Tapahtumatiedot
A (s. 1991) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan sairaudesta aiheutuneiden hoitokulujen varalta. A haki 28.1.2024 ja 15.3.2024 korvausta orgasmivaikeuden hoitoon liittyvistä kuluista (Dostinex-lääke ja yleislääkärikäynti).
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen Dostinex-lääkkeen osalta 9.2.2024. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, kun niitä käytetään esimerkiksi lievittämään kaljuuntumisen tai muiden fysiologisten muutosten haittavaikutuksia. Yhtiö katsoi, että orgasmivaikeuden hoidossa oli kyse ensisijaisesti elämänlaatua parantavasta lääkkeestä, eikä kulua siten korvattu. A haki päätökseen muutosta 12.2.2024. Yhtiö vastasi muutoksenhakuun verkkoviestillä 29.2.2024. Yhtiö totesi, ettei orgasmivaikeus ole sellainen sairaus, joka välttämättä vaatii hoitoa. Tällä perusteella siitä aiheutuvat hoitokulut katsotaan elämänlaatua parantaviksi hoidoiksi.
Lääkärikäynnin 8.2.2024 osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen 2.4.2024. Myös tältä osin yhtiö katsoi, että kyse oli ensisijaisesti elämänlaatua parantavasta hoidosta.
A haki päätökseen muutosta vielä vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä, joka ei ratkaisusuosituksessaan 10.5.2024 suosittanut muutosta päätökseen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle korvataan vakuutuksesta yleislääkärikäynnin kulut ja Dostinex-lääkkeen hankintakulut.
Vakuutusehdoissa ei ole määritelty, mitä ensisijaisesti elämänlaatua parantavilla lääkkeillä tarkoitetaan. Ainoana esimerkkinä käytetään määritelmää lääkkeistä, joita käytetään lievittämään fysiologisten muutosten haittavaikutuksia. A katsoo, ettei orgasmivaikeus ole millään tavalla verrannollinen kaljuuntumiseen, eikä se ole minkään fysiologisen muutoksen seuraus tai synnynnäinen ominaisuus. Naturalistinen lähestyminen sairauden määritelmään on, että ne ovat objektiivisesti olemassa olevia haitallisia poikkeamia elimistön normaalista, lajityypillisestä toiminnasta. Kaljuuntumisesta on tuskin merkittävää haittaa lajityypilliselle toiminnalle, mutta orgasmivaikeudesta taas voi olla merkittävää haittaa esimerkiksi lisääntymiskyvylle.
WHO määrittelee elämänlaadun yksilön käsitykseksi hänen asemastaan elämässä sen kulttuurin ja arvomaailman puitteissa, jossa hän elää, ja suhteessa hänen tavoitteisiinsa, odotuksiinsa, normeihinsa ja huolenaiheisiinsa. Sen mittariksi kehitetty WHOQOL käyttää yhtenä osa-alueena seksuaalista aktiivisuutta, mutta yhtä lailla osa-alueinaan fyysisiä ja psykologisia osatekijöitä. Esimerkiksi alueen I mittaristo 1 kuvastaa kipua ja epämukavuutta. Jos sairausvakuutuksen ottajalla olisi etiologialtaan epäselvä kiputila, jota ei ole rajoitusehdoissa poissuljettu, on oletettavaa, että hoito korvataan. Kivun hoito parantaa henkilön elämänlaatua, kuten lopulta kaikki lääkkeet. Vakuutusyhtiön ratkaisu on ristiriidassa tämän kanssa. A:n saman vaivan hoitoon käyttämä Tadalafil-valmiste on rajattu selvästi ehdoissa pois, koska lääkettä voi käyttää myös erektiolääkkeenä. Dostinex-lääkkeen korvaamatta jättämiselle ehdoissa ei ole perustetta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo, ettei sen päätöksen muuttamiseen ole aihetta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko orgasmivaikeuden hoitoon liittyvät kulut korvata A:n sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Kuluttajansuojalain (20.1.1978/38) 4 luvun 3 §:n (16.12.1994/1259) mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 6.1.1 (Sairauden käsite) mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka [vakuutusyhtiölle] toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.
Ehtojen kohdan 6.3 (Sairauden hoitoturvan korvaukset) mukaan sairauden hoitokuluina korvataan
- tutkimusten, hoitojen ja toimenpiteiden kustannukset, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia
- lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella
(…)
Ehtojen kohdan 6.4.1 (Hoitokulut) mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata (…) ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, kun niitä käytetään esim. lievittämään kaljuuntumisen tai muiden fysiologisten muutosten haittavaikutuksia (…).
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoitusehtoja. Vakuutussopimusten vastuunrajoituksia on vakiintuneen tulkintaperiaatteen mukaisesti tulkittava suppeasti. Lisäksi, jos toisen sopimusosapuolen laatimasta vakioehdosta syntyy epäselvyyttä, on ehtoa tulkittava toisen osapuolen hyväksi. Kuluttajan ja elinkeinonharjoittajan välisten sopimusten osalta, josta tässä tapauksessa on kysymys, on asiasta säädetty kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:ssä.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A on 27.7.2023 ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla muun muassa orgasmivaikeuden vuoksi. Yksityisellä sairaanhoitosektorilla on aloitettu maaliskuussa Dostinex-lääkitys ja lisäksi Tadalafil-lääkitys. A on kokenut hyötyvänsä Dostinex-lääkityksestä selkeästi ja resepti on uusittu. Sairauskertomustekstiin on diagnoosiksi merkitty F52.3, orgasmivaikeus. Yksityissektorin yleislääkärin etäkontaktia koskevan tekstin 8.2.2024 mukaan resepti on jälleen uusittu.
Diagnoosi F52.3, orgasmivaikeus, kuuluu ei-elimellisiin seksuaalisiin toimintahäiriöihin. Näitä ovat erilaiset seksuaalisuuteen liittyvät häiriöt, jotka eivät selity elimellisellä syyllä. Niitä yhdistää se, ettei henkilö pysty seksuaaliseen kanssakäymiseen haluamallaan tavalla. Toimintahäiriöt voivat olla kiinnostuksen tai nautinnon kokemuksen puutetta tai heikkoutta seksuaaliseen toimintaan liittyvissä fysiologisissa vasteissa, kuten erektiossa. Orgasmivaikeudella tarkoitetaan seksuaalisen toiminnan häiriötä, jossa orgasmia ei saavuteta lainkaan tai sen saavuttaminen kestää huomattavan kauan. (https://www.mielenterveystalo.fi/fi/f52-ei-elimelliset-seksuaaliset-toimintahairiot)
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on todettu haittaava seksuaalisen toiminnan häiriö, johon hänen on katsottu tarvitsevan lääkitystä. Lautakunnan näkemyksen mukaan kyseessä on lähtökohtaisesti vakuutuksen ehtojen kohdassa 6.1.1 tarkoitettu sairaus. Vakuutusyhtiö on perustanut kielteisen kantansa rajoitusehtoon, jonka mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, kun niitä käytetään esimerkiksi lievittämään kaljuuntumisen tai muiden fysiologisten muutosten haittavaikutuksia. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole avattu ensisijaisesti elämänlaatua parantavan hoidon käsitettä yhtä esimerkkiä enempää. Esimerkkinä mainitaan kaljuuntuminen, joka on ulkonäköön vaikuttava tila. ”Fysiologisten muutosten” käsite on sanamuodoltaan erittäin laaja. Hyvin suuressa osassa sairauksia on kyse jonkinlaisten fysiologisten muutosten aiheuttamasta haittaavasta oireistosta. Ehtoa on lautakunnan näkemyksen mukaan pidettävä epäselvänä. Ottaen huomioon etukäteen laadittuja vakioehtoja koskevan kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n tulkintasäännön Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta esittämällään perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle korvauksen orgasmivaikeuden hoidosta aiheutuneista kuluista vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohajta Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov