Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1948) on 10.4.2022 kävelyllä ollessaan astunut kuoppaan ja kaatunut. Kaatumisen yhteydessä asiakkaan oikea olkapää murtui ja lisäksi asiakkaan oikea kylki, kämmen ja vasen polvi kipeytyivät. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että 10.4.2022 sattuneen tapaturman perusteella korvattava vamma on oikean olkaluun yläosan murtuma. Vakuutuksesta on korvattu tapaturmavamman hoitokuluja sekä pysyvä haitta haittaluokan 3 mukaan.
Asiakas on hakenut vakuutusyhtiöstä korotusta haittaluokkaan. Vakuutusyhtiö on antanut hakemukseen kielteisen korvauspäätöksen ja katsonut, että haitta ei ole pahentunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että erikoislääkäri on vastaanotolla todennut haittaluokaksi 9 ja vaatii, että korvaus suoritetaan sen mukaisesti. Asiakas kertoo, että käteen on tapaturman seurauksena jäänyt haittaa; käsi ei nouse kunnolla ja siitä tippuu asioita. Lisäksi kipu on asiakkaan mukaan sietämätön eikä asiakas saa nukuttua. Asiakas toteaa, että käteen jäänyt haitta rajoittaa paljon elämää.
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen ehtoihin ja katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle tapaturmasta jäänyt haitta on arvioitu haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaan. Vakuutusyhtiö on käsitellyt haitan pahenemisen hoitokertomusten 15.11.2023–18.12.2023 perusteella. Hoitokertomuksissa mainitaan, että tehdyssä ENMG-tutkimuksessa ei ole todettu hermovauriota ja muilta osin yläraajan toiminta vastaa aiemmin kerrottua. Näin ollen yhtiö katsoo, että haitta ei ole pahentunut ja se vastaa haittaluokituksen kohtaa 1.2, yläraajat paitsi sormet ja osuu haittaluokkaan 3.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että tapaturmassa 10.4.2022 asiakkaalle on aiheutunut oikean olkaluun yläosan murtuma.
Kiviojan mukaan asiakkaalle vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 liitteen 1 kohdan 1.2 mukaisesti; olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Kivioja katsoo lausunnossaan, että asiakkaan kohdalla vamman jälkitila vastaa siten todettujen kliinisten tilojen perusteella haittaluokkaa 3.
Sopimusehdot
Sovellettavaksi tulevien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan F220.5.3.1 haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Vakuutusehtojen kohdan F220.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella.
Ehtojen kohdan F220.5.3.4.1 kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos vakuutettu kuolee yhden vuoden kuluessa tapaturmasta, ei haittakorvausta makseta.
Kohdan F220.5.3.4.5 mukaan, jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan korvauksen maksamisesta, maksetaan lisäkorvaus. Lisäkorvaus on pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja maksetun haittaluokan erotus.
Kohdan F220.5.3.4.6 mukaan haitan pahentumisen vuoksi maksettava lisäkorvaus maksetaan vain kerran ja vain korvatun vamman pahentumisen vuoksi. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen vuoksi ei korvauksen määrää tarkisteta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 10.4.2022 sattuneen tapaturman seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.
Vakuutusyhtiö on katsonut asiakkaalle jääneen toiminnallisen haitan vastaavan haittaluokkaa 3, kun haittaa arvioidaan asetuksen kohdan 1.2 mukaisesti; olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin 10.4.2022 tapahtuneen tapaturman seurauksena oikean olkaluun yläosan murtuma. Lääkärinlausunnon 6.4.2023 mukaan olkavarren aktiivinen etu- ja sivunosto oli 80 astetta. E-lausunnon 27.11.2023 mukaan asiakkaan oikea käsi nousi etukautta juuri ja juuri 80 astetta ja sivukautta 40 astetta. Lausunnon 18.12.2023 mukaan ENMG-tutkimuksessa ei ole tullut esiin hermovammaa.
FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaisesti. Kyseisen haittaluokkataulukon mukaan pysyvän haitan haittaluokaksi määrittyy haittaluokka 3, mikäli olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta. Koska asiakkaan tapauksessa liikkeen laajuus on tilankuvausten perusteella etukautta korkeintaan 80 astetta, FINE katsoo, että asiakkaalle aiheutuneen vamman jälkitila vastaa haittaluokitusasetuksen mukaista haittaluokkaa 3.
Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen