Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksessaan asiakas on kertonut olleensa matkalla Virossa ja nousseensa 17.9.2023 pakettiauton kyytiin, minkä yhteydessä hänen vasen jalkapohjansa oli venähtänyt. Asiakas oli hakeutunut tapahtuman jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle Suomessa 2.11.2023. Asiakas on hakenut korvausta matkavakuutuksestaan taksimatkasta 17.9.2023 Helsingin Länsisatamasta Helsingin päärautatieasemalle. Asiakkaan matka jatkui rautatieasemalta junalla ja bussilla. Asiakas on kertonut vakuutusyhtiölle 6.11.2023, ettei hän ottanut taksia kotiinsa saakka, koska hän ei ollut varma kyydin korvattavuudesta vakuutuksesta. Asiakas on hakenut korvausta taksimatkasta matka- ja yksityistapaturmavakuutuksistaan.
Vakuutusyhtiö on katsonut 25.10.2023 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei kyseessä ollut matka- tai yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava kuluerä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö suorittaisi korvauksen taksimatkasta 17.9.2023 Helsingin Länsisatamasta rautatieasemalle.
Vakuutusyhtiö on katsonut vastineessaan, ettei asiakkaalle ole 17.9.2023 sattunut vakuutusehtojen tarkoittamaa ulkoisen tekijän aiheuttamaa matkatapaturmaa. Vaikka seuraus - tässä tapauksessa vasemman jalkaterän kipeytyminen- on ollut yllättävä ja odottamaton, ei kyse ole vakuutusehtojen tarkoittamasta tapaturmasta, koska tapahtumankulussa ei ole kuvattu mitään ulkoista tapaturmamekanismia, joka olisi edellä kuvatun odottamattoman seurauksen aiheuttanut. Kyse ei ole myöskään vakuutusehtojen tarkoittamasta yksittäisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta aiheutuneesta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä. Vahinkokuvauksen perusteella kyseessä ei ole ollut yksittäinen tavallista suurempaa voimanponnistusta vaativa liike, vaan tavanomaiseen liikkumiseen rinnastettava toiminta. Kipeytymisen määritelmän täyttymisen arviointi sairaanhoitokulujen korvaamisen osalta ei ole myöskään tässä tilanteessa oleellista, sillä asiakas ei ole hakeutunut seitsemän vuorokauden kuluessa vahinkotapahtumasta lääkärinhoitoon, kuten vakuutusehdot edellyttävät.
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei vasemman jalkaterän hoitoa voida korvata tapaturmavamman hoitona myöskään asiakkaalla olevasta yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi kyseinen vakuutus korvaa matkakuluja ainoastaan siltä osin, kun ne aiheutuvat vakuutetun hakeutuessa tutkimukseen ja hoitoon lähimpään hoitolaitokseen, jossa tarvittava hoito voidaan antaa. Muita matkakuluja yksityistapaturmavakuutus ei korvaa.
Vakuutusyhtiö toteaa, että matkustajavakuutuksessa on mahdollista tietyin edellytyksin korvata vahinko myös matkasairautena, mikäli matkatapaturman määritelmä ei täyty. Asiakkaan osalta vahinkoa ei kuitenkaan voida korvata myöskään matkasairautena, sillä käytössä olevan tiedon mukaan asiakas on käynyt viimeisimmän kerran vasemman jalkaterän kivun vuoksi lääkärissä 30.8.2023, eli alle kuukausi ennen matkan alkamista. 23.8.2023 päivätyn hoitokertomuksen mukaan asiakkaalla on ollut vasemman jalkaterän kipuja noin vuoden ajan.
Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Tässä tapauksessa asiakkaan vasemman jalkaterän oireet ovat alkaneet jo ennen matkan alkua ja näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Kyseessä ei ole myöskään ehtojen tarkoittama jo ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkan aikana, sillä 23.8.2023 päivätyn hoitokertomuksen perusteella asiakkaalla oli ollut vasemman jalkaterän kipua vuoden ajan.
Matkavakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen voi tulla korvattavaksi, jos se johtuu vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan korvattavuus arvioidaan tällöin lääketieteellisin perustein. Edellä mainituin perustein asiakkaan vasemman jalkaterän kipu ei ole seurausta vakuutusehtojen tarkoittamasta matkatapaturmasta tai matkasairaudesta. Asiakas on myös hakeutunut jalkaterän kivun vuoksi matkalta paluun jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 2.11.2023. Näin ollen matkan keskeytymisen pakottavuutta ei olisi hoitoon hakeutumisessa olleen viiveen vuoksi pystytty arvioimaan, vaikka vahinko olisikin täyttänyt matkatapaturman tai matkasairauden määritelmän. Lisäksi matkan keskeytymisen perusteella korvataan ainoastaan välttämättömiä ylimääräisiä matkakuluja, jotka aiheutuvat menomatkalla, matkakohteessa tai paluumatkalla. Vakuutusyhtiön tiedossa ei ole, että asiakkaalla olisi ollut etukäteen varattuna jokin matkalippu Helsingin satamasta päärautatieasemalle. Näin ollen taksimatkan kulua ei voida myöskään pitää ylimääräisenä matkakuluna, kuten vakuutusehdot edellyttävät.
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaalle edellä mainittujen syiden vuoksi voida korvata taksimatkaa Helsingin Länsisatamasta Helsingin päärautatieasemalle.
Sopimusehdot
Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien, 1.1.2023 voimaan tulleiden yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtokohdan F200.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät
- tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin, koulutetun sairaanhoitajan, hammaslääkärin tai muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden määräämistä tai tekemistä tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksessa, kun ne ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. Sairaanhoitolaitoksiksi katsotaan valtion, kunnan tai kuntainliiton sairaalat ja terveyskeskukset sekä lupaviranomaisen antaman luvan perusteella toimivat yksityiset sairaanhoito- ja tutkimuslaitokset sekä edellä mainittuihin kotimaisiin sairaanhoitolaitoksiin rinnastettavat ulkomaiset hoitolaitokset.
- välttämättömät ja kohtuulliset matkakulut edellä tarkoitettuun tutkimukseen ja hoitoon lähimpään hoitolaitokseen, jossa tarvittava hoito voidaan antaa. Omalla autolla tehdyt matkat korvaamme Kansaneläkelaitoksen hyväksymän oman auton kilometrikorvauksen mukaisesti.
…
F200.5.1.3 Hoitokuluihin eivät sisälly
…
-sellaiset hoitokulut, joita ei ole mainittu kohdassa F200.5.1.2.
Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien, 1.1.2023 voimaan tulleiden matkustajavakuutusehtojen kohdan F300.4.3.3 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti seuraavista syistä:
- vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta tai muun kohdassa F300.4.3.4 mainitun henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
Vakuutusehtojen kohdan F300.5.1.2 mukaan matkasairauden ja matkatapaturman hoitokuluihin sisältyvät
- tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista, jotka ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä
- välttämättömät ja kohtuulliset matkakulut edellä tarkoitettuun tutkimukseen ja hoitoon lähimpään hoitolaitokseen. Omalla autolla tehdyt matkat korvaamme Kansaneläkelaitoksen hyväksymän oman auton kilometrikorvauksen mukaisesti.
…
Vakuutusehtojen kohdan F300.5.1.3 mukaan hoitokuluihin eivät sisälly
…
- sellaiset hoitokulut, joita ei ole mainittu kohdassa F300.5.1.2.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa korvaus taksimatkasta 17.9.2024 Helsingin Länsisatamasta päärautatieasemalle asiakkaan matka- tai yksityistapaturmavakuutuksesta.
FINE toteaa, ottamatta kantaa siihen, onko kyseessä matkustaja- tai yksityistapaturmavakuutusehtojen mukainen tapaturma tai matkasairaus, etteivät matkakulut ole korvattavia asiakkaan matka- tai yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen perusteella hoitokuluina, koska kyse ei ole matkasta hoitolaitokseen. Kyse ei ole myöskään matkavakuutusehtojen tarkoittamasta matkan keskeytymisestä, vaan asiakas on päättänyt tulla osan kotimatkastaan taksilla. Koska kyseessä ei ole matka- tai yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava kuluerä, FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä taksimatkan osalta asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi