Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1980) oli 20.3.2022 tiskaamassa ammattikokkiveistä, kun vasen, ei-dominantti käsi osui veitsen terään. Kädessä todettiin värttinähermon vamma. Käteen kehittyi sittemmin CRPS-kiputila. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 18.7.2023. Yhtiö totesi, että A:lle oli jäänyt pysyvä haitta vasemman käden CRPS:stä. Kädellä ei onnistunut ruoanlaitto, syöminen tai juominen. Käden voimat olivat heikot ja kädessä oli kipuja. Pukeutuminen, pesut ja WC-asiointi onnistuivat. Selkeitä troofisia muutoksia ei ollut todettu. A:lla oli todettu myös muun muassa Hortonin neuralgia sekä aiempaa pitkittynyttä kipuongelmaa nivelissä, sormissa sekä selässä. Nämä olivat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia, joita ei huomioida pysyvää haittaa määritettäessä. Yhtiö katsoi, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää CRPS:ää ja haittaluokkaa 3. Koska kyseessä oli A:n huonompi käsi, haittaluokka oli haittaluokka-asetuksen mukaisesti yhtä alempi eli 2. Yhtiö maksoi A:lle tätä haittaluokkaa vastaavan korvauksen.

A valitti 27.7.2023 haittakorvausasiassa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka ei ratkaisussaan 3.10.2023 suosittanut muutosta päätökseen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 12. Lisäkorvaukselle A vaatii viivästyskorkoa 18.7.2023 lukien.

A viittaa häntä koskeviin potilaskertomusmerkintöihin. Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri on 5.9.2022 arvioinut, että CRPS:n diagnostiset kriteerit täyttyvät ja tila on syy-yhteydessä 20.3.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Kirurgian merkinnän 5.5.2023 mukaan A:lla on tapaturman jälkeen alkanut vasemmassa kädessä erittäin vaikea kipu ja käsi on jäänyt kipeäksi. A:lle on annettu kivun hoitoon ketamiinia, ja kipu on laukaissut Hortonin oireyhtymän. Kipu on jonkin verran levinnyt ylemmäs. A ei juuri käytä vasenta kättään. Kipupoliklinikan kirjauksesta 9.5.2023 ilmenee, että vasemman yläraajan hermorungotus on todettu ärsyyntyneeksi, tästä on tullut myös ryhdin heikentymää ja sitä kautta myös oikean yläraajan oiretta. Käsikirurgian erikoislääkäri on 10.5.2023 arvioinut, että A:lle on aiheutunut vasemman yläraajan CRPS:stä haittaluokan 10–11 mukainen pysyvä haitta. Käsikirurgin kirjausten 5.9.2023 mukaan A välttelee vasemman yläraajan käyttöä. Kyynärvarren etäisen pään alueella on todettu ylimääräistä karvan kasvua ja hieman marmorimainen tai kiiltävä iho verrattuna oikeaan käteen. Vasemmassa kädessä on oikeaan puoleen verrattuna selvästi ylimääräistä hikoilua. Kipua ja kosketusarkuutta on todettavissa koko vasemmassa yläraajassa ja hartiassa. Yläraajan toimintakyky on huomattavasti alentunut ja A toimii käytännössä yksikätisesti. Ortopedian poliklinikan kirjauksen 25.9.2023 mukaan vasemman yläraajan liike on hartiasta asti huono, koska hermovamma on johtanut koko hermorungon ärsytykseen aina hartiahermopunoksen tasoon tai jopa kaularankatasoon saakka. Anestesiologian erikoislääkärin lausunnon 22.1.2024 mukaan A:n vasempaan käteen on kehittynyt CRPS-tyyppinen tilanne, joka on lähtenyt leviämään ensin kyynärpäähän saakka ja sen jälkeen olkavarteen, hartiaan ja aina kasvoihin saakka. Kivun tuntuessa kasvojen alueella se laukaisee myös Horton-kivun. Vasenta yläraajaa voi käyttää tukemiseen, työntämiseen mutta ei muunlaiseen työskentelyyn. Haittaluokka on tällä perusteella 9–10.

A katsoo lääketieteellisen selvityksen perusteella, että hänelle on kehittynyt tapaturman seurauksena erittäin vaikea-asteinen CRPS. Vasemmassa yläraajassa on objektiivisesti havaittavia troofisia muutoksia ja suhteetonta, vaikeaa ja jatkuvaa kipua (allodyniaa ja hyperestesiaa) massiivisesta hermokipulääkityksestä huolimatta. Kipu on VAS-asteikolla levossa 7, pahimmillaan 10. Käsi on sininen, hikoileva ja iho on marmoroitunut. Koko yläraajan alueella on tunnon alenemaa ja liikeratojen vajausta, ja myös sormissa on ojennusvajausta. Kädessä on merkittävää voimanalenemaa. Jo pienikin rasitus laukaisee voimakkaan kivun ja yläraajan vapinan. A:lla on runsas neuropaattisen kivun lääkitys ja käytössä on myös painehansikas. Vasemman yläraajan tilannetta on kuvattu potilasasiakirjoissa lohduttomaksi, ja sitä on parhaimmillaankin arvioitu voitavan käyttää vain tukemiseen ja työntämiseen. Vasen käsi on täysin käyttökelvoton ja A pitää sitä pakkoasennossa. CRPS on myös sairaudelle tyypilliseen tapaan levinnyt ja A:lle on tullut myös hartiaseudun ja kaulan ja kasvojen alueen oiretta. Lisäksi A:lle on CRPS:n aiheuttaman ryhdin heikentymisen seurauksena tullut myös oikean yläraajan oiretta. A katsoo, että haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 1.4, yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, perusteella. Kyse on jo vasemman yläraajan osalta todennäköisesti yläraajan erittäin vaikeasta CRPS:stä, josta aiheutuu ainakin haittaluokkaa 10–11 vastaava haitta. CRPS:n leviäminen huomioiden asianmukainen kokonaishaittakorvaus vastaa haittaluokkaa 12, missä on otettu huomioon, että kyseessä on A:n ei-dominantti käsi.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa pitää asiantuntijalausunnossa esitettyjä päätelmiä virheellisinä. Pysyvän haitan haittaluokka on jo pelkän vasemman, potilasasiakirjoissa lohduttomaksi kuvaillun yläraajan osalta vähintään 9–10. Asiantuntijalausunnossa ei ole otettu lainkaan kantaa CRPS:n leviämiseen kaulalle, hartiaan ja kasvoihin saakka. Leviäminen on peruste haittaluokan korottamiseen haittaluokan 12 tasolle. A viittaa lisäkirjelmän liitteenä toimittamaansa omasanaiseen selvitykseen oireistaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää maksamaansa haittakorvausta vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.3.2022–22.1.2024.

Kirurgian päivystyksen tekstin 20.3.2022 mukaan A on tullut päivystykseen vasemman käden haavan vuoksi. A on tiskannut erittäin terävää kokkiveistä, joka on pudonnut vasemmalle kädenselälle. Käteen on tullut syvä, 1 cm pituinen haava, josta on vuotanut runsaasti verta. Ensihoito on laittanut käteen painesiteen ja A on toimitettu päivystykseen. Päivystyksessä vuoto on jo rauhoittunut. Tutkittaessa vasemman käden motoriikka ja verenkierto ovat olleet tunnossa ja käsi väritykseltään normaali. Vasemman peukalon tunnon A on kuvannut erilaiseksi kuin oikeassa kädessä. Sormessa on ollut puuduttelua ja alentunut kiputunto, mutta normaali kosketustunto. Ranteen yläpuolinen haava on ommeltu ja annettu haavanhoito-ohjeet sekä ohjattu A tikkien poistoon omassa terveyskeskuksessa 7 vuorokauden kuluttua. Peukalon tunnon aleneman osalta on ohjeistettu hakeutumaan terveyskeskuksen kautta käsikirurgin konsultaatioon, jos tunto ei ole tikkien poistoon mennessä palautunut normaaliksi. Haavan ompelun jälkeen käsi on tullut erittäin kipeäksi ja pieni hipaisukin on aristanut. A on saanut päivystyksessä kipuun Oxynorm-lääkettä.

Päivystyksen tekstin 21.3.2022 mukaan A on tullut päivystykseen terveyskeskuksen lähetteellä nekrotisoiva faskiitti -epäilynä. Haava-alue on alkanut samana päivänä aamusta särkeä voimakkaasti ja punoitus on alkanut nopeasti levitä. Sormet ovat turvonneet ja jäykistyneet ja A:lla on ollut lämpöä 37.6 astetta. Päivystyksessä tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella on arvioitu, ettei nekrotisoivaa faskiittia ole aihetta epäillä. A:lle on aloitettu suonensisäinen antibioottihoito ja hänet on otettu osastotarkkailuun. Loppuarvion 23.3.2022 mukaan A:lla on osastohoidon aikana todettu tunnottomuutta vasemman käden I–III sormissa erityisesti kämmenselän puolella, mutta myös kämmeneen alueella muutoinkin. A:lla on epäilty värttinähermon ja/tai värttinävaltimon vauriota ja hänelle on ollut tulossa käsikirurgin arvio.

Terveyskeskuksen akuutti- ja kuntoutusosaston hoitoaikaa 25.–26.3.2022 koskevan loppuarvion mukaan A on ollut osastolla hoidettavana vasemman yläraajan kivun pahentumisen ja kämmenselän turpoamisen vuoksi. Osastolla A on saanut Oxynorm-kipulääkitystä. Kotiutusvaiheessa vasemmassa yläraajassa on ollut kohtalaisen voimakasta särkyä, mutta turvotus on selkeästi laskenut, eikä nekrotisoivaa faskiittia ole epäilty. Tekstin mukaan A:lla on hyvin matala kipukynnys ja on arvioitu, että riskinä on CRPS-oireyhtymän kehittyminen yläraajaan. Kotiutuessa on määrätty toistaiseksi käytettäväksi Lyrica-kipulääkitys ja lisäksi on kirjoitettu lyhytaikaiseen käyttöön kahden viikon Targinic-resepti.

Käsikirurgin väliarviota 29.3.2022 koskevan tekstin mukaan A:lla on todettu kyynärvarren etäisessä päässä värttinäluun puolella haava värttinähermon kulkualueella. Tässä pienikin napautus on tehnyt sähköiskuttavan kivun. Värttinähermon hermottamalla alueella kämmenselässä on todettu selvä tunnonalenema. Rannekanava on myös ollut kovin kipeä ja on todettu voimakasta oiretta Tinelin kokeessa sekä puutumista myös keskihermon hermottamissa sormissa. Käsikirurgi on arvioinut, että A:lle on todennäköisesti aiheutunut tapaturman yhteydessä verisuonivaurio. Kliinisen tutkimuksen perusteella on arvioitu, että A:lla on selkeä värttinähermon vaurio, minkä lisäksi keskihermo on puutunut verenpurkauman aiheuttaman paineen vuoksi. A:lle on suunniteltu seuraavaksi päiväksi leikkaustoimenpidettä, jossa värttinähermo tutkitaan ja mahdollisuuksien mukaan korjataan sekä rannekanava avataan. Toimenpidekertomuksen 30.3.2022 mukaan rannekanava on avattu. Värttinähermon päätuntohaarassa on todettu ruhje, mutta ei kuitenkaan poikkileikkaantumista, joten mitään ompelua ei ole ollut mahdollista tehdä. Kaikki muut näkyvät haarat ovat olleet ehjät, tosin ympärillä on todettu paljon arpikudosta. Hermon kohdalla laskimo on ollut poikki ja samassa kohdassa on ollut verenpurkauma. Peukalon ojentajajänteen aitio on ollut kireä ja se on avattu. Värttinävaltimon pintahaara on ollut poikki ja se on suljettu ompeleella. Laskimoita on suljettu polttamalla. Hoitojaksoa 30.1.–1.4.2022 koskevan loppuarvion mukaan A on ollut 31.3.2022 osastolla kovin kipeä ja hänelle on laitettu kipukatetri, mutta 1.4.2022 vointi on ollut hyvä ja kipu hallinnassa. A on kotiutunut 1.4.2022 ja lääkitykseksi on kirjoitettu Targiniq, Panadol ja Burana.

Ortopedian poliklinikan tekstin 20.5.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman peukalon pitkittyneen kivun vuoksi. Esitietoina tekstissä mainitaan, että A sairastaa uniapneaa, astmaa ja psoriaasia ja hänellä on ollut mielialaongelmaa ja pitkäaikaista kipuoirehdintaa. A on ollut kipuklinikan asiakkaanakin ja hänellä on ollut käytössä opiaatteja sormien nivelten kipuihin. Lisäksi A:lla on Hortonin neuralgia ja fibromyalgia. Tapaturmavamman vuoksi 30.3.2022 tehdyn leikkauksen jälkeen kipu on mennyt koko ajan hankalammaksi. Toimintaterapeutin ohjauksessa on aloitettu kompressiosukan käyttö ja karaisuhoidot. Akuuttiin kipuun on käytetty Targiniqia ja Oxycontinia, joiden käyttöä on alettu jo vähentää. Kipupoliklinikan kautta on aloitettu Lyrica-, Baklofen- ja Truxal-lääkitys. A:lle on edellisenä päivänä kokeiltu ketamiinihoitoa, joka on jouduttu lopettamaan Horton-kohtauksen vuoksi. Vastaanotolla vasemmassa peukalossa on ollut liikevajetta ja peukalon tyvessä ja ranteessa kämmenselän puolella hyperalgesiaa (herkistynyttä kivuntuntoa). Ortopedian poliklinikalla on arvioitu, että A:lla on vasemmassa kädessä hankala CRPS-tyyppinen tilanne, joka A:n oman kertoman perusteella on ollut menossa huonompaan suuntaan. A:lle on suositeltu toimintaterapiaa. Lääkitysten osalta A:lla on ollut kontakti kipupoliklinikalle.

Kipupoliklinikan vastaanottokäyntiä 7.6.2022 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut kontrollikäynnille vasemman käden CRPS:n vuoksi. Vastaanotolla on todettu, että vasen käsi on ollut jonkin verran oikeaa sinertävämpi. Ranteen sisäsyrjällä ja peukalon tyvessä on todettu kosketustunnon herkistymää. etusormi-peukalopinsettiote on onnistunut, mutta muiden sormien kanssa pinsettiote ei ole onnistunut. Kipukohtausten yhteydessä käytettävän Oxycontin-lääkkeen annosta on nostettu. Lisäksi A:lla on ollut käytössä Lyrica, Burana, Panadol, Baclofen ja unilääkkeenä Ketipinor. Oxynorm A:lla ei ole ajankohtaisesti ollut käytössä. A:n kanssa on keskusteltu rTMS-hoidosta, johon A on ollut halukas lähtemään. Lisäksi asiassa on suunniteltu konsultoitavan fysioterapeuttia käden kuntoutumisen edistämiseksi. Toimintaterapia on ollut jatkumassa.

Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkärin laatiman E-lausunnon 5.9.2022 mukaan A:lla on todettu ns. Budapest-kriteerit täyttävä vasemman käden CRPS. Vastaanotolla vasen käsi on ollut oikeaan verrattuna hieman sinertävä ja marmoroitunut. Lämpötilaeroa ei ole todettu, kynnet ja karvankasvu ovat olleet normaalit. Aktiivinen nyrkistäminen ei ole onnistunut, ojennusliike on onnistunut muuten, mutta peukalon kärkijäsen ei ole mennyt suoraksi. Vasemmassa kädessä on todettu aktiiviliikkeissä voimakasta vapinaa. Kosketukselle mekaanista allodyniaa (tila, jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet aiheuttavat kipua) on todettu yläraajan etäisessä päässä ranteesta alkaen ranteen kaikilla sivuilla. Kyynärvarren etäisessä päässä on todettu terävätunnon alenemaa sekä värttinä- että kyynärluun alueella. Hoitosuunnitelman osalta on todettu, että opioidilääkitys heikentää toipumisennustetta, joten sitä tulisi pyrkiä purkamaan hitaasti pois. A:lle on aloitettu duloksetiinilääkitys ja aloitettu Lyrica-lääkityksen annoksen pienentäminen. Kipupoliklinikalla on ollut suunnitteilla rTMS-hoito.

Kipupoliklinikan tekstin 16.12.2022 mukaan A:n rTMS-hoito on keskeytynyt kahden hoitokerran jälkeen, koska A on saanut hoitoon liittyen Horton-kohtauksia. On arvioitu, että A:n opioidilääkitys on ollut tilanteessa herkistävänä tekijänä. Kipupoliklinikalla on arvioitu, ettei uutta neuromodulaatioharkintaa silloisella opioidilääkityksellä ole mielekästä tehdä, vaan opioidilääkitys tulee ensin purkaa. Muutenkin on arvioitu, että A:n kokonaislääkehoito tulisi toteuttaa yhdessä paikassa. Fysioterapia ei toistaiseksi ole käynnistynyt ja myöskään toimintaterapian jatkosta ei ole ollut tietoa. A:lle on varattu kipulääkitysten suhteen aika kipupoliklinikalle. Kontrollikäyntiä 11.1.2023 koskevan tekstin esitietojen mukaan A:lla on ollut pitkäaikaisia kipuja selässä ja nivelissä ja näiden johdosta on tehty kattavia selvityksiä fysiatrialla, sisätaudeilla ja neurologialla vuosina 2005–2017. Kipupoliklinikalla A:lla on ollut hoitosuhde vuodesta 2017 lähtien. Lisäksi A:lla on pitkä psykiatrinen tausta ja diagnoosit keskivaikea masennus, monimuotoinen ahdistusoirehdinta, paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko agorafobisin piirtein, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö sekä traumaattinen stressihäiriö. Käsivamman jälkeinen fysioterapia ei ole toistaiseksi käynnistynyt. Psykiatrisen hoidon osalta A:lla on ajankohtaisesti ollut säännöllinen keskusteluhoitokontakti omahoitajalla, ja psykiatrille on ollut tulossa lääkitysarviosta vastaanottoaika. Toimintaterapioista A on kokenut apua. Ensimmäiset kymmenen kertaa ovat menneet arjesta selviytymisen opetteluun ja seuraavaksi ovat olleet alkamassa lihasharjoitteet. A:lla on ollut käytössä lämpöhansikas, joka on muuten ollut toimiva, mutta akku on loppunut jo alle tunnissa ja tämä on ollut epäkäytännöllistä. Autolla ajaessa A on käyttänyt painehansikasta ja lämmittävää sidosta, mitä ovat toimineet kohtuullisen hyvin. Arjessa A on käyttänyt paljon villavaatteita, kipua provosoivaa kylmänherkkyyttä on ollut koko vartalossa. Arjessa vasemman käden krooniset kivut ovat haitanneet merkittävästi jo itsestä huolehtimista. Peseytyminen ja vaatteiden pukeminen on ollut vaikeutunutta ja kivuliasta, mutta A on pyrkinyt selviytymään itsenäisesti. Ruoanlaittoa A on tehnyt yhdessä tyttärensä kanssa siten, että tytär on tehnyt kevyet nostamiset ja pilkkomiset. Yleinen aktiivisuus arjessa on merkittävästi vähentynyt tapaturman myötä; aiemmin A on kuntouttanut mm. selkäänsä kävelemällä ja kuntosalilla, mutta nyt käden tilanne on hankaloitunut ja uutena oireena on tullut alaraajasärkyä ja puuduttelua. Kävely on hankaloitunut; A on päässyt 100–200 metriä ja joutunut pysähtelemään kipujen vuoksi. Kömpelyys on lisääntynyt. Vastaanotolla A on merkinnyt kipupiirrokseen kipua peukaloihin, vasempaan ranteeseen ja vasempaan kyynärpäähän, ja kyynärvarsien ulko- ja sisäreunalle viivamaisesti. Lisäksi A on kuvannut kipua vasemmassa kainalossa, niska-hartiaseudulla, alaselässä, lapojen välissä, niskassa, molemmissa nilkoissa ja varpaissa. Puuduttelua A on kuvannut vasemmassa yläraajassa ranteen, peukalon, kyynärvarren ja olkavarren seudulla, molemmissa alaraajoissa kauttaaltaan vaihtelevasti, alaselässä ja genitaalialueella. Kivun voimakkuudeksi VAS-asteikolla A on kertonut 7/10. Vasen yläraaja on nyt ollut neljättä päivää kämmenestä turvoksissa ja kipualue on pahimmillaan säteillyt kyynärpäähän asti. Kipualue on pysynyt vasemmassa peukalossa, ranteen sisäsyrjällä ja laajennut kämmenselän puolella. Kipualueelle on tullut värimuutoksia ja vapinaa ja kädessä on ollut voimaheikkoutta, kipuherkistymää sekä tunnottomuutta. Rasitus on ärsyttänyt kipua ja A on havainnut, että kipu on yleensä hankalampaa parin päivän viiveellä. Palautuminen on ollut merkittävästi hidastunutta. Psyykkisesti A:n vointi on ollut huonompi lähiomaisen menehtymiseen liittyen. Vastaanotolla A on kävellyt ilman apuvälineitä, mutta liikkeelle lähtö on ollut hidastunutta ja kankeaa. Vasemmassa yläraajassa A:lla on ollut tukemassa elastinen tukihansikas. Vasemman yläraajan, sormien ja ranteen liikkeet on todettu kömpelöityneiksi. Puristusvoima on ollut merkittävästi heikentynyt ja opponointiliikettä A on saanut lähinnä etu- ja keskisormeen. Kaikki liiketestaaminen on aiheuttanut kipua ja tuonut vasempaan yläraajaan aktiivivapinaa. Samoin puristusvoiman testaus on provosoinut kipua ja tärinää. Tuntopuutosalue ja kivuliain alue ovat olleet ranteen arpien tuntumassa peukalossa. Kivun herkistymää on todettu heti pahimman kipualueen ulkopuolella ranteen sisäosissa, kyynärvarressa sekä kämmenessä ja sormissa. Terävätunto on ollut poikkeavaa yläraajan etäisessä päässä kyynärvarren keskivaiheelta lähtien. Tämä on tuntunut kipuna erityisesti kyynärvarren sisäpuolella, kämmenselässä taas tunto on ollut alentunutta. Vasen kämmenselkä on ollut merkittävästi turvonnut ja arven seudussa on todettu kipualueella sinerrystä oikeaan yläraajaan verrattuna. Olkapäiden liikelaajuudet ovat olleet ääriasennoista jäykät ja käsien kääntö niskan ja selän taakse hidastunutta ja kivuliasta. Yläraajarefleksien testaaminen vasemmassa yläraajassa on ollut kivulias, mutta refleksit ovat tulleet esiin symmetrisesti. Oikeassa yläraajassa ei ole todettu tuntopuutoksia eikä turvotusta. A:lla on todettu olevan selkeät tyypin II CRPS:n kriteerit täyttävät löydökset sekä esitiedoissa että statuksessa. Toimintaterapian jatkoa on pidetty suositeltavana. Psykiatrille on ollut tulossa kontrollikäynti lääkeasioissa, missä yhteydessä on arvioitu hyväksi pohtia mahdollisuuksia vaihtaa kivun hoitoon käytetty Lyrica gabapentiiniin. Oxycontinin annoslaskua on suunniteltu psykiatrin konsultaation jälkeen. A:lle on kirjoitettu kokeiluun ketamiinivoide käytettäväksi kipualueelle.

Käsikirurgin E-lausunnon 5.5.2023 mukaan A on tullut arvioon vakuutusyhtiön ohjaamana. Esitietoina todetaan muun muassa, että käden tilanne on ollut edelleen samanlainen kuin vuotta aiemmin, kipu on jonkin verran levinnyt ylemmäs. A ei juuri käytä vasenta kättään. Ruoanlaitto ei onnistu, A ei käytä vasenta kättä syömiseen tai juomiseen. Pukeutuminen, peseytyminen ja WC:ssä käynti onnistuvat itsenäisesti. Vastaanotolla A on tuntenut kipua ranteessa kämmenselän ja kämmenen puolella, ja kipu on säteillyt kyynärvarren ja olkavarren ulkosyrjällä. Sormet ovat olleet koukussa, peukalo ei ole ojentunut kunnolla ylös eivätkä myöskään muut sormet. Sormitoiminnot ovat olleet tallella, mutta heikot. Koko vasemmassa yläraajassa on ollut kauttaaltaan heikompi tunto ja kaikki voimat ovat olleet heikommat. Käden arpien alueella on ollut kauttaaltaan kipua. Aristusta on todettu rintalihaksissa, hartioissa, kyynärvarressa ja ranteessa ja keski- ja värttinähermon alueella. Vasemmalla voimat on todettu alentuneiksi oikeaan puoleen verrattuna. Käsikirurgi on arvioinut, että hermovamma on aiheuttanut koko hermorungon kipeytymisen, tuntoheikkouden ja voimapuutokset ja ehdottanut Botox-pistoksia hartia-alueen lihaksiin.

Toisen käsikirurgin arviota koskevan tekstin 5.9.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle kävellen ja vältellyt vasemman yläraajan käyttöä. A:lla on ollut käytössä painetekstiili ja hän on kuvannut kylmänarkuutta. Vastaanotolla on todettu kyynärvarren etäisessä päässä ylimääräistä karvankasvua. Iho on ollut hieman marmorimainen tai kiiltävä oikeaan käteen verrattuna ja vasemmassa kädessä on todettu selvästi ylimääräistä hikoilua verrattuna oikeaan puoleen. A ei ole saanut sormia täysin suoriksi ja ne ovat alkaneet vapista, kun tätä on yritetty. Sormet ovat olleet puolinyrkissä. Olkapään loitonnus on onnistunut 70 astetta ja liikkeessä raaja on alkanut vapista ja siihen on tullut kipua. Taivutus on onnistunut 80 astetta. Kyynärnivel on koukistunut 90 astetta ja myös tästä on tullut vapinaa ja kipua koko raajaan. Kyynärpäässä on todettu pieni, noin 15 asteen ojennusvaje. Hartiat ovat kääntyneet eteenpäin. Suurin kipu ja ihon allodynia on todettu kämmenselässä ja kyynärvarren kämmenselän puoleisella sivulla, mutta kipua ja kosketusarkuutta on ollut koko raajassa ja hartioissa. Ortopedian poliklinikan potilaspuhelua 25.9.2023 koskevan tekstin mukaan A on kokenut, että Botox-hoito on parantanut niskan liikettä, mutta vasemman yläraajan oireisiin sillä ei ole ollut vaikutusta.

Kipupoliklinikalla laaditun vapaamuotoisen lausunnon 22.1.2024 mukaan A:n vasempaan käteen kehittynyt CRPS on lähtenyt leviämään ensin kyynärpäähän saakka ja sen jälkeen olkavarteen, hartiaan ja aina kasvoihin saakka, jolloin kivun tuntuessa kasvojen alueella se laukaisee myös Horton-kivun. Tilanne ei ole lähtenyt helpottamaan huolimatta vahvasta lääkityksestä sekä toiminta- ja fysioterapioista. Ajankohtaisesti A on kärsinyt jatkuvasta kivusta, joka on edeltävään tapaturmaan nähden suhteeton. Kipu on levossa VAS-asteikolla tasoa 7, pahimmillaan 10. A on kertonut, että yläraajassa on olkavarren puoliväliin saakka allodyniaa ja hyperestesiaa sekä ihonvärin vaihtelua niin, että yläraajan etäisessä päässä on ranteesta lähtien sinertävää sävyä ja kämmenselän alueella myös hikoilua. Kädessä on voimaheikkoutta, vapinaa ja tahattomia liikkeitä II–V sormissa. Vastaanotolla 22.1.2024 on todettu vasemmassa kädessä aina olkavarren puoliväliin saakka melko voimakas allodynia kevyelle kosketukselle. Kämmenselässä väri on vaihdellut, välillä väri on ollut sinertävä. Turvotusta ei ole todettu. Kädessä on todettu selkeät liikerajoitukset. Pinsettiote on onnistunut peukalon ja etusormen kanssa, ote on kuitenkin ollut heikko. Muilla sormilla pinsettiote ei ole onnistunut. II–V sormissa on todettu vapinaa ja tahatonta liikettä. Vasemman käden sormien puristusvoima on ollut selkeästi oikeaa heikompi eikä A ole pystynyt tarttumaan esineisiin niin, että ne pysyisivät kädessä. Vasemman käden taivutus on onnistunut aktiivisesti 90 astetta ja loitonnus 70 astetta. Lausunnon mukaan vasemmalla kädellä ei pysty käyttämään työkaluja tai pitämään niitä kädessä. Polttopuiden tekeminen kotona ei onnistu, eivät myöskään kotityöt. Vasenta yläraajaa voi käyttää tukemiseen ja työntämiseen, mutta ei muunlaiseen työskentelyyn. Tällä perusteella haittaluokka on 9–10.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet.

Pohjolainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Pohjolainen toteaa, että A:lla on tapaturman 20.3.2022 jälkeen todettu vasemman yläraajan ranteen yläpuolella ja kyynärvarren alaosassa oleva haava, värttinävaltimosta lähtevä verisuonihaaran vaurio ja kyynärvarren alaosan laskimovaurio. Värttinähermohaara ei ole katkennut, mutta myös ruhje voi johtaa hermovaurioon, joka A:lle on sairauskertomusten ja lääkärinlausuntojen perusteella arvioiden erittäin todennäköisesti aiheutunut.

Hermovaurioon voi liittyä monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS II, jonka kansainväliset ns. Budapest-kriteerit ovat

1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään tapahtumaan tai tapaturmaan nähden
2. Anamneesissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä (kliiniset diagnostiset kriteerit) tai yksi kaikissa neljässä alaryhmässä (tutkimustyön diagnostiset kriteerit):
   • a) sensoriset oireet: hyperestesia tai allodynia
   • b) vasomotoriset oireet: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
   • c) hikoiluvaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus
   • d) motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, voiman heikkous, vapina, dystonia tai troofiset muutokset (karvoituksen, kynsien tai ihon muuntumista)
3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:
   • a) sensoriset löydökset: hyperalgesia (terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle)
   • b) vasomotoriset löydökset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
   • c) turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria
   • d) motoriset tai troofiset muutokset: liikerajoitus, voiman heikkous, vapina, dystonia tai troofiset muutokset (karvoituksen, kynsien tai ihon muuntumista)
4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille.

Pohjolainen arvioi sairauskertomusten ja lääkärinlausuntojen perusteella, että A:lle on kehittynyt CRPS II -oireyhtymä.

Pohjolainen katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon mukaista yläraajan keskivaikeaa CRPS:ää. Arvioinnissa otetaan huomioon jatkuva suhteeton kipu, sensoriset, vasomotoriset, hikoilu-, motoriset ja troofiset oireet ja löydökset (liikerajoitukset, lihasvoimaheikkous, vapina, dystonia ja karvoituksen muuntuminen). Oireille ja löydöksille ei ole muuta diagnostista selitystä. A:n haitta sijoittuu yläraajan keskivaikeaa CRPS:ää koskevan asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa 5. Koska kyseessä on A:n huonompi käsi, haittaluokka on yhtä alempi eli 4.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 20.3.2022 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 mukaan (…) korvausta ei makseta (…)

• tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…)

Ehtojen kohdan 9.5.1 (Tapaturmaisen haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 9.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. (…)

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. Lainkohdan 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.4 (Yläraajan monimotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS)) mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun yläraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Yläraajan lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko yläraajoja kokonaisuutena koskevan nimikkeen tai CRPS-nimikkeen osoittama haittaluokka. Erittäin vaikeissa tilanteissa voidaan poikkeuksellisesti soveltaa myös yleisen toiminnanvajauksen määrittelyä. Haitan arviointi CRPS-luokituksen perusteella edellyttää IASP:n vaatimukset (International Association for the Study of Pain) täyttävää diagnoosia, objektiivisia löydöksiä sekä syy-seuraussuhteen olemassaoloa.

Kyseessä on lievä CRPS ja haittaluokka 0–3, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää ja raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet.

Kyseessä on keskivaikea CRPS ja haittaluokka 4–8, kun vahingoittuneella todetaan selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus.

Kyseessä on vaikea CRPS ja haittaluokka 9–10, kun vahingoittuneella todetaan pitkälle edenneitä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa. Lihakset ovat huomattavan surkastuneet ja lihasvoima on hyvin heikko. Raajaa voi kuitenkin käyttää tukemiseen ja työntämiseen.

Kyseessä on erittäin vaikea CRPS ja haittaluokka 11–12, kun raajaa ei voi käyttää edes työntämiseen tai tukemiseen, hallitsemattomia kipuja esiintyy jatkuvasti ja henkilö kykenee vain rajoitettuun toimintaan.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.

A:lle sattui 20.3.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa aiheutui haava ranteeseen kämmenselän puolelle, verisuonivamma ja värttinähermon vaurio. Hermovaurion seurauksena A:lle on kehittynyt vasemman yläraajan CRPS II -kipuoireyhtymä. Käsikirurgin E-lausunnossa 5.5.2023 kuvataan, että A:lla on kipua ranteessa kämmenselän ja kämmenen puolella ja kipu säteilee kyynär- ja olkavarren ulkosyrjälle. Sormia A pitää koukussa, peukalo ei ojennu kunnolla ylös, eivätkä myöskään muut sormet. Sormitoiminnot ovat kunnossa, mutta heikot. Vasemmassa yläraajassa on kauttaaltaan huonompi tunto. Kädessä on kipua kauttaaltaan arpien alueella ja keski- ja värttinähermojen alueilla on sormiin säteilevää aristusta. Vasemman yläraajan voimat ovat alentuneet oikeaan puoleen verrattuna. Toisen käsikirurgin arviota 5.9.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lla on kyynärvarren etäisessä päässä ylimääräistä karvan kasvua ja iho on lisäksi hieman marmorimainen tai kiiltävä oikeaan käteen verrattuna. Lisäksi vasemmassa kädessä on todettu selvästi ylimääräistä hikoilua oikeaan puoleen verrattuna. A ei saa sormia täysin suoriksi ja ne alkavat vapista tätä yrittäessä. Olkanivelessä on liikerajoitusta; olkavarsi nousee sivukautta 70 astetta ja etukautta 80 astetta. Kyynärnivelen koukistus onnistuu 90 astetta ja kyynärpäässä on 15 asteen ojennusvaje. Kaikki nämä liikkeet aiheuttavat vapinaa. Suurin kipu ja ihon allodynia ovat kämmenselässä ja kyynärvarressa kämmenselän puolella, mutta kipua ja kosketusarkuutta on koko raajassa ja hartiassa. Uusimmassa lautakunnan käytössä olevassa tilakuvauksessa eli kipuklinikalla 22.1.2024 laaditussa lausunnossa kuvataan, että vasemmassa yläraajassa on aina olkavarren puoliväliin saakka melko voimakas allodynia kevyelle kosketukselle. Kämmenselässä väri vaihtelee ja se on välillä sinertävä. Turvotusta ei ole. Kädessä on selkeä liikerajoitus, pinsettiote onnistuu vain peukalon ja etusormen kanssa, mutta ote on tässäkin heikko. II–V sormissa on vapinaa ja tahatonta liikettä. Vasemman käden sormien puristusvoima on selkeästi oikeaa heikompi. Vasemman olkavarren liikelaajuudet vastaavat aiempaa. A ei pysty käyttämään työkaluja eivätkä kotityöt onnistu.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:n CRPS olisi levinnyt A:n esittämällä tavalla. Siltä osin kuin A on katsonut, että hänellä jo aiemmin todettu Hortonin oireyhtymä on pahentunut CRPS:n takia, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta korvata olemassa olevan sairauden pahentumista, vaikka se sinänsä olisikin syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Vakuutusehtojen kohdassa 8.2 on rajattu tapaturmasta riippumattomat sairaudet vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että A:lla on kuvattu toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus. Lihassurkastumaa ei kuvata. Lausunnoissa on kuvattu troofisia muutoksia (poikkeavaa karvoitusta ja ihon marmorimaisuutta), mutta nämä muutokset eivät kuitenkaan esitetyn selvityksen perusteella ole pitkälle edenneitä. Lautakunta katsoo, että kyseessä on haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettu yläraajan keskivaikea CRPS ja sitä koskevan asteikon alaosaan sijoittuva haitta. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että A:n vasemman yläraajan tila vastaa haittaluokkaa 5, mistä tehdään yhtä haittaluokkaa vastaava alennus ottaen huomioon, että kyseessä on A:n huonompi käsi. Lopullinen haittaluokka on näin ollen 4.

Edellä todettuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa A:lle pysyvästä haitasta kahta haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen. Lautakunta katsoo, että pysyvä haitta on ollut määritettävissä käsikirurgin sairauskertomustekstin 5.9.2023 perusteella. Tässä sairauskertomustekstissä on ensimmäisen kerran todettu keskivaikean CRPS:n kriteereitä vastaavat troofiset muutokset. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa korvaukselle viivästyskoron tämän mukaisesti.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle kahta haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov