Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1969) kaatui 27.12.2023 ollessaan retkiluistelemassa. A:n vasen käsi ja alaselän oikea puoli iskeytyivät jäähän. A:n vasen olkapää kipeytyi. Vasemman olkanivelen magneettitutkimuksessa 6.2.2024 todettiin lavanaluslihaksen jänteen läpäisevä osarepeämä ja olkanivelen yläreunavallin vaurio. A haki korvausta hoitokuluista sekä maksusitoumusta olkapään hoitamiseksi suunniteltuun leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.3.2024. Yhtiö katsoi, että A:n olkapäähän oli kohdistunut lähinnä venähdystyyppinen vamma. Yhtiö oli maksanut A:lle venähdysvamman hoitokuluina kulut, jotka olivat aiheutuneet ensimmäisestä lääkärikäynnistä ja magneettitutkimuksesta. Yhtiö katsoi, että A:lla todettu lavanaluslihaksen repeämä oli magneettitutkimuksen löydösten perusteella rappeumaperäinen, eikä myöntänyt A:lle maksusitoumusta leikkaustoimenpiteeseen.

A haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle korvataan olkapäähän tehdystä leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kulut 9 318,30 euroa.

A kertoo, että luistelun aikana hänen luistimensa terä tarttui kiinni, minkä seurauksena hän teki korjausliikkeen ja lensi kaaressa selälleen. A otti iskun vastaan vasemmalla kädellään, minkä jälkeen hänen alaselkänsä iskeytyi jäähän. Tämän jälkeen hän nousi rauhallisesti seisomaan, mutta kipu oli sen verran kova, että hänen piti istuutua lumihankeen hengittelemään. A lähti 31.12.2023 jo aiemmin tilatulle lomamatkalle kahdeksi viikoksi. A:n alaselkä parani hitaasti viikossa ja käsikin liikkui jo hieman paremmin. Kipu ja varsinkaan lepokipu ei kuitenkaan hävinnyt kokonaan, minkä vuoksi A alkoi epäillä, että kädestä oli mennyt jotain rikki. Ensimmäinen vapaa aika ortopedille, jonka vastaanotolle A halusi hakeutua hoitoon, oli vasta 30.1.2024. Olkapää operoitiin 4.3.2024. Olkapää oli katkennutta jännettä lukuun ottamatta terve ja hyväkuntoinen. A katsoo, että vamma johtui tapaturmasta.

Lisäkirjelmässään A viittaa tapaturman määritelmää koskevaan vakuutusehtoon ja toteaa, että retkiluistelussa edetään vauhdikkaasti. Kaatuminen taaksepäin vauhdissa vaatii nopean horjahtamisen (äkillinen ja odottamaton) ja se voimistaa kaatumisessa käteen tulevaa iskua (isku ja törmäys). Kaatuessa jalat irtoavat maasta lisäten voimaa, jonka käsivarsi ja vartalo joutuvat absorboimaan osuessaan jäähän.

A toteaa, että kaatuminen oli yksittäinen tapahtuma. Hoitoon hakeutumisen viive johtui muiden kaatumisessa syntyneiden vammojen paranemisen tuomasta tunteesta ja kipulääkkeiden käytöstä, koska tällöin tuntui siltä, ettei mitään vakavampaa ollut sittenkään käynyt. Lisäksi käden liikkeet vartalon edessä alkoivat toimia vähän paremmin. Kuitenkin ajan kuluessa kävi selväksi, että olkapäässä oli mennyt jotain rikki.

A kertoo, että hän on harrastanut koko ikänsä monipuolisesti liikkumista ja ettei hänellä ole ollut venähdysvammoja. A ei saa mustelmiakaan helposti. A:lla on tapana ensin itse tutkia, miten asiat menevät. Ensikäynnillä lääkärit usein määräävät lepoa ja tulehduskipulääkettä. A hakeutui lääkäriin sen jälkeen, kun edellä mainitut keinot eivät auttaneet.

A toteaa, ettei hänellä ole todettu sairautta eikä rakenteellista virhettä. Vakuutusyhtiön viittaamat kulumat ovat häntä hoitaneen ortopedin mukaan tyypillisiä lähes kaikilla saman ikäisillä henkilöillä. Tuntuu oudolta, että iän perusteella muutoin täysin terve olkapää tulkittaisiin jo heikentyneeksi. Se, ettei luita murtunut luita ja ettei olkapää vahingoittunut pahemmin kertoo A:n mielestä pikemminkin siitä, että olkapään ja ylävartalon kunto suojasivat itseään iskun voimilta paremmin kuin heikompikuntoisen keho olisi tehnyt.  A pitää tapaturman ja vamman välistä yhteyttä kiistattomana.

Vakuutusyhtiö on todennut vastineessaan, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jollainen voisi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle seisomakorkeudelta. A toteaa, että hänelle aiheutunut tapaturma vastaa täsmälleen tätä kuvausta. Lisäksi vakuutusyhtiö on todennut vastineessaan, että usein tällaiseen tapaturmaan liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno sekä ulkoisia vamman merkkejä. A katsoo, että sana ”usein” tarkoittaa, ettei näin ole aina.

A toteaa FINEn hankkimasta asiantuntijalausunnosta, ettei asiantuntija mainitse lausunnossaan lavanaluslihaksen jänteen täydellistä repeämää eikä muita vaurioita, ikään kuin kyseessä olisi ollut vain lavanaluslihaksen osarepeämä. Lausunnossa puhutaan rappeumaperäisyyden todennäköisyydestä, mutta A uskoo, että kyseiset vammat ovat syntyneet tapaturman seurauksena, varsinkin lavanaluslihaksen jänteen täydellinen repeämä.

A haluaa vielä selventää tapahtumakuvausta. A:n luistimen terä tarttui jäähän kiinni reippaassa luisteluvauhdissa, jolloin A oli kaatua eteenpäin. Tällöin A korjasi asentoaan liikaa niin, että hän teki ilmassa lähes voltin ja tuli alas niin, että hänen vasen kätensä otti koko iskun ensin vastaan. A katsoo, että hänellä todetut jänteiden repeämät ovat vammamuutoksia, eivätkä rappeumamuutoksia. Ennen tapaturmaa A:n olkapäässä ei ollut minkäänlaisia rajoitteita, oireita tai särkyjä.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjänkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle seisomakorkeudelta tai yhden käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturmaan liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno sekä ulkoisia vamman merkkejä. A:lle ei tapahtunut edellä kuvatun kaltaista voimakasenergistä tapahtumaa, eikä olkapään todettu olleen pois sijoiltaan. Ensikäynnistä tehdyssä potilaskirjauksessa tai muissakaan potilaskirjauksissa ei mainita voimakasenergiseen vammaan viittaavia ulkoisia vamman merkkejä eikä magneettitutkimuksessa todettu esimerkiksi luukontuusioita tai Hill-Sachsin vauriota.

Vakuutusyhtiö toteaa olevan yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa. Vakuutetulla todettiin magneettitutkimuksessa olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen nivelrikko, lavanaluslihaksen osarepeämä, hauislihaksen pitkän pään jänteen sisäänpäin siirtymä ja rustorenkaan yläosan repeämä kiertäjäkalvosimen rappeumasairauden merkkinä. Lisäksi leikkauksessa todettua hauislihaksen pitkän pään jänteen osittaista sijoiltaanmenoa pidetään yleisesti lääketieteessä rappeumaperäisenä muutoksena. Vakuutusyhtiö katsoo, että olkapään leikkaustoimenpiteen syyt olivat rappeumaperäisiä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että ottaen huomioon tapahtumakuvaus, hoitoon hakeutumisen viive sekä vähäiset ensimmäisellä lääkärikäynnillä todetut löydökset, A:n olkanivelessä todetut vauriot ovat todennäköisimmin rappeumaperäisiä ja osa olkanivelen laaja-alaista rappeumasairautta. Tapaturmavakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapahtumaa. Korvauspäätöksen muuttamiselle ei ole siten perusteita.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisestä 30.1.2024 lääkärikäynnistä tehdyn kirjauksen mukaan A oli kaatunut retkiluistelussa taaksepäin ottaen vastaan vasemmalla kädellään, jolloin hän oli loukannut aikaisemmin terveen vasemman olkapäänsä. Vasemmassa yläraajassa oli edelleen vaivoja. A:ta hoitaneen ortopedin tekstin mukaan olkapään magneettikuvauksessa 6.2.2024 todettiin lavan-aluslihaksen jänteen täydellinen repeämä. Magneettitutkimuksen lausunnossa mainitaan lavanaluslihaksen jänteen kärjen viisto, säikeiden suunnassa noin 15 mm mittainen, poikkisäikeeseen mitaten saman levyinen, koko jänteen läpi ulottuva vaurio. Olkanivelen yläreunavallissa todettiin edestä taakse ulottuva vaurio, myös takareunavallin alueella oli lievää muotovaihtelua. Hauiksen pitkän pään jänne näytti normaalilta. Olkalisäke-solisluunivelessä oli kulumaa.  

Kivioja toteaa, että leikkauksessa 4.3.2024 tehtiin manipulaatio liikeratojen parantamiseksi. Tähystyksessä tehtiin lavanaluslihaksen jänteen uudelleenkiinnitys sekä osittain sijoiltaan olleen hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu ja kiinnitys olkaluuhun.

Kivioja toteaa, että ensimmäinen lääkärissäkäynti on ollut yli kuukauden kuluttua tapahtuneesta, mikä viittaa vähäiseen alkuperäiseen vammaan. Tapaturmamekanismina ei ole ollut kaatuminen suoraan olkapään päälle, vaan kuvauksen perusteella A on kaatunut selälleen ottaen ensin kädellä vastaan. Magneettitutkimuksessa todetut lukuisat löydökset, mukaan lukien lavanaluslihaksen jänteen osarepeämä, sopivat kaikki rappeumaperäisiksi. Kivioja arvioi, että A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena olkapään venähdystyyppinen vamma. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu selkeitä vammamuutoksia.

Sopimusehdot

Henkilövakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2022 alkaen) tapaturmaa koskevan turvan kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. […]

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
- […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n vasemman olkapään leikkauskulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

A loukkasi vasemman olkapäänsä 27.12.2023 retkiluistelussa tapahtuneen kaatumisen seurauksena, kun hän otti kaatumisen vastaan vasemmalla kädellään. Olkapään magneettitutkimuksessa 6.2.2024 todettiin lavanaluslihaksen jänteen kärjessä viisto, säikeiden suunnassa noin 15 mm mittainen, poikkisäikeeseen mitaten saman levyinen, koko jänteen läpi ulottuva vaurio. Olkanivelen yläreunavallissa todettiin edestä taakse ulottuva vaurio, ja lisäksi takareunavallin alueella nähtiin lievää muotovaihtelua. Hauislihaksen pitkän pään jänne oli kulku-urallaan. Olkalisäke-solisluunivelen nivelpinnoilla todettiin lievää reunaterävöitymistä. Leikkauksessa 4.3.2024 lavanaluslihaksen jänne kiinnitettiin udelleen. Lisäksi leikkauksessa todettiin hauislihaksen jänteen osittainen sijoiltaanmeno, jonka vuoksi hauiksen pitkän pään jänne katkaistiin ja kiinnitettiin olkaluuhun.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei A:lle sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen kuuluvan lavanaluslihaksen jänteen repeämän ilman tapaturmasta riippumattomia jännettä heikentäviä muutoksia. Tapahtumatietojen mukaan A ei ole kaatunut suoraan vasemman olkapäänsä päälle, vaan A on ottanut kaatumisen kädellään vastaan. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut löydökset sopivat olemaan rappeumaperäisiä. FINE katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut A:lle lähinnä venähdystyyppinen vamma, ja ettei vasemman olkapään leikkaustarve ole johtunut tapaturmasta.

FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan tutkimuksen, jonka perusteella vahingon ja vamman korvattavuusarviointi on tehty, kuulemiskäynti lausuntoineen tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa A:lle korvaus myös 7.2.2024 tapahtuneen kuulemiskäynnin kuluista. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan magneettikuvauksen jälkeisen vastaanoton kustannukset. Muilta osin FINE ei suosita vakuutusyhtiön korvauspäätökseen muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Pippola