddelande till försäkringsbolaget 11.7.2023 berättade A att symtomen hade börjat i månadsskiftet januari-februari 2023 och att första läkarbesöket för besvären var 21.2.2023. Symtomen bestod av torrhosta, trötthet, muskelvärk och stegring. A hade själv trott att det var fråga om en vanlig förkylning. A har astma och förkylningarna brukar kunna hålla i sig. Som tilläggsutredning sände A till försäkringsbolaget en patientjournal från 21.2.2023.
Försäkringsbolaget bad 10.7.2023 att en privat läkarstation skulle översända patientjournalsuppgifter som gällde A. Bolaget fick de begärda patientjournalerna 9.8.2023.
Försäkringsbolaget meddelade ett beslut i ärendet 22.8.2023. Bolaget hänvisade till patientjournaler som gällde A och som bolaget hade till sitt förfogande. Enligt patientjournalen från mottagningsbesöket 21.2.2023 hade A besökt mottagningen på grund av att hon hade haft stegring i flera veckor. Före julen hade hon haft bihåleinflammation, mot vilken hon hade fått en antibiotikakur. Nu hade hon haft stegring i tre veckor. En vecka före mottagnings- besöket hade hon haft torr hosta och lite ont i halsen. Enligt patientjournalen 2.3.2023 hade A ordinerats en Doximed-kur mot bihåleinflammation. Hon hade haft feber i fyra veckor. Det var fråga om en oklar infektion och hon fick en remiss till fortsatta undersökningar. Enligt patientjournalen 8.5.2023 hade A haft långvarig feber utan förklaring som pågått i fem veckor. Försäkringsbolaget ansåg att A borde ha uppgett sina symtom som börjat i månadsskiftet januari-februari 2023, när det i hälsodeklarationen frågades om symtom som hon haft under det senaste året vilka hon inte sökt undersökning eller vård för eller vilkas orsak ännu var oklar trots undersökningar. Bolaget ansåg att A hade åsidosatt sin i 22 § i lagen om försäkringsavtal angivna upplysningsplikt av oaktsamhet som är större än ringa och meddelade att försäkringen inte skulle ha beviljats överhuvudtaget, om bolaget hade haft tillgång till korrekta uppgifter om A:s hälsotillstånd. Bolaget ansåg sig med stöd av 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal vara fritt från ansvar och meddelade att det sade upp försäkringen med hänvisning till 17 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal.
A lämnade in till försäkringsbolaget en 2.10.2023 daterad begäran om omprövning, med anledning av vilken bolaget 19.10.2023 meddelade ett nytt beslut som till sitt innehåll motsvarade det tidigare beslutet. A lämnade ytterligare in en ändringsansökan till försäkringsbolagets kundmedlingsbyrå, som i sitt avgörande 8.5.2024 inte rekommenderade en ändring av beslutet.
Kundens klagomål
A meddelar sig vara missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och anhåller hos Försäkringsnämnden om en beslutsrekommendation i ärendet. A kräver att uppsägningen av hennes försäkring upphävs och att ersättning för arbetsoförmåga betalas i enlighet med avtalet.
A berättar att hon i oktober 2022 hade en covid-19-infektion och i samband med den fick en bihåleinflammation, för vilken hon i slutet av november 2022 fick en antibiotikakur. Efter kuren var A ännu täppt och hade fått lite hosta, så hon besökte en sjukskötarmottagning 13.12.2022. CRP var då normalt. A fortsatte använda Dymista och näskanna mot besvären en tid efteråt. Därefter försvann symptomen. Vid årsskiftet 2022–2023 kunde hon börja träna igen. I januari 2023 var hon frisk och mådde bra.
Kring månadsskiftet januari-februari 2023 fick A torrhosta och stegring. Hon är astmatiker, så detta är inte så ovanligt för henne vintertid. På sitt jobb har hon sjuka människor runt omkring sig, så hon utsätts där för virus som ger upphov till symtom av den här typen. I månadsskiftet januari-februari 2023 var A:s symtom lindriga, och t.ex. de första två veckorna i februari 2023 var hon på promenad tre gånger i veckan. Den 10.2.2023 var hon på astmakontroll och spirometri, vilket hon inte hade gjort om hon hade känt sig sjuk. I hälso- deklarationen 13.2.2023 uppgav A att hon inte led av oklara symtom, eftersom symtomen hon då hade verkade vara vanliga, lindriga förkylningssymtom. Eftersom symtomen fortsatte besökte A 21.2.2023 jourhavande sjukskötare och läkare på en privat läkarstation. Då konstaterades inget avvikande, för-utom lite svullnad i ena bihålan. A fick diagnosen akut bihåleinflammation och en antibiotikakur. I och med det försvann hostan, men kuren bet inte på stegringen, så A sökte på nytt läkare i mars och bland annat röntgenbilder av bihålor och lungor togs. Symtomen förändrades och förvärrades i mars–april, och diagnosen long covid ställdes 16.5.2023.
A framhåller att läkaren vid mottagningsbesöket 21.2.2023 inte ansåg att hennes symtom var oklara. A undrar om hon som inte är vårdutbildad borde ha kunnat ställa diagnosen att hennes symtom som påminde om förkylnings- symtom var oklara, när inte ens läkare och sjukvårdspersonal kan det. Enligt WHO definieras long covid som en fortsättning eller uppkomst av nya symtom efter covid-19-infektion. Long covid kan uppstå ända upp till tre månader efter den ursprungliga covid-19-infektionen. I A:s fall började symtomen ungefär tre månader efter infektionen, det vill säga att A var frisk och symtomfri en tid efter infektionen. När A 13.2.2023 fyllde i hälsodeklarationen kunde hon inte veta att hon hade drabbats av long covid, och hon hade ingen anledning att misstänka att lite torrhosta och stegring skulle leda till störningar i det autonoma nervsystemet. A påpekar ytterligare att hennes kroppstemperatur var mellan 36,7 och 37,4 grader. En sådan temperatur anses inte vara feber.
Försäkringsbolagets bemötande
Försäkringsbolaget bestrider A:s krav.
Bolaget anser fortfarande att A när hon fyllde i hälsodeklarationen åsidosatte sin med 22 § i lagen om försäkringsavtal förenliga upplysningsplikt av oaktsamhet som är större än ringa. Att anse att oaktsamheten är ringa förutsätter särskilda motiveringar. Oaktsamheten kan anses vara ringa till exempel om försummelsen av upplysningsplikten har berott på en otydlig eller en allmänt hållen fråga eller på bristfälliga anvisningar om att svara på frågorna.
I hälsodeklarationen tillfrågades den sökande om hon har eller under det se-naste året har haft symtom eller besvär vilka hon inte sökt undersökning eller vård för eller vilkas orsak ännu är oklar trots undersökningar. Med den frågan i hälsodeklarationen efterfrågas om det finns några som helst symtom vars orsak är oklar. Om försäkringsbolaget hade vetat om de symtom som A hade när hon fyllde i hälsodeklarationen, hade försäkringen inte beviljats. Riskurvals-avgörandet skulle ha senarelagts och det skulle ha väntats tills A blivit frisk och symtomfri, eller om hon inte hade blivit symtomfri skulle det ha väntats tills det undersökts vad symtomen beror på, och avgörandet skulle ha träffats efter det. Bolaget anser sig med stöd av 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal vara fritt från ansvar. Med stöd av 17 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal har bolaget rätt att säga upp försäkringen och vägra att betala ersättning.
Utredningar
1. Hälsodeklaration.
A fyllde 13.2.2024 i den till försäkringsansökan anknytande hälsodeklarationen. Hon svarade nekande på fråga 15: ”Har du, eller har du under det senaste året (1) haft några symtom eller besvär vilka du inte sökt undersökning eller vård för eller vilkas orsak ännu är oklar trots undersökningar?”.
2. Medicinsk utredning
Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning från tiden 11.11.2021–20.9.2023 som gäller A.
Enligt en text som en sjukskötare daterat 21.2.2023 har A kommit till mottagningen på grund av stegring som pågått i flera veckor redan. A har i tre veckors tid haft sporadisk stegring, som mest 37,2 grader. A har dessutom haft torr hosta och lite ont i halsen för en vecka sedan samt trötthet och muskelvärk. Några dagar före besöket har hon haft kraftig yrsel, som gått om. På mottagningen har snabb-CRP varit lägre än 5. Vid mätning med örontermometer har temperaturen varit 37,3 grader. Syremättnaden och andningsfunktionen har varit normala. I svalget har det inte konstaterats tydliga beläggningar eller svullnader. Remisser till laboratorieprovtagning har skrivits och A har hänvisats till läkarkonsultation. Enligt en text som en allmänläkare daterat 21.2.2023 har tillståndet betraktats som bihåleinflammation (sinuit). A har påbörjat Doximed- och Dymista-kurer.
Enligt en text som allmänläkaren daterat 2.3.2023 har A kommit för en ny bedömning på grund av feber och huvudvärk. Nu har febern fortgått i fyra veckor. På mottagningen har A haft lindrig huvudvärk och temperaturen 37,2 grader. Remisser till laboratorieprovtagning och till ultraljudsundersökning av buken samt till röntgenundersökning av bröstkorgen och näsans bihålor har skrivits. Enligt läkarens bedömning har det varit fråga om en oklar infektion. Enligt en text som daterats 7.3.2023 har inget avvikande konstaterats i blodproverna och vid de bilddiagnostiska undersökningarna. A har fortfarande haft lite stegring och muskelvärk. Läkaren har hänvisat A till företagsläkaren för vidare utredning.
Beslutsrekommendation
Frågeställning
I ärendet är det fråga om huruvida A när hon 13.2.2023 fyllde i hälsodeklara-tionen åsidosatte sin i 22 § i lagen om försäkringsavtal angivna upplysningsplikt av oaktsamhet som är större än ringa och huruvida försäkringsbolaget haft rätt att säga upp försäkringen och att vägra att betala den ansökta dagpenningen under tiden av arbetsoförmåga.
Tillämpliga lagrum
Enligt 17 § (14.5.2010/426) 1 mom. i lagen om försäkringsavtal (28.6.1994/543) har försäkringsgivaren rätt att säga upp en personförsäkring, om
1) försäkringstagaren eller den försäkrade innan försäkringen meddelades gav försäkringsgivaren oriktiga eller bristfälliga uppgifter uppsåtligen eller av sådan oaktsamhet som inte kan anses vara ringa och försäkringsgivaren inte skulle ha meddelat försäkringen med kännedom om det rätta sakförhållandet,
2) försäkringstagaren eller den försäkrade har förfarit svikligen när han eller hon uppfyllde sin upplysningsplikt men försäkringsavtalet ändå är bindande för försäkringsgivaren med stöd av 24 § 3 mom., eller
3) det i en omständighet som hänför sig till den försäkrade och som är av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar har skett en i 27 § avsedd förändring som ökar risken för skada och försäkringsgivaren inte skulle ha meddelat försäkringen i det fall att omständigheten skulle ha förelegat i förändrad form redan då försäkringen meddelades.
Enligt 3 mom. i paragrafen ska försäkringsgivaren efter att ha fått vetskap om uppsägningsgrunden säga upp försäkringen skriftligen utan obefogat dröjsmål. I meddelandet om uppsägningen ska uppsägningsgrunden anges. Om uppsägningen inte görs på det sätt som anges i detta moment förlorar försäkrings- givaren sin uppsägningsrätt. Försäkringen upphör att gälla en månad efter det att försäkringsgivaren har sänt uppsägningsmeddelandet till försäkringstagaren.
Enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal ska försäkringstagaren och den försäkrade innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade skall dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som han gett försäkringsgivaren och därefter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga.
I 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal föreskrivs att försäkringsgivaren är fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsgivaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.
Bedömning
Försäkringsnämnden konstaterar att enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal är den som ansöker om en försäkring skyldig att ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor i hälsodeklarationen. Om sökanden inte har uppfyllt denna lagstadgade plikt ska följderna av åsidosättandet i fråga om personförsäkring bedömas i enlighet med 24 § i lagen om försäkringsavtal beträffande försäkringsbolagets ansvar och i enlighet med 17 § beträffande uppsägningen.
När det bedöms huruvida en försäkringstagare eller försäkrad har gjort sig skyldig till att åsidosätta upplysningsplikten och av vilken art hans eller hennes eventuella oaktsamhet är gäller det att beakta bland annat den information som han eller hon hade när försäkringen tecknades och de förhållanden som då rådde. Dessutom behöver uppmärksamhet ägnas åt de av försäkrings- givaren ställda frågornas beskaffenhet och tydlighet. Det kan anses att oaktsamhet saknas eller oaktsamheten är ringa till exempel om försäkringsgivarens fråga har varit så allmänt hållen eller lämnat så mycket rum för tolkning att det varit svårt att ge ett exakt och fullständigt svar.
A fyllde 13.2.2023 i hälsodeklarationen och undertecknade den. Hon svarade nekande på frågan om huruvida hon har eller under det senaste året har haft symtom eller besvär vilka hon inte sökt undersökning eller vård för eller vilkas orsak ännu är oklar trots undersökningar. Enligt den medicinska utredning som lagts fram för Försäkringsnämnden uppsökte A 21.2.2023 en sjukskötarmottagning på grund av sporadisk stegring som fortgått i tre veckor. A hade dessutom haft torr hosta och lite ont i halsen en vecka tidigare samt trötthet och muskelvärk. En allmänläkare ansåg att det var fråga om en bihåleinflammation och ordinerade en antibiotikakur. Själv har A beskrivit symtomen som började i månadsskiftet januari–februari 2023 som ”vanliga förkylningssymtom”.
Försäkringsnämnden anser att den fråga i hälsodeklarationen som gäller symtom och besvär som är aktuella eller har förekommit under det senaste året och vilkas orsak är okänd är tydligt formulerad i och för sig och entydig, och att den inte är begränsad enbart till långvariga symtom och besvär. Frågan är emellertid allmänt hållen och vidsträckt. Nämnden konstaterar att de symtom som A hade vid den tid då hon fyllde i hälsodeklarationen var lindriga, på basis av den utredning som lagts fram, och sådana att de stämde överens med en vanlig lindrig infektion i de övre andningsvägarna. Av den utredning som lagts fram för nämnden framgår inte att A till exempel skulle ha varit arbetsoförmögen på grund av symtomen. Med beaktande av dels symtomens beskaffenhet, dels det sätt på vilket frågan är formulerad anser Försäkringsnämnden att A:s oaktsamhet vid ifyllandet av hälsodeklarationen på sin höjd var ringa. Därmed är försäkringsbolaget inte fritt från ansvar, och rätt att säga upp försäkringen saknades.
Slutledningar
Försäkringsbolaget är inte fritt från ansvar. Försäkringsnämnden rekommenderar att bolaget sätter försäkringen i kraft på nytt och handlägger A:s ersättningsansökan i enlighet med försäkringsvillkoren när det gäller arbetsoförmågan som började 10.5.2023.
Försäkringsnämnden var enig.
FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN
Ordförande Luukkonen
Sekreterare Laine
Medlemmar:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov