Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1944) ilmoitti 27.2.2024 puhelimitse vakuutusyhtiölle, että hän oli 2.2.2024 liukastunut ja kaatunut polttopuita sylissä, jolloin selkä ärtyi ja hammas katkesi. A hakeutui hammaslääkärin vastaanotolle 4.3.2024. Hampaiden kuvantamisessa todettiin alaetuhampaissa 32 ja 42 poistotarve, minkä lisäksi hampaiden 33 ja 44 todettiin vaativan paikkausta ja hampaiden puhdistusta. Alaleukaan suunniteltiin osaproteesia. A haki hammashoidon kuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:lle tutkimuskäynnin 4.3.2024 kulut. Ehdotetun hoitosuunnitelman osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen 22.4.2024. Yhtiö kieltäytyi myöntämästä haettua maksusitoumusta, koska katsoi, ettei suunnitelman mukainen hoidon tarve johtunut tapaturmasta. Hoitosuunnitelmassa oli mainittu, että hammas 42 oli juurena ja hammas 32 voimakkaasti kulunut, mahdollisesti myös poikki. Kummassakin oli laaja juuritulehdus. Lisäksi hampaiden luutuesta oli menetetty yli puolet kiinnityskudoksen tulehduksen vuoksi. Hampaat olivat olleet poistokunnossa jo tapaturmahetkellä, ja poiston tarpeen syy oli juuritulehdus, ei tapaturma. Terveitä, ehjiä hampaita ei olisi tarvinnut poistaa tällaisen tapaturman takia.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Tapaturmassa 2.2.2024 A liukastui, kaatui ja loukkasi muun muassa selkänsä ja kätensä. Kaatuessa A löi leuan kädessään olleeseen polttopuulaatikkoon. A:n mukaan tässä yhteydessä meni poikki kaksi etuhammasta, joiden hoito eli poisto ja osaproteesi tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Ilman kaatumista hampaat eivät olisi katkenneet. Paikkausta vaatineiden hampaiden hoidon A maksaa itse, eikä korvaushakemus koske tätä osuutta hoitokuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 26.1.–4.3.2024.

Sairaanhoitajan kirjauksen 26.1.2024 mukaan A on toivonut vastaanottoa selkäkivun vuoksi. A on ohjattu varaamaan aika fysioterapeutille. Päivystyksen puhelinkonsultaatiota 3.2.2024 koskevan tekstin mukaan A:lle on tullut selkäkipua ilman tapaturmaa ja hän on soittanut hätänumeroon. Ensihoito on konsultoinut päivystyksen lääkäriä, joka on ohjeistanut kipulääkityksen ja uuden arvion, mikäli huolestuttavia oireita ilmenee. Terveyskeskuslääkärin etäkontaktia 20.2.2024 koskevan tekstin mukaan A on loukannut selkänsä noin viikkoa aiemmin, käynyt tuolloin terveyskeskuksessa vastaanotolla, eikä ole ollut oikein tyytyväinen tulokseen. Selkävaiva on jatkunut, joskin lievittyen. A on käyttänyt kipuun Buranaa ja Panadolia. Selän suhteen on jääty seurantalinjalle. Sairaanhoitajan tekstin 26.2.2024 mukaan A on soittanut selkäkivusta, joka on viimeisen parin viikon ajan vaihdellut erittäin kovasta lievään. Kipu on paikallistunut alaselkään. Myös molemmissa jaloissa on ollut särkyä. A on toivonut selän kuvantamista. Terveyskeskuslääkärin tekstin 29.2.2024 mukaan A:lle on tehty lähete lannerangan röntgentutkimukseen.

Hammaslääkärin lausunnon 4.3.2024 mukaan A on 14.2.2024 liukastunut pihalla ja lyönyt hampaansa kantamaansa laatikkoon. Tapaturman yhteydessä myös lonkkaan on sattunut. Alaetuhampaista hammas 42 on ollut juurena ja hammas 32 voimakkaasti kulunut, mahdollisesti myös poikki. Molemmissa em. hampaissa on todettu periapikaalinen parodontiitti (hampaan juurenkärjen ympärillä oleva tulehdus). Hoitoehdotuksena lausunnossa esitetään, että alaleuan huonokuntoiset hampaat, ainakin hampaat 32 ja 42, saneerataan. Lisäksi hampaat 33 ja 44 vaativat paikkausta. Hampaat täytyy puhdistaa ja tehdä alaleukaan osaproteesi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n alaetuhampaiden 32 ja 42 hoito korvata tapaturmaan 2.2.2024 liittyvänä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 13.6.2023–12.6.2024 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua. Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

A on 27.2.2024 ilmoittanut puhelimitse vakuutusyhtiölle, että hän on 2.2.2024 liukastunut ja kaatunut polttopuita sylissä, jolloin selkä ärtyi ja hammas katkesi. Vakuutuslautakunnalle toimitetuissa lääketieteellisissä selvityksissä hampaisiin kohdistunut tapaturma mainitaan ensimmäisen kerran hammaslääkärin lausunnossa 4.3.2024. Tässä lausunnossa kuvataan, että A on liukastunut pihalla ja lyönyt hampaansa kantamaansa laatikkoon. Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A on kertonut lyöneensä kaatuessaan leukansa laatikkoon, jolloin kaksi etuhammasta katkesi. Vakuutuslautakunnan käytössä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että hammaslääkärikäynnillä 4.3.2024 on todettu alaetuhampaan 42 olleen poikki juurestaan ja hampaan 32 voimakkaasti kulunut, mahdollisesti myös poikki. Kummassakin hampaassa on todettu juurien ympärillä kiinnityskudostulehdus eli parodontiitti. Huonokuntoisten hampaiden 32 ja 42 on katsottu vaativan poistoa ja korvaamista osaproteesilla.

Parodontiitti on suun tulehdussairaus, joka tuhoaa hampaan kiinnityskudoksia (hammasta ympäröivä osa leukaluuta, juurenpinnan sementti ja niitä yhdistävät sidekudossäikeet). Tauti kehittyy pitkäaikaisen ientulehduksen seurauksena parodontiitille alttiilla yksilöllä, kun tulehdus johtaa niin kutsuttujen luunsyöjäsolujen aktivaatioon hammasta ympäröivässä luussa. Hoitamattomana parodontiitti johtaa hampaiden menetyksiin ja pitkälle edenneenä purennan romahtamiseen. (Lääkärikirja Duodecim 9.9.2024, Hampaan kiinnityskudossairaus (parodontiitti).)

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n alaetuhampaisiin 2.2.2024 kohdistuneesta tapaturmasta ole useista selvityksistä huolimatta käytettävissä sellaista kuvausta, jonka perusteella voitaisiin luotettavasti päätellä, kuinka voimakasenergisestä tapaturmasta on ollut kyse. A:n kuvataan liukastuneen ja kaatuneen, mutta esimerkiksi kaatumissuunnasta tai siitä, millaisella voimakkuudella A:n kantama laatikko on osunut alaleukaan tai alahampaisiin, ei ole esitetty selvitystä. Alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä hampaisiin kohdistunutta tapaturmaa ei mainita lainkaan, minkä voidaan tulkita viittaavan siihen, että tapaturma on hampaiden osalta ollut lieväenerginen. Lautakunta toteaa edelleen, että A:n hampaistossa on tutkimuskäynnillä 4.3.2024 todettu hampaistoa heikentäviä sairausmuutoksia. Hampaiden 32 ja 42 on todettu olevan huonokuntoiset ja vaativan poistoa. Ottaen huomioon edellä mainitut seikat Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi 2.2.2024 sattunut sellainen tapaturma, joka olisi voinut aiheuttaa etuhampaiden 32 ja 42 menettämisen myös entuudestaan terveessä hampaistossa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei hampaiden menetys ole syy-yhteydessä tapaturmaan 2.2.2024, eikä siihen liittyviä kuluja siten tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine