Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1989) soitti 29.11.2023 vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun. A kertoi, että hän oli 21.11.2023 nostanut 1,5-vuotiasta lastaan, jolloin hänen vasemmassa olkapäässään napsahti ja olkapää kipeytyi. A arvioi, että olkapään kipeytyminen johtui lapsen painosta ja huonosta nostoasennosta. A:lle annettiin suoralaskutuslupa kahteen ortopedin vastaanottokäyntiin, laboratoriokokeisiin ja kuvantamistutkimuksiin sekä varattiin vastaanottoaika ortopedille. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 2.1.2024. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluna ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Kyse oli ehdoissa tarkoitettu yksittäisestä voimanponnistuksesta tai liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. A:lle tehtyä magneettitutkimusta ja sen kuulemiskäyntiä ei korvattu.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo vahinkotapahtumasta, että hän kurotti itkevää ja rimpuilevaa, noin 14 kg painoista lasta pinnasängystä. A on 160 cm pitkä, pinnasängyn reuna on 86 cm korkea ja sängyn pohja noin 68 cm syvyydessä. Nostoasento on siis lähtökohtaisesti jo todella huono. Kun A oli nostamassa lasta, lapsi riuhtaisi toiseen suuntaan kovalla voimalla, jolloin A tunsi olkapäässä napsahduksen ja olkapää kipeytyi välittömästi. Tapaturma oli lapsen (ulkoinen tekijä) aiheuttama, yllättävä ja äkillinen vastaliike, johon A ei kyennyt reagoimaan. A oli tapaturman sattuessa hyvässä fyysisessä kunnossa, eikä hänellä ollut ollut vuosiin lihas- tai muitakaan vammoja.
A soitti tapaturman jälkeen vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun, josta hänet ohjattiin yksityisen lääkäriaseman ortopedille. Hänelle luvattiin, että hän voi käydä ortopedin vastaanotolla kahdesti sekä tarvittavissa tutkimuksissa. Ortopedi määräsi magneettitutkimuksen, jossa selvisi, että olkapäässä oli nivelkapselin venähdys tai revähdys. Missään vaiheessa ei kerrottu, että A joutuisi maksamaan käyntinsä itse. A ei olisi hakeutunut hoitoon yksityissektorille, jos olisi ollut tästä tietoinen. A:n tulona oli tapahtumahetkellä ja on edelleen Kelan myöntämä kotihoidontuki. A katsoo, että hänen tapaturmaansa on vähätelty ja häntä on johdettu harhaan vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelussa ja korvauspalvelussa. A vaatii, että hänen tapaturmansa katsotaan ulkoisen tekijän aiheuttamaksi ja hänelle korvataan magneettitutkimuksen 7.12.2023 ja erikoislääkärikäynnin 8.12.2023 kustannukset.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö ilmoittaa korvanneensa A:lle magneettitutkimuksen ja siihen liittyvän kuulemiskäynnin kustannukset, koska A:lle on vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelun kanssa käydyn puhelun perusteella voinut perustellusti jäädä mielikuva, että nämä kulut ovat vakuutuksesta korvattavia.
Yhtiö katsoo kuitenkin edelleen, ettei A:lle ole sattunut vakuutusehdoissa tarkoitettua, ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. A:n puhelimitse 29.11.2023 antamassa vahinkokuvauksessa ei kuvata ulkoista tekijää. Pelkkä taakan, eli tässä tapauksessa lapsen nostaminen ei täytä ulkoisen tekijän määritelmää. Ulkoista tekijää ei kuvata myöskään ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomuksessa. Siinä kerrotaan, että A on nostanut lasta huonossa asennossa, jolloin vasemmasta olkapäästä on kuulunut napsahdus. Jos vahinkotapahtumasta annettu tapahtumakuvaukset vaihtelevat tai tapahtumien kulusta on esitetty ristiriitaista selvitystä, on luotettavimpana tapahtumakuvauksena pidetty ensimmäisellä lääkärikäynnillä annettua kuvausta ja selvitystä.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.–27.12.2023.
Ortopedin vastaanottokäyntiä 2.12.2023 koskevan sairauskertomustekstin (E-lausunnossa 21.10.2024) mukaan A on 21.11.2023 nostanut lasta huonosti, jolloin vasemmasta olkapäästä on kuulunut napsahdus. Olkapää on jotenkin kipeytynyt noston yhteydessä ja oireillut edelleen vastaanotolle tullessa. Tutkittaessa olkapään liikelaajuudet ovat olleet normaalit, Joben ja Neerin testit sekä vastustettu sisäkierto hieman aristavat. A:lle on tehty lähete olkapään magneettitutkimukseen.
Vastaanottokäyntiä 8.12.2023 koskevan tekstin (E-lausunnossa 21.10.2024) mukaan magneettitutkimuksessa on todettu olkalisäke-soliluunivelen rappeumamuutoksia. Kiertäjäkalvosin on todettu ehjäksi ja nivelpinnat siisteiksi. A:lle on ohjeistettu oireenmukainen hoito ja tarvittaessa kipulääkitys sekä yläraajan vapaa kuormitus ja rasitus.
Ortopedin E-lausunnon 27.12.2023 mukaan olkapäässä on ollut kipua ääriliikkeissä. A:lle on tehty fysioterapialähete.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle sattunut 21.11.2023 vakuutusehdoissa tarkoitettu, ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 5.1 (Vakuutustapahtumat) mukaan (…) tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös äkillisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluna ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. (…)
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvausta hakevalla on näyttötaakka siitä, että vakuutusehtojen mukainen korvattava vahinkotapahtuma on sattunut. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan tapaturmaan liittyvänä ulkoisena tekijänä ei pidetä pelkän nostettavan taakan painoa, koska tällöinkin vammautumisen syynä on vain vakuutetun oma ponnistus.
A on ilmoittanut vahingosta 29.11.2023 vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun. Vakuutuslautakunnan käytössä on kyseistä puhelua koskeva litterointi. A on kertonut, että hän on 21.11.2023 nostanut puolitoistavuotiasta lastaan, jolloin vasemmassa olkapäässä on tuntunut napsahdus ja olkapää on kipeytynyt. Asiakaspalvelijan kysyessä tarkempaa tietoa tapahtuneesta A on kertonut, että tapahtuman syynä oli lapsen paino ja huono asento nostaessa. Vahinkotapahtuman jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan sairauskertomustekstin 2.12.2023 mukaan A on nostanut lasta huonosti, vasemmasta olkapäästä on kuulunut napsahdus ja siinä yhteydessä jotenkin vasen olkapää on tullut kipeäksi. Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A on kertonut kurottaneensa itkevää ja rimpuilevaa lasta pinnasängystä ja kun hän on ollut nostamassa lasta, lapsi on riuhtaissut toiseen suuntaan kovalla voimalla, jolloin A on tuntenut olkapäässä napsahduksen ja olkapää on kipeytynyt välittömästi.
Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja toteaa, että sattuneesta vahinkotapahtumasta on esitetty osin toisistaan poikkeavia selvityksiä. Lautakunta toteaa, että vahinkokuvauksen muuttuessa on alkuvaiheen kertomuksia yleensä pidettävä myöhempiä kertomuksia uskottavampina. Lapsen äkillistä riuhtaisua toiseen suuntaan ei ole mainittu vahinkoilmoituspuhelussa eikä myöskään ensimmäisellä lääkärikäynnillä, jolloin on kirjattu olkapään jotenkin tulleen kipeäksi nostoliikkeen yhteydessä. Lautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että vahinkotapahtumaan 21.11.2023 olisi liittynyt ulkoinen tekijä. Sen sijaan kyseessä on ehdoissa tarkoitettu, äkillisestä voimanponnistuksesta tai liikkeestä aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sibakov