Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1985) on 12.8.2022 sytyttänyt kaasujääkaappia vuokramökillä. Nestekaasupullo räjähti ja liekit aiheuttivat asiakkaalle henkilövahinkoja. Korvauksia asiakkaalle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin mökin omistajan vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. Yhtiö on korvannut asiakkaalle muun muassa vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneesta tilapäisestä haitasta liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaisen luokan 3 alakolmanneksen perusteella 1500 euroa. Kosmeettisen haitan vakuutusyhtiö on arvioinut lieväksi ja korvauksen perusmääräksi on arvioitu 1900 euroa, josta on tehty ikävuosiin perustuva vähennys. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei asiakkaalle ole jäänyt vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää toiminnallista haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas katsoo, että tilapäisen haitan korvaus on määritelty liian alhaiseksi. Myös pysyvän haitan korvaus on asiakkaan mielestä katsottu liian alahaiseksi ja tämän päätöksen saannissa kesti liian kauan. Asiakas toteaa, että vasemmassa kädessä on myös hermovaurio, jota vakuutusyhtiö ei ole korvannut. Asiakas vaatii, että haittakorvaukset arvioidaan uudelleen.
Lisäkirjeessään asiakas toteaa, että hän on 29.01.2024 toimittanut vakuutusyhtiöön E-lausunnon haitta-arviota varten, mutta vakuutusyhtiö hylkäsi lausunnon ja ohjasi asiakkaan ortopedin vastaanotolle. Ortopedi ihmetteli, miksi asiakas on ohjattu haitta-arviota varten hänen vastaanotollensa, sillä palovammat ovat alueella, josta ei ole liikunnallista haittaa, vaan paikallista kireyttä palovamma alueella. Ortopedi kertoi asiakkaalle, että hän joutuu kirjoittamaan lausuntoon, että pysyvää haittaa hänen arvionsa mukaan ei ole ja haitta-arvion tulisi tehdä ihotautilääkäri. Kyynärvarren hermokivusta ortopedi totesi, että ne tulisi tutkia, mutta vakuutusyhtiö ei ole kommentoinut tuota asiaa. Asiakas toteaa myös, että tällä hetkellä molempien jalkojen ja käsien alueet ovat kipeät auringosta. Alueet eivät rusketu, kuten muu iho ja asiakas joutuu peittelemään arpialueita housuilla ja pitkähihaisella paidalla tai laittamalla alueille itseruskettavaa.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutusehtoihin ja toteaa, että arvio tilapäisestä haitasta ja kosmeettisesta haitasta on tehty ottaen huomioon kaikki vakuutusyhtiölle toimitetut lääketieteelliset selvitykset ja valokuvat. Kosmeettinen haitta on arvioitu noin vuoden kuluttua vammasta. Vakuutusyhtiö katsoo, että suoritetut korvaukset ovat riittävät eikä asiakkaan valituksen yhteydessä ole toimitettu mitään sellaista selvitystä, joiden perusteella haittaluokkia tulisi korottaa. Lisäksi yhtiö katsoo, että pysyvä toiminnallinen haitta jää alle haittaluokan 1, eikä se siten oikeuta korvaukseen pysyvästä toiminnallisesta haitasta.
Asiakkaan lisäkirjeeseen antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että asiakas on vakuutusyhtiön toimesta ohjattu ortopedin vastaanotolle toiminnallisen pysyvän haitan arviota varten, koska asiakkaan toimittaman 29.1.2024 lausunnon perusteella mahdollinen toiminnallinen haitta ei ollut arvioitavissa. Lausunnolla ei ollut mainintaa esimerkiksi mahdollisista palovamma-alueiden arpikiristyksistä. Toiminnallinen haitta on arvioitu 25.4.2024 päivätyn lausunnon perusteella. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa kosmeettisen haitan osalta vielä, että pysyvä kosmeettinen haitta arvioidaan aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta, tai viimeisimmästä toimenpiteestä. Mikäli haitta ei vuoden kuluttua ole pysyvä, vaan paranemista on mahdollisesti tiedossa, voidaan haitan arviointia siirtää myöhemmäksi.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan molemmissa säärissä, kyynärvarsissa ja kämmenissä oli palovammajälkiä, otsalla lievää punoitusta ja kulmakarvat, ripset ja otsahiukset olivat palaneet. Palovammaalueen laajuus oli kokonaisuudessaan 15 %, josta toisen asteen palovammoja korkeintaan 5 %. Kirurgisia toimenpiteitä ei tarvittu. Tilakuvauksen 7.2.2024 mukaan palovammojen jälkitila rajoittaa muun muassa liikuntasuorituksia, esimerkiksi muutaman kilometrin juoksumatkan jälkeen palovamma-alueet alkavat kihelmöimään, kirvelemään ja tykyttämään
Kivioja toteaa, että pysyvän haitan arvioinnissa otetaan huomioon vain vammojen laatu. Vahinkoa kärsineen yksilöllisiä olosuhteita ei oteta huomioon korvausta määritettäessä. Näin ollen esim. tieto, että on aikaisemmin juossut maratonia, ei vaikuta toiminnallisen haitan arviointiin. Kivioja katsoo, että tässä tapauksessa palovammat eivät ole kohdistuneet nivelalueille tai aiheuttaneet arpikutistumia, eikä pysyvää toiminnallista haittaa ole jäänyt.
Kivioja toteaa, että asiakkaalle vahinkotapahtuman johdosta aiheutunut tilapäinen haitta sijoittuu Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden kohtaan Lievää vaikeammat vammat (3) ja luokan sisällä sen alakolmannekseen (1500–4400 €). Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioitaessa asiakkaalle aiheutunut tilapäinen haitta sijoittuu Kiviojan mukaan kohtaan 1.6.2 Kohtalainen palovamma (1000–4000 €).
Kosmeettisen haitan osalta Kivioja toteaa, että haitan arvioimiseksi on käytössä sekä kuvia heti onnettomuuden jälkeen että myöhäiskuvia. Haitassa tulee arvioida värimuutoksen laaja-alaisuus, oikean säären alueella ihokarvat eivät kasva eivätkä palovamma-alueet rusketu. Kivioja katsoo, että asiakkaan tapauksessa kosmeettinen haitta arvioidaan kohdan 4.2.1.2 lievää suurempi kosmeettinen haitta (2600–6900 €) alakohdan raajojen monilukuiset arvet mukaan. Luokan sisällä haitta sijoittuu luokan alakolmannekseen.
Kivioja toteaa lisäksi, että asiakkaan mainitsemasta vasemman käden hermovauriosta ei ole lääkärinlausunnoissa todennusta. 25.4.2024 lausunnossa on maininta, että asiakkaalle on suunniteltu röntgenkuvausta ja hermorata (ENMG) - tutkimusta.
Lopuksi Kivioja toteaa, että asiakkaalle on tehty työpsykologille lähete 5.9.2022 ja 5.2.2024 E-lausunnossa mainitaan, että tapaturma on jättänyt psyykkiset traumat. Tarkempien tietojen puuttuessa mahdollisista hoitokäynneistä ei kuitenkaan voi arvioida mahdollista tilapäisen psyykkisen haitan korvausta.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 lähtien) kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa kysymys on vastuuvakuutuksesta suoritettavien haittakorvausten määrästä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syyyhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 12.8.2022 sytyttänyt kaasujääkaappia vuokramökillä. Nestekaasupullo räjähti ja liekit aiheuttivat asiakkaalle henkilövahinkoja.
Tilapäinen haitta
Vakuutusyhtiö on arvioinut tilapäisen haitan korvauksen sijoittuvan liikennevahinkolautakunnan normien luokan kolme (3) alakolmannekseen ja suorittanut tilapäisestä haitasta korvausta 1500 euroa.
FINE toteaa, että tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
FINE toteaa edelleen, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia. Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1 - 3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma. Luokan 3 korvausasteikko on maksuvuonna 2024 ollut 1500–4400 €.
Henkilöasiain neuvottelukunnan suosituksien mukaan kohtalainen palovamma sijoittuu kohtaan 1.6.2 ja sen mukaan korvaus olisi 1000–4000 €.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut palovammoja molempiin sääriin, kyynärvarsiin ja kämmeniin. Vahinkotapahtuman jälkeen otsalla todettiin lievää punoitusta ja kulmakarvat, ripset ja otsahiukset olivat palaneet. Palovamma-alueen laajuus oli kokonaisuudessaan 15 %, josta toisen asteen palovammoja korkeintaan 5 %. FINE on pyytänyt tilapäisen haitan osalta asiantuntijalääkäriltä lausuntoa, joka on katsonut, että asiakkaan tapauksessa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan tilapäisen haitan on katsottava vastaavan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeistuksen luokan kolme (3) alakolmannesta.
Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, FINEn hankkimat asiantuntijalausunnot sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, FINE katsoo, että asiakkaan vammat kuuluvat liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) alakolmannekseen. Edellä mainituin perustein FINE arvioi kipu- ja särkykorvauksen sekä muun tilapäisen haitan kokonaiskorvaukseksi 1800 euroa. FINE suosittaa yhtiötä suorittamaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta lisäkorvausta siten, että lopullista korvausta maksettaessa aikaisemmin maksettu korvaus vähennetään.
Pysyvä haitta
Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on arvioinut jäävän alle haittaluokka yhden, eikä korvausta pysyvästä haitasta ole suoritettu.
FINE toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa.
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiakkaalle vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan suuruudesta. FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle ei aiheudu raajojen arvista toiminnallista haittaa, jolloin arpien osalta ei voida katsoa jääneen korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Lääketieteellisten selvitysten perusteella tässä tapauksessa palovammat eivät ole kohdistuneet nivelalueille tai aiheuttaneet arpikutistumia, eikä pysyvää toiminnallista haittaa ole jäänyt. FINE pitää vakuutusyhtiön pysyvän haitan osalta asianmukaisena eikä suosita näiltä lisäkorvausta asiassa.
Kosmeettinen haitta
Vakuutusyhtiö on arvioinut asiakkaalle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan vastaavan haittaluokkaa 1 (lievä kosmeettinen haitta) ja korvauksen perusmääräksi on vakuutusyhtiössä arvioitu 1900 euroa.
Kosmeettisena haittana korvataan vahinkoa kärsineelle vastuuvahingon seurauksena jäänyt pysyvä ulkonäöllinen haitta. Korvauksen suuruus määräytyy vammakohtaisen luokittelun perusteella, jossa otetaan huomioon rumentuman näkyvyys, laatu, laajuus, muoto, väri ja sijainti.
Arvioidessaan henkilövahingosta vahingonkärsijälle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa FINE on käyttänyt apunaan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
Liikenne- ja potilasvahinkovahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan haittaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta, kuuluvat mm. rumentava vartalon arpi, joka on kapea ja pehmeä eikä väriltään voimakkaasti ihosta poikkeava sekä rumentava muu arpi, joka sijaintinsa johdosta on yleensä ainakin osin piilossa eikä laajuuden, kiristyksen tms. johdosta ole huomiota herättävä. Luokkaan 1 katsotaan kuuluvaksi myös raajan lievä epämuotoisuus. Luokassa 1 maksettava peruskorvaus on maksuvuonna 2024 900–2.600 euroa. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan haittaluokkaan 2 (lievää suurempi kosmeettinen haitta) kuuluvat muun muassa vartalon tai raajojen arvet, jotka ovat selvemmin näkyvät kuin kohdassa lievä kosmeettinen haitta (1) kuvatut tai monilukuiset, raajojen ääreisosien epämuotoisuutta aiheuttavat kutistumiskoukistumat ja alaraajan menetys säärestä. Luokassa 2 peruskorvaus on maksuvuonna ollut 2 600–6 900 €.
FINElle toimitetuista selvityksistä ja valokuvista ilmenee, että asiakkaan raajoissa on palovamma-arpien johdosta laaja-alaisia värimuutoksia. Selvityksen mukaan oikean säären alueella eivät kasva ihokarvat eivätkä palovamma-alueet rusketu. FINE katsoo asiakkaalle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan kuuluvan Liikenneja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen vammaluokkaan 2, lievää suurempi kosmeettinen haitta, ja luokan sisällä sijoittuvan sen alakolmannekseen. Ottaen huomioon lääketieteelliset selvitykset, FINEn asiantuntijalääkärin lausunto ja selvityksistä ilmenevät arpien laadun ja sijainnin FINE katsoo, että asianmukaisena korvauksena asiakkaalle jääneestä pysyvästä kosmeettisesta haitasta on pidettävä 2800 euron perusmäärää. Näin ollen FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta pysyvästä kosmeettisesta haitasta siten, että korvauksen perusmääräksi katsotaan 2800 euroa.
Lopputulos
Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että korvauksen kokonaismäärä vastaa 1800 euroa. Pysyvästä kosmeettisesta haitasta FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suosittamaan lisäkorvausta haittaluokan 2 alakolmanneksen mukaan siten, että korvauksen perusmääräksi katsotaan 2800 euroa. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena, eikä suosita muutosta muilta osin.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen