Tapahtumatiedot

B Oy haki 21.3.2023 ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden turvat sekä kuolemanvaraturvan sisältävää henkilövakuutusta, jossa vakuutettuna olisi A (s. 1990). A täytti hakemukseen liittyvän terveysselvityksen 21.3.2023. Terveysselvityksessä A ilmoitti, että hänellä oli tammikuussa 2023 todettu vasemmassa olkapäässä nivelkupin etureunan repeämä, vuonna 2016 refluksitauti ja vuonna 1995 siitepölyallergia. Vuonna 2019 A:lle oli tapahtunut mopo-onnettomuus, jossa hän oli loukannut oikean käden V sormen. A vastasi kieltävästi muun muassa unihäiriötä, uniapneaa tai mielenterveyden ongelmia koskevaan kysymykseen sekä kysymykseen siitä, oliko hänellä ollut viimeisen 5 vuoden aikana jokin muu kuin jo aiemmin terveysselvityksessä ilmoitettu oire, sairaus tai vamma, jonka vuoksi hän oli tarvinnut tai tarvitsi lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa. Vakuutussopimus alkoi 23.3.2023. Siihen otettiin työkyvyttömyysturvien osalta rajoitusehto koskien vasemman olkapään sairautta tai vammaa.

A haki 30.10.2023 päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 26.10.–23.12.2023. Työkyvyttömyyden syynä olivat keskivaikea masennustila ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Korvaushakemuksen liitteenä A toimitti vakuutusyhtiölle psykiatrian erikoislääkärin sairauskertomustekstin 25.10.2023. Vakuutusyhtiö pyysi A:ta toimittamaan selvitykset sairauskertomustekstissä mainituista aiemmista terapiakäynneistä 12.12.2024. A toimitti vakuutusyhtiölle 3.1.2024 päivätyn todistuksen terapiakäynneistä 15.6.2020–15.6.2022 sekä 6.1.2024 päivätyn todistuksen pariterapiakäynneistä 24.3.–8.9.2023 ja terapiakäynneistä 23.10.–19.12.2023. Yhtiö pyysi 31.1.2024 A:lta selvitystä siitä, miksi terapiakäynnit 15.6.2020–15.6.2022 sekä psykiatrin sairauskertomustekstissä 25.10.2023 mainitut, alkuvuodesta 2023 alkaen jatkuneet psyykkiset oireet eivät ilmenneet terveysselvityksestä 21.3.2023. A vastasi yhtiön selvityspyyntöön 2.2.2024.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 14.2.2024. Yhtiö viittasi käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Sairauskertomustekstin 25.10.2023 mukaan A oli käynyt psykoterapiassa muutama vuosi sitten pohtimassa menneisyyden traumaattisia kokemuksia ja taipumusta masennukseen. Vuoden 2023 alusta A oli taas käynyt psykoterapeutilla muutaman kerran kuukaudessa. A:n yhtiölle toimittaman terapeutin todistuksen 3.1.2024 mukaan A oli ollut terapia-asiakkaana kesäkuusta 2020 kesäkuuhun 2022, minä aikana oli ollut kuusi terapiakäyntiä. Lääkärille A oli 25.10.2023 kertonut, että hänellä oli ollut aiemminkin mielialan mataluutta ja ahdistuneisuutta. Hän oli jo alkuvuodesta huomannut, että elämän ilo katosi, yöuni häiriintyi ja ahdistusta oli enenevässä määrin joka päivä. A oli kertonut, että uupumusta oli ollut maaliskuusta 2023 alkaen ja hän oli yrittänyt sinnitellä. Lisäksi terapeutin 6.1.2024 laatimasta koosteesta ilmeni, että A:n ahdistus- ja masennusoireet olivat ajankohtaisia ja jatkuneet pitkään. Vakuutusyhtiö katsoi, että nämä seikat olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä. Jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta vakuutushakemusta käsitellessään, työkyvyttömyysvakuutuksiin olisi tullut rajoitusehdot uupumuksesta, unihäiriöstä tai psyyken sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden osalta. Vakuutusyhtiö ilmoitti ottavansa vakuutukseen tämän sisältöisen rajoitusehdon ja kieltäytyi maksamasta työkyvyttömyysajan päiväkorvausta.

A valitti annetusta päätöksestä yhtiölle. Valituksessaan A korosti, että masennusdiagnoosi oli ollut seurausta ennakoimattomista elämäntapahtumista, jotka olivat tapahtuneet terveysselvityksen antamisen jälkeen. Terveysselvityksessä annetut tiedot kuvastivat A:n tilannetta ja terveydentilaa kyseisellä hetkellä, eikä A voinut ennustaa tulevaisuudessa mahdollisesti kehittyviä mielenterveyshaasteita. A oli aiemmin hakenut terapiaa parisuhteen aiheuttamien haasteiden vuoksi, jotka eivät liittyneet A:n mielenterveyteen. Nämä terapiakäynnit olivat osa A:n laajempaa pyrkimystä käsitellä elämänsä haasteita, eivätkä ne heijastaneet A:n mielenterveyden tilaa ennen masennusdiagnoosin saamista. Diagnoosiprosessissa masennuksen osalta A ja hänen lääkärinsä pohtivat myös menneitä vuosia ja niiden mahdollisia vaikutuksia nykytilanteeseen. Tämä retrospektiivinen tarkastelu on olennainen osa kokonaisvaltaista diagnoosia, mutta se ei tarkoita, että A olisi ollut tietoinen masennuksesta tai sen oireista terveysselvitystä antaessaan. A ei tuolloin osannut tunnistaa kokemaansa väsymystä ja alakuloa mielenterveyshaasteiksi, vaan piti niitä tilapäisinä ja hallittavissa olevina. A katsoi antaneensa terveysselvityksessä vakuutussopimuslain 22 §:n mukaiset tiedot asianmukaisesti. Kyse ei ollut tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä, eikä vakuutusyhtiön vakuutukseen asettama rajoitusehto ollut perusteltu.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 16.4.2024. Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan.

A toimitti yhtiölle uuden valituksen, jossa oli liitteenä terapeutin lisäselvitys 2020–2022 toteutuneesta terapiasta. Kyseisen selvityksen mukaan käynnit olivat olleet pariterapiakäyntejä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kolmannen päätöksen 2.5.2024. Yhtiö ilmoitti päätöksessään, ettei se pitänyt uskottavana terapeutin 22.4.2024 päivättyä todistusta, jonka mukaan käynnit kesäkuusta 2020 kesäkuuhun 2022 ovatkin olleet pariterapiakäyntejä. Aiemman, 3.1.2024 päivätyn todistuksen mukaan vain A oli tuolloin ollut terapia-asiakkaana. Yhtiö katsoi, ettei esitetty uusi selvitys vaikuttanut asiassa tehtyyn ratkaisuun.  

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutukseen otettu rajoitusehto poistetaan ja korvaus suoritetaan täysimääräisenä.

A katsoo toimineensa terveysselvitystä antaessaan täysin vakuutussopimuslain 22 §:n edellyttämällä tavalla ja kertoneensa kaikki tiedossaan olleet terveystietonsa vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin. A:lla ei ole koskaan diagnosoitu masennusta tai ahdistuneisuushäiriötä ennen loppuvuotta 2023. A on aiemmin käyttänyt psykoterapeuttista keskusteluapua satunnaisesti elämän vaikeimpina hetkinä, joita jokaisen elämään kuuluu. A viittaa hoitavan psykiatrinsa 21.2.2024 laatimaan B-lausuntoon, jossa todetaan, ettei ajankohtaisesti voida arvioida, että A:n toimintakyky olisi tuolloin ollut häiriintynyt mielenterveyssyistä, tai tarvetta psykiatrin arviolle olisi ollut. Vakavan masennuksen oireet kehittyvät yleensä pitkän aikavälin kuluessa. Masennuksesta ja ahdistuneisuushäiriöstä kärsivä ei välttämättä pysty itse erottelemaan häiriön oireita tavanomaisesta, elämään kuuluvasta mielialan vaihtelusta, kuormittuneisuudesta ja ajoittaisesta ahdistuksesta erityisesti oireilun alkuvaiheessa. Jälkikäteen, jos oireet voimistuvat ja toimintakyky lähtee laskuun, potilas osaa nähdä myös häiriön alkuoireita lähimenneisyydessä.

A pitää hyvin kummallisena, että vakuutusyhtiö on perustanut päätöksensä hänen aiempiin terapiakäynteihinsä. A kysyy, tarkoittaako tämä, että jos ihminen käy terapiassa, häntä pidetään automaattisesti mielenterveysongelmaisena, eikä hän saa tulevaisuudessa vakuutusturvaa esimerkiksi masentuessaan. A toteaa, että vuosi 2023 oli hänen kohdallaan yllättävä muun muassa parisuhdehaasteiden ja työtaakan vuoksi, eikä A osannut ennakoida näitä asioita terveysselvitystä antaessaan.

Vakuutuslautakunta on varannut A:lle tilaisuuden toimittaa lautakunnan käyttöön käyntimerkinnät pääosin vuonna 2020 toteutuneista terapiakäynneistä. A on ilmoittanut lautakunnalle, ettei tältä osin ole olemassa muuta selvitystä kuin päivämääräkirjaukset ja terapeutin laatimat todistukset 3.1.2024 ja 22.4.2024. Terapeutti on ilmoittanut A:lle, ettei hän tee/säilytä käyntikertomuksia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja toistaa päätöksissään esittämänsä kannan. Yhtiö toteaa, että vakuutussopimus perustuu terveysselvityksessä annettuihin tietoihin, joiden perusteella vakuutusyhtiö arvioi riskiään. Päätös, jonka vakuutusyhtiö tekee saamiensa tietojen perusteella, ei ole kannanotto siihen, onko vakuutettu terve tai sairas, vaan päätös on arvio riskistä. Terveysselvityksen kysymysten sanamuodosta ilmenee, että kysymyksiin myöntävästi vastaaminen ei edellytä lääkärikäyntiä tai lääkärin tekemää diagnoosia. Normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutetun tulee käsittää, että vakuutusta haettaessa on vakuutusyhtiölle ilmoitettava terveysselvityksessä kysytyistä viimeisen viiden vuoden aikana ilmenneistä oireista ja sairauksista. A:n olisi pitänyt ymmärtää, että vastauksilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun kannalta. Terveysselvityksessä annettavien vastausten merkityksestä on mainittu erikseen terveysselvityksen ensimmäisellä sivulla.

Selvitykset

1. Terveysselvitys ja A:n lisäselvitys vakuutusyhtiölle

A on allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 21.3.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen siitä, onko hänellä viiden viimeisen vuoden aikana ollut unihäiriö, uniapnea tai mielenterveyden ongelma, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus tai stressi.

A:n vakuutusyhtiölle 2.2.2024 antaman selvityksen mukaan A ei ole käynyt psykoterapiassa ennen vuotta 2023. Hän on käynyt aiemmin lyhytterapiassa, pääosin vuonna 2020. Kaikki lyhytterapia on liittynyt A:n parisuhteeseen, ja A on välillä käynyt terapiaistunnoissa yhdessä puolisonsa kanssa. Käynnit eivät ole liittyneet A:n omaan jaksamiseen ja ahdistukseen vaan haasteisiin A:n puolison kanssa ja niistä nousseisiin vaikeisiin tunteisiin. A on kertonut terapioissa lapsuudestaan, mutta ei ole koskaan sanonut, että hänellä olisi taipumusta masennukseen tai muuhun sen kaltaiseen oireiluun. Kun A syksyllä 2023 hakeutui lääkärille, hän koki olevansa lopen uupunut ja masentunut ja tarvitsevansa ammattilaisen apua, kun omat voimat eivät riittäneet. Lääkäri kyseli keskusteluissa A:n taustoja ja A ryhtyi tässä yhteydessä syvällisemmin pohtimaan, että hän on keväästä 2023 saakka tai kauemminkin kerännyt niin isoa kuormaa, että tämä on saanut hänet uupumaan, eikä hän ole ymmärtänyt sitä ennen syksyä 2023. A ei ole koskaan aiemmin kokenut olevansa masentunut tai ainakaan uupunut, eikä ole näistä koskaan kenellekään edes puhunut. Terveysselvityksen tiedot ovat oikeat.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.10.2023–21.2.2024.

Psykiatrin sairauskertomustekstin 25.10.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle noin maaliskuusta 2023 alkaen jatkuneen uupumuksen vuoksi. A on muutama vuosi sitten käynyt psykoterapiassa pohtimassa menneisyyden traumaattisia kokemuksia ja taipumusta masennukseen ja nyt taas vuoden 2023 alusta käynyt psykoterapeutilla muutaman kerran kuussa. Ajankohtaisten oireiden osalta A on yrittänyt sinnitellä kuukausia, mutta tarvinnut nyt apua asiaan. A on kertonut, että hänellä on aiemminkin ollut välillä mielialan mataluutta ja ahdistusta, muttei koskaan niin vaikeaa ja pitkää jaksoa kuin nyt. Takana on ollut raskaita vuosia: palkkatyöstä irtisanoutuminen ja oman yrityksen toiminnan käynnistäminen, taloudelliset haasteet, häät ja parisuhdeongelmat, koronaepidemia ja muut maailman kriisit. A ei ole pitänyt lomia vuonna 2023. Hän on ollut koko ajan paineen alla ja kokenut, että velvollisuuksien taakka vain kasvaa. Jo alkuvuodesta 2023 A on huomannut, että elämän ilo katosi, yöuni häiriintyi ja ahdistusta oli enenevässä määrin päivittäin. A:n on ollut vaikea nähdä tulevaisuutta valoisana. Aamuisin on ollut hyvin vaikea herätä ja aloittaa päivää. Myös illat ovat olleet vaikeita: ajatusvirtaa ei ole saanut katkaistuksi, nukahtaminen on kestänyt ja A on heräillyt aamuyöstä. Päivisin on ollut väsymistä. Kynnys lähteä tapaamaan kavereita on kasvanut, eikä A ole voinut nauttia asioista samalla tavalla kuin ennen. Ajatusten kulku on usein ollut toivoton ja synkkä, mutta kuoleman toivetta tai itsemurha-ajatuksia ei ole ollut. A on kertonut olevansa ärtyisä ja itkuinen ja keskittyminen työasioihin on ollut hyvin vaikeaa. Kuitenkaan A ei ole saanut ahdistavia ja stressaavia asioita mielestä pois edes viikonloppuisin. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja vastavuoroisessa kontaktissa, mutta puhunut välillä kuitenkin itku silmissä ja ahdistuneisuus on ollut tuntuva. Vastaanotolla tehdyissä kyselyissä on todettu merkittävä masennus- ja ahdistuneisuusoireilu. A:lle on kirjoitettu kahden kuukauden sairausloma ja aloitettu SSRI-lääkitys (Escitalopram). Unen laatua parantamaan on lisäksi määrätty tilapäiseen käyttöön Stilnoct. A:ta on ohjattu myös tekemään ahdistuksenhallintaharjoituksia ja pohdittu jatkoon nettiterapiaa tai Kelan kuntouttavaa psykoterapiaa.

B-lausunnon 7.12.2023 esitietojen mukaan A:lla on edelleen ollut vakavan masennuksen kliininen kuva. Stilnoctin avulla A on saanut nukuttua paremmin. Escitalopramista A ei ole havainnut sivuvaikutuksia, muttei vielä hoitovaikutustakaan. Hän on edelleen ollut aika väsynyt, eikä mielihyvän kokemuksia ole juurikaan ollut. Ruokahalu on ollut huono. Vastaanotolla A on ollut asiallinen ja hymyileväinen ja puhe loogista, mutta ahdistus on kuitenkin noussut puhuessa ja välillä A on kyyneltynyt. Escitalopramin annostusta on nostettu ja A:lle on tehty lähete masennuksen nettiterapiaan. Sairauslomaa on jatkettu 4.2.2024 saakka.

Terapeutin todistuksen 3.1.2024 mukaan A on ollut terapia-asiakkaana kesäkuusta 2020 alkaen kesäkuuhun 2022 asti. Toteutuneet terapiakäynnit olivat 15.6.2020, 29.6.2020, 1.7.2020, 21.7.2020, 21.8.2020 ja 15.6.2022. Saman terapeutin todistuksen 22.4.2024 mukaan kyseessä ovat olleet pariterapiakäynnit, joilla A on käynyt yhdessä puolisonsa kanssa.

Toisen terapeutin todistuksen 6.1.2024 mukaan terapeutti on tavannut A:ta syksyn 2023 aikana viisi kertaa, 23.10.2023, 13.11.2023, 27.11.2023, 11.12.2023 ja 19.12.2023. A:n ahdistus- ja masennusoireet ovat olleet ajankohtaisia ja jatkuneet pitkään. Tilanne on ajautunut siihen, että oireet ovat vaikuttaneet A:n arkeen ja toimintakykyyn. Terapiassa on aloitettu masennuksen ja ahdistuksen kognitiivinen psykoterapeuttinen hoito, jonka tavoitteena on ollut työkyvyn ylläpito, A:n ymmärryksen lisääminen itsestään, oppiminen tunnistamaan ajatukset ja tunteet ja käsittelemään niitä sekä masennusoireiden väheneminen ja ahdistuksen hallinta. A on käynyt puolisonsa kanssa pariterapiassa vuoden 2023 aikana. Pariterapian tulosyynä on ollut akuutti parisuhdekriisi. Tapaamiset ovat toteutuneet 24.3.2023, 15.5.2023, 8.6.2023, 29.6.2023 ja 8.9.2023.

Psykiatrin B-lausunnon 21.2.2024 mukaan lausunto on laadittu vakuutusyhtiötä varten ja se perustuu A:n antamiin tietoihin vastaanotoilla 25.10.2023 ja 8.12.2023 sekä etävastaanotolla 21.2.2024 ja sähköisen potilaskertomuksen merkintöihin. A on hakeutunut psykiatrin vastaanotolle 25.10.2023, jolloin psykiatri on todennut, että A:lla täyttyivät keskivaikean masennuksen ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön diagnostiset kriteerit. A:lla ei ole ollut diagnosoitua psykiatrista häiriötä ennen nykyistä hoitokontaktia. A on käyttänyt psykoterapeuttista keskusteluapua aikaisemmin satunnaisesti henkilökohtaisen vakuutuksen tuella tai omakustanteisesti elämänsä vaikeimpina hetkinä, joita jokaisen elämään kuuluu. Psykiatri on arvioinut, ettei ajankohtaisesti pystytä toteamaan, että A:n toimintakyky olisi silloin ollut häiriintynyt mielenterveyssyistä. A:lla ei silloin myöskään käynyt ilmi tarvetta hakeutua psykiatrin arvioon. Vakavan masennuksen oireet kehittyvät yleensä pitkän aikavälin kuluessa, ja diagnoosin asettamiseen vaaditaan paitsi tietty summa häiriön ydinoireita, myös sairastuneen toimintakyvyn lasku. Masennuksesta ja ahdistuneisuushäiriöstä kärsivä ei välttämättä pysty itse erottelemaan häiriön oireita tavanomaisesta, elämään kuuluvasta mielialan vaihtelusta, kuormittuneisuudesta ja ajoittaisesta ahdistuksesta, erityisesti oireilun alkuvaiheessa. Jälkikäteen, jos oireet voimistuvat ja toimintakyky lähtee laskuun, potilas osaa nähdä myös häiriön alkuoireita lähimenneisyydessä. Psykiatri toteaa lausunnossaan, ettei hän näe ristiriitaisuutta siinä, että A ilmoitti vakuutusyhtiölle terveysselvityksessä, ettei hänellä ole psyykkistä sairautta tai mielenterveyshäiriötä, ja taas psykiatrin vastaanotolla 25.10.2023 arvioi, että oireet ovat saattaneet kestää pidempään. Käyntitekstissä 25.10.2023 on myös kuvailtu, että A:n ajankohtainen psyykkinen vointi ja toimintakyky on selkeästi heikompi aiemmin koettuun verrattuna.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 21.3.2023 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutuksen työkyvyttömyysturviin yksilöllinen rajoitusehto uupumuksesta, unihäiriöstä tai psyyken sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden osalta sekä kieltäytyä haetun päiväkorvauksen maksamisesta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on allekirjoittanut terveysselvityksen 21.3.2023. Terveysselvityksessä hän on vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä viiden viimeisen vuoden aikana ollut unihäiriö, uniapnea tai mielenterveyden ongelma, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus tai stressi. Vakuutuslautakunnalle esitetyssä lääketieteellisessä selvityksessä (sairauskertomus 25.10.2023 ja B-lausunto 7.12.2023) todetaan, että A on muutamaa vuotta aiemmin käynyt psykoterapiassa pohtimassa menneisyyden traumaattisia kokemuksia ja taipumusta masennukseen. Terapeutin todistuksen 3.1.2024 mukaan A on ollut terapia-asiakkaana kesäkuusta 2020 kesäkuuhun 2022. Saman terapeutin todistuksen 22.4.2024 mukaan kyseessä ovat olleet pariterapiakäynnit, joilla A on käynyt yhdessä puolisonsa kanssa. Terapeutin merkintöjä käynneiltä ei ole käytettävissä. A:n vakuutusyhtiölle 2.4.2024 antaman selvityksen mukaan lyhytterapia vuosina 2020–2022 on liittynyt parisuhteeseen, ja A on välillä käynyt terapiassa yhdessä puolisonsa kanssa. Käynnit eivät ole liittyneet A:n omaan jaksamiseen tai ahdistukseen, vaan vaikeuksiin puolison kanssa ja niistä nousseisiin vaikeisiin tunteisiin. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi esitetyn selvityksen perusteella tullut vastata terveysselvityksen mielenterveyden ongelmia koskevaan kysymykseen myöntävästi, vaikka ongelmien taustalla sinänsä olisikin ollut A:sta itsestään riippumaton kuormitus. Lautakunta pitää terveysselvityksen kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Kysymyksessä ei tiedustella diagnooseja, vaan oireita. Lautakunta katsoo A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ottaen huomioon, että A on hakeutunut oireiden vuoksi terapiaan, terapiakäyntejä on ollut useita ja viimeinen käynti on ollut kesäkuussa 2022, kun terveysselvitys on täytetty maaliskuussa 2023. Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Rajoitusehdon lisääminen vakuutukseen

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön tulee vakuutussopimuslain 20 §:n nojalla lähettää vakuutuksenottajalle ilmoitus tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin perustuvasta vakuutusmaksun tai -ehtojen muutoksesta ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, yhtiö menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, vakuutussopimuslain 25 §, yksityiskohtaiset perustelut) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n korvaushakemus päivärahasta 26.10.2023 alkaneelta työkyvyttömyysajalta on saapunut vakuutusyhtiöön 30.10.2023. Sen mukana on toimitettu sairauskertomusteksti 25.10.2023, josta on muun muassa käynyt ilmi tieto A:n aiemmista terapiakäynneistä. Vakuutusyhtiö on 12.12.2023 eli kuuden viikon ja yhden päivän kuluttua sairauskertomustekstin saamisesta pyytänyt A:lta kaikkia psykoterapian käyntitietoja vastuunsa selvittämistä varten.

Vakuutuslautakunta katsoo vakuutusyhtiöstä johtunut viive lisäselvityksen pyytämisessä huomioon ottaen, ettei yhtiö tässä tapauksessa ole lähettänyt ilmoitusta vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin vakuutussopimuslain 20 §:n 3 momentin mukaisesti ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutusyhtiö on siten menettänyt oikeutensa vedota vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja vakuutus on voimassa ilman uupumuksesta, unihäiriöstä tai psyyken sairaudesta johtuvaa työkyvyttömyyttä koskevaa rajoitusehtoa. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö ottaa A:n ohimenevää työkyvyttömyyttä koskevan korvaushakemuksen käsittelyyn tämän mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutus on voimassa ilman uupumuksesta, unihäiriöstä tai psyyken sairaudesta johtuvaa työkyvyttömyyttä koskevaa rajoitusehtoa. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään A:n korvaushakemuksen 26.10.2023 alkaneelta työkyvyttömyysajalta tämän mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi