Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1959) on 31.12.2022 kaatunut ja loukannut oikean kätensä. Korvausta asiakkaan kärsimistä henkilövahingoista haettiin kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Yhtiö suoritti asiakkaalle korvausta hoitokulujen ohella myös tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta. Pysyvästä kosmeettisesta haitasta korvausta ei ole maksettu. Tilapäisestä haitasta korvausta on suoritettu 4.500 euroa luokan 4 mukaan. Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on korvannut haittaluokan 6 mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas toteaa, että liukastumisen seurauksena on aiheutunut oikean olkaluun yläosan murtuma, joka ei ole luutunut. Asiakas kertoo, että kädellä, jossa on luutumaton murtuma, ei voi tehdä läheskään kaikkea, mikä oli mahdollista ennen tapaturmaa. Asiakas katsoo, että hoitavan lääkärin arvioima haittaluokka 9–10 on oikea, sillä toiminnanvajaus on vaikea.  Sormet kyllä toimivat, mutta murtuman aiheuttamien kipujen ja lihasten surkastumisen vuoksi kättä pystyy käyttämään vain joissain hyvin vähän kuormittavissa tehtävissä. Käden voima on huomattavasti alentunut, minkä lääkäri selkeästi lausuntoon kirjoitti. Asiakas vaatii, että pysyvästä haitasta korvataan lääkärin arvioiman haittaluokan 9–10 mukaan.

Vastineessa vakuutusyhtiö kertaa asian tapahtumatiedot ja viittaa asiassa annettuihin päätöksiin. Yhtiö toteaa lisäksi, että tilapäisestä haitasta on korvattu 4.500 euroa ja korvausta arvioitaessa on huomioitu olkaluun luutumattomasta murtumasta aiheutunut tilapäinen haitta. Olkaluun murtuman jälkitilasta on suoritettu kuusi (6) mukainen pysyvän haitan korvaus. Kosmeettisesta haitasta ei ole suoritettu korvausta, sillä valokuvien ja lääkärinlausuntojen perusteella, että vastuuvahingosta ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää kosmeettista haittaa.  Vakuutusyhtiö kertoo, että vahingon määrä on arvioitu voimassa olevan oikeuden mukaisesti. Korvausten määrien arvioinnin perusteena on käytetty liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeita ja henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia sekä haittaluokitusasetusta. Vakuutusyhtiö katsoo, että oikaisupyynnössä ei ole esitetty sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella lisäkorvausta tulisi maksettavaksi.  

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutetulla ei ole ollut lisättävää asiassa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä. Oikean olkapään seudussa oli turvotusta ja olkaluun yläosa aristi. Olkalihas aktivoitui, mutta olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus eivät juurikaan onnistuneet ja passiiviset liikkeet olivat rajoittuneet 30 asteeseen kivun vuoksi. Etäiset toiminnot olivat kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma ja sen hoidoksi määräytyi niska-rannelenkki ja vähittäinen liikeharjoittelu. 9.2.2023 kontrollikäynnillä oikean yläraajan etäiset toiminnot olivat kunnossa ja kyynärnivel taipui hyvin. Olkavarren alaosassa oli merkittävää turvotusta ja olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat passiivisesti 90 asteeseen. Röntgentutkimuksessa todettiin murtumassa luutumisen merkkejä ja lisäksi todettiin olkaluun siirtymää alaspäin. Jatkohoidoksi määräytyi aktiivinen liikeharjoittelu fysioterapeutin ohjeistuksin.  4.5.2023 olkapään iho oli siisti. Sisäkierrossa oikea käsi meni pakaran tasolle ja olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus onnistuivat 30 asteeseen. Tunnustellen murtumassa ei todettu aktiivisten liikkeiden aikana selkeää hetkumista. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun pään kiertyminen ja murtuman olevan luutumaton ja asiakkaalle tehtiin lähete tekonivelarvioon. 24.7.2023 olkanivelen kierrot onnistuivat. Aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 30 astetta ja olkalihas aktivoitui. Käyntitekstin mukaan olkapää oli kivuton ja röntgentutkimuksessa oli aiemmin todettu valenivel. Jatkohoidoksi määräytyi vapaa liikeharjoittelu fysioterapian tukemana, koska murtuman luudutusleikkaus ei ollut mahdollinen asiakkaan perussairauksista johtuvien riskien ja tupakoinnin huonontaessa hoitoennustetta. Käänteistekonivelen asettamiseen ei ollut aihetta koska olkapää oli kivuton. 3.1.2024 asiakkaan oikean olkanivelen taivutus oli 10 astetta. Lihakset olivat surkastuneet ja voimat alentuneet reilusti ja lisäksi käyntitekstissä mainitaan asiakkaalla edelleen olevan ajoittaista kipua. 

Karjalainen toteaa, että asiakkaan olkaluun murtumasta johtuva haittaluokka voidaan todetun kliinisen tilan perusteella arvioida sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.2 mukaisesti haittaluokkaan kuusi kuuluvaksi.

Kosmeettisen haitan korvattavuuden osalta Karjalainen katsoo lausunnossaan, että asiakkaalle vastuuvahingon seurauksena jäänyt kosmeettinen haitta kuuluu Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaisesti luokkaan lievä kosmeettinen haitta ja luokan sisällä sen alakolmannekseen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista.
2) ansionmenetyksestä.
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.

2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Tapaukseen sovellettavan vakuutusehtojen (voimassa 1.9.2019 lähtien) kohdan mukaan 3 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana. (…)

Ratkaisusuositus

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on kyse asiakkaalle vastuuvahingosta seuranneen vamman johdosta korvattavan pysyvän haitan haittaluokasta, sekä siitä onko asiakkaalle aiheutunut vastuuvahingon seurauksena pysyvää kosmeettista haittaa.

Pysyvän haitan korvaus

Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle on jäänyt vahinkotapahtuman 31.12.2022 seurauksena haittaluokkaa kuusi (6) vastaava pysyvä haitta. Asiakkaan vaatimuksen mukaan haitan on katsottava vastaavan luokkaa yhdeksän tai kymmenen.

Vamman aiheuttamaa toiminnallista pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan FINE on käyttänyt apunaan Sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Luokitusta tulee haitan arvioinnissa soveltaa liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan ohjeiden mukaan. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Vahingon sattuessa on voimassa ollut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 768/2015. Haittaluokituksessa haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka yksi (1) pienintä haittaa. Jos haitan suuruudelle on säädetty tietty vaihteluväli, haittaluokan suuruus määräytyy vaihteluvälin sisällä sen mukaan, kuinka monta asianomaisen kohdan edellytyksistä täyttyy ja miten vaikea-asteisia ne ovat. Haittaluokituksen kohdassa 1.2 luetellaan yläraajan, paitsi sormien, vammoista aiheutuvat haittaluokat. Luokituksen mukaan haittaluokka on kaksi (2), kun olkapää nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Haitta kuuluu luokkaan kolme, mikäli olkavarsi nousee etukautta enintään 90 astetta. Haittaluokka 4—5 edellyttää että olkavarsi nousee enintään 45—75 astetta. Haittaluokka kuusi (6) edellyttää, että olkanivel on jäykkä ja olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta. FINEn asiassa pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.2 mukaisesti haittaluokkaan kuusi (6).

FINE katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että asiakkaalle vahinkotapahtuman seurauksena syntyneen oikean olkaluun yläosan murtuman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 mukaan arvioituna haittaluokkaa kuusi (6). FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa korvausta vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta riittävänä, eikä suosita lisäkorvausta pysyvän haitan osalta.

Pysyvä kosmeettinen haitta

Arvioidessaan henkilövahingosta vahingonkärsijälle jäänyttä pysyvää kosmeettista haittaa FINE on käyttänyt apunaan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan antamia korvausohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan haittaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta, kuuluvat mm. rumentava vartalon arpi, joka on kapea ja pehmeä eikä väriltään voimakkaasti ihosta poikkeava sekä rumentava muu arpi, joka sijaintinsa johdosta on yleensä ainakin osin piilossa eikä laajuuden, kiristyksen tms. johdosta ole huomiota herättävä. Luokkaan 1 katsotaan kuuluvaksi myös lievää huomattavampi ryhtivirhe.  Luokassa 1 maksettava peruskorvaus on 900–2.600 euroa. 

FINElle toimitetuista selvityksistä ilmenee, että asiakkaalle on vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt olkaluun laskeumaa ja olkanivelen virheasento, mikä aiheuttaa olkapään muodon poikkeamaa. Näin ollen FINE katsoo asiakkaalle jääneen pysyvän kosmeettisen haitan kuuluvan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen vammaluokkaan 1, lievä kosmeettinen haitta ja vastaavan luokan sisällä sen alakolmannesta siten, että asiamukaiseksi korvauksen perusmääräksi on katsottava 1.200 euroa. Näkemyksensä tueksi FINE viittaa myös asiassa pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvausta pysyvästä kosmeettisesta haitasta siten, että korvauksen perusmääräksi katsotaan 1.200 euroa. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen