Tapahtumatiedot
Asiakkaalla (syntynyt v. 1963) on 17.5.2016 alkanut lainaturvavakuutus, joka sisältää vakuutusturvan tapaturmaisen pysyvän haitan, tapaturmaisen tilapäisen työkyvyttömyyden, työttömyyden (palkansaajat) tai tapaturmaisen sairaalahoidon (yrittäjät) ja tapaturmaisen kuoleman varalta.
Asiakas haki vakuutusyhtiöltä korvausta tilapäisestä työkyvyttömyydestä ajalta 15.1.2024-31.5.2024. Korvaushakemuksen liitteenä toimitetun, 15.1.2024 päivätyn A-todistuksen mukaan sairausloman syynä oli ateroskleroottinen sydänsairaus (I25.1), määrittämätön luukato (M80.9) ja määrittämätön Cushingin oireyhtymä (E24.9).
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 28.2.2024 kielteisen korvauspäätöksen katsoen, ettei kyseessä ole vakuutusehtojen edellyttämä tapaturmasta johtuva tilapäinen työkyvyttömyys. Korvauspäätöksen mukaan korvaushakemuksessa työkyvyttömyyden syyksi oli kerrottu sydänleikkauksen jälkeinen selkärangan murtuma. Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta lainkaan, mikäli tapaturman välitön tai välillinen syy on vakuutetulle suoritettu leikkaus, hoito tai muu lääkinnällinen toimenpide, paitsi jos toimenpide on suoritettu tapaturmana korvattavan vamman hoitamiseksi.
Asiakas haki useamman kerran muutosta kielteiseen korvauspäätökseen. Muutoksenhaun liitteenä asiakas toimitti lääketieteellisiä selvityksiä ja totesi, että sydänleikkauksen ja selän murtumisen välillä on aikaa yksi kuukausi. Asiakkaan mukaan leikkauksella ja selän murtumisella ei ole mitään tekemistä keskenään, koska selkä oli murtunut yöllä hänen kääntyessään. Muutoksenhaun liitteenä asiakas toimitti 5.7.2023 päivätyn potilaskertomuksen, jonka mukaan asiakkaalle on 27.5.2023 tehty avosydänleikkaus ja hän on 14.6.2023 kotiutunut. Potilaskertomuksen mukaan asiakas oli 30.6.2023 hakeutunut päivystykseen hiljalleen kehittyneen rintakehän kivun ja hengenahdistuksen vuoksi. Keuhkoemboliaa tai komplikaatioita ei todettu mutta tuore T4 yläpäätelevyn murtuma todettiin, jonka osalta asiakas ohjattiin ortopedille kontrolliin.
Lisäksi asiakas toimitti vakuutusyhtiölle 11.4.2024 päivätyn ortopedin lausunnon, jonka mukaan ortopedi oli tavannut asiakkaan 20.7.2023 ortopedian poliklinikalla rintanikamien 4 ja 7 murtumien kontrollin vuoksi. Lausunnon mukaan asiakkaalle oli 27.5.2024 tehty avosydänleikkaus ja hän oli kotiutunut sairaalajaksolta 14.6.2024. Kontrollikäynnin 20.7.2023 taustalla oli 30.6.2023 alkanut yläselän kipu ilman vammaa. Asiakkaalle oli pahentuneen rintakivun ja hengenahdistuksen vuoksi tehty keuhkoemboliaepäilyn vuoksi tietokonekuvaus, jossa murtumat todettiin. Kuvauksessa luurakenne todettiin osteopeniseksi. Rintanikamien hoito toteutettiin konservatiivisesti. Lausunnon mukaan asiakas on poliklinikkakäynnin 30.6.2023 jälkeen ilmoittanut, että vammat olivat tulleet 30.6.2023 yöllä kylkeä kääntäessä. Sairaskertomusmerkinnöissä tätä mainintaa ei ollut todettu.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uudet kielteiset korvauspäätökset 8.3.2024, 19.3.2024 ja 7.5.2024 todeten edelleen, että lääkärintodistusten perusteella kyseessä ei ole tapaturmasta johtuva tilapäinen työkyvyttömyys. Yhtiön mukaan asiakirjoista ei käy ilmi ulkoista ruumiinvamman aiheuttavaa tapahtumaa. Asiakas oli myös itse kertonut selän murtuman aiheutuneen yöllä kääntyessä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii koko vakuutusmäärää 32 000 euroa korvattavaksi, koska hän ei ole enää työkykyinen ja hänet on siirretty eläkkeelle 15.2.2024. Valituksen mukaan kyseessä on sydänleikkauksen jälkeinen sydämen 60 prosentin vajaatoiminta ja lisäksi vahinko, joka tuli sängyssä kääntymisestä. Asiakkaan mukaan vahingosta on olemassa 30.6.2023 päivätty lääkärin lausunto.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässään asiakas kertoo, että tapaturma on tapahtunut hänen kotonaan sydänleikkauksen 27.5.2023 jälkeen yöllä 29.-30.6.2023. Asiakkaan mukaan tapaturman syynä oli leikkauksen jälkeiset kivut hänen kääntyessään kyljeltä toiselle. Lyhentääkseen käännöksestä aiheutuvaa kipua, asiakas kertoo kääntyneensä nopeasti ja käännös johti selkärangan murtumiseen kahdesta selkänikamasta. Asiakas kertoo, että hän tiesi jo yöllä, että jotain vakavaa tapahtui ja hän hakeutui heti aamulla päivystykseen. Cushingin taudin osalta asiakas kertoo, että epäily taudista on todettu joulukuun 2023 lopussa ja tähän liittyvät käynnit kuntoutussairaalassa ovat olleet 18.12.2023 ja 12.1.2024, jolloin tautiin sopiva löydös tehtiin magneettikuvauksessa ja rauhasen poistoon on sovittu aika 1.7.2024. Ensimmäinen epäily taudista on kuitenkin tehty asiakkaan mukaan hänen habituksensa perusteella jo 20.7.2013. Lisäksi asiakas kertoo kaatuneensa suihkussa 13.11.2023, jolloin hänet vietiin ambulanssilla sairaalaan. Asiakkaan mukaan murtuma on todennäköisesti pahentunut tässä yhteydessä. Asiakas katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole mitään perusteluita miksi kyseessä ei ole tapaturma.
FINElle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa ja korvauspäätöksissään 28.2.2024, 8.3.2023, 19.3.2024 ja 7.5.2024 esille tuomansa seikat sekä toteaa, että toimitettujen asiakirjojen perusteella kyseessä ei ole tapaturmasta johtuva tilapäinen työkyvyttömyys ajalla 15.1.2024-31.5.2023. Asiakirjoista ei käy ilmi äkillistä, ulkoista ruumiinvammaa aiheuttavaa tapahtumaa. Todettuna diagnoosina on ateroskleroottinen sydänsairaus ja muuna työkykyä alentavana sairautena muun muassa määrittämätön luukato. Yhtiö katsoo, että sen vastaanottamien asiakirjojen perusteella ei ole näyttöä siitä, että asiakkaan työkyvyttömyys olisi vakuutusehtojen kohdan 26.1 mukaisen tapaturman määritelmän aiheuttama tapahtuma, vaan kyseessä on sairauden aiheuttama työkyvyttömyys.
Asiakkaan lisäkirjelmän johdosta antamassaan lisävastineessaan yhtiö toteaa, että asiakkaan kuvaama nopea kääntyminen ei ole vakuutusehtojen mukainen tapatuma. Lisäksi yhtiö toteaa, että asiakkaan luurakenne on todettu osteopeniseksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.4.2014 alkaen, ehtokohdan 12 (Tilapäinen työkyvyttömyys) kohdan 12.1 (Työkyvyttömyyden määritelmä) mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa.
Ehtokohdan 13 (Tapaturmasta aiheutuva tilapäinen työkyvyttömyys) kohdan 13.1 mukaan työkyvyttömyyden määritelmä, työkyvyttömyyden alkaminen ja korvauksen maksamisen edellytykset ks. kohta 12.1 ja 12.2 ja 12.3.
Ehtokohdan 13.2 (Korvauksen maksaminen) mukaan korvausta maksetaan kohdissa 12.1, 12.2 ja 12.3 ja 12.4 kerrotun mukaisesti, mutta vain tapaturmasta aiheutuneen työkyvyttömyyden perusteella.
Ehtokohdan 26.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, kaasumyrkytystä ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä sekä enintään yhden vuorokauden aikana syntynyttä tapaturman aiheuttamaa vammaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan työkyvyttömyys ollut tapaturmasta johtuva.
Asiakas on 15.1.2024 päivätyn sairaslomatodistuksen mukaan ollut sairaslomalla ajalla 15.1.2024-31.5.2024. Sairaslomatodistuksen mukaan asiakkaan merkittävimpänä työkykyä alentavan sairautena on ollut ateroskleroottinen sydänsairaus (I25.1) ja muuna työkykyä alentavina syinä on mainittu määrittämätön luukato (M80.9) ja määrittämätön Cushingin oireyhtymä (E24.9). FINElle toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakas on 30.6.2023 hakeutunut päivystykseen hiljalleen kehittyneen rintakehän kivun ja hengenahdistuksen vuoksi. Asiakkaalle on noin kuukausi aiemmin tehty avosydänleikkaus. Asiakkaalla on tietokonekuvauksessa todettu rintanikamien 4 ja 7 murtumat. Samassa yhteydessä asiakkaan luurakenne on todettu osteopeniseksi. Asiakas on myöhemmin päivystyskäynnin jälkeen ilmoittanut vamman syntyneen, kun hän on yöllä kääntynyt toiselle kyljelleen sängyssä. Sairaskertomusmerkinnöissä 30.6.2023 ei ole mainintaa vammojen aiheutumisesta sängyssä kääntymisestä.
FINEn käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaan tilapäisen työkyvyttömyyden syynä ovat olleet sairausperäiset syyt. Asiakkaan vakuutusturvaan ei sisälly tilapäisen työkyvyttömyyden turvaa sairauden varalta.
Asiakkaalla on vakuutusturva tapaturmasta aiheutuneen tilapäisen työkyvyttömyyden varalle. Asiakas on katsonut työkyvyttömyyden johtuneen tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Vakuutuskäytännössä vakuutetun hallittua liikettä, kuten esimerkiksi hallittua heittoa, ei ole pidetty vakuutusehtojen tapaturman määritelmän mukaisena, koska tällaiseen tilanteeseen ei liity ulkoista tekijää.
Asiakkaan ilmoittamaan vahinkotapahtumaan ei ole käytettävissä olevin tiedoin liittynyt mitään ulkoista tekijää, vaan asiakkaan kertoman mukaan vamma on aiheutunut, kun hän on kääntynyt yöllä sängyssä. Kyseessä on ollut tahdonalainen, vakuutetun itsensä tarkoittama liike. Vaikka työkyvyttömyyden syynä vastoin sairaslomatodistuksessa mainittuja syitä olisi ollut 30.6.2023 todettu murtuma, ei kyseessä käytössä olevien selvitysten perusteella ole kuitenkaan vakuutusehdoissa tarkoitetun tapaturman aiheuttama vamma.
Asiakkaan lisäkirjelmässään mainitseman 13.11.2023 sattuneen suihkussa kaatumisen osalta FINE toteaa, ettei sille ei ole toimitettu mitään selvitystä kyseistä tapaturmasta. Ottaen huomion lääkärintodistuksessa 15.1.2024 mainitut sairasloman syyt, jää asiassa joka tapauksessa näyttämättä, että tilapäisen työkyvyttömyyden syy olisi ollut tapaturmaperäinen.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö laine
Sihteeri Toukonen