Uppgifter om händelseförloppet
A (f. 1996) ansökte 27.11.2019 om en låneskyddsförsäkring. I samband med ansökan försäkrade A att hon är frisk på det sätt som avses i ansökningsblanketten. I blanketten konstaterades följande i fråga om hälsokraven:
Hälsokrav
- Du har inte något besvär, någon skada, sjukdom eller kronisk eller åter-kommande sjukdom (t.ex. diabetes, epilepsi eller ryggsjukdom),
- du har inte på grund av dessa sökt undersökning eller vård av en läkare under de 12 månader som föregått försäkringsansökans datering (gäller inte tillfälliga och kortvariga besvär såsom förkylning, magbesvär eller sträckningar),
- du har inte någon regelbunden medicinering (t.ex. blodtrycksmedicin, kolesterolmedicin eller antidepressiva läkemedel),
- du har inte varit under läkaruppsikt för något fynd i anslutning till ditt hälsotillstånd och
- du är inte medveten om kommande vård, undersökningar eller åtgärder.
- Du har aldrig haft en sjukdom i hjärnans blodkärl, hjärtinfarkt eller cancer.
Försäkringen beviljades, dvs. meddelades, och trädde i kraft 27.11.2019.
A ansökte 12.5.2023 om försäkringsersättning på basis av sjukdomen MS som hade konstaterats 15.9.2021. Som bilaga till ersättningsansökan gav A in ett läkarutlåtande B för perioden av arbetsoförmåga 21.12.2021–21.2.2022. På basis av uppgifter som framgick av utlåtandet bad bolaget 24.5.2023 att A skulle ge en fullmakt för att bolaget skulle kunna begära in tilläggsutredning från vårdinrättningar. Bolaget fick den begärda fullmakten 13.6.2023, och 26.6.2023 begärde det att få tilläggsutredning från vårdinrättningar. Utredningarna kom in till bolaget 14.7.2023.
Försäkringsbolaget gav ett beslut i ärendet 26.7.2023. Bolaget hänvisade till de erhållna medicinska utredningarna, enligt vilka A 13.3.2019 hade sökt vård för långvariga buksmärtor. Endometrios hade misstänkts hos A, och läkemedlet Xylocain hade ordinerats. Enligt texten i patientjournalen 8.10.2019 hade A smärtor på grund av endometrios. Försäkringsbolaget meddelade att det inte skulle ha bevilja låneskyddsförsäkring över huvud taget, om det hade haft tillgång till de här uppgifterna om A:s hälsotillstånd. Bolaget ansåg att A i sin försäkringsansökan hade gett felaktiga upplysningar om sitt hälsotillstånd. Enligt bolagets ståndpunkt var det fråga om åsidosättande (dvs. försummelse) av den i 22 § i lagen om försäkringsavtal angivna upplysningsplikten, och A:s oaktsamhet skulle betraktas som större än ringa. Bolaget ansåg sig med stöd av 24 § i lagen om försäkringsavtal vara fritt från ansvar, och det sade upp försäkringen med hänvisning till 17 § i lagen om försäkringsavtal. Den ansökta försäkrings-ersättningen betalades inte ut. Bolaget returnerade de inbetalda premierna till A.
Kundens klagomål
A meddelar sig vara missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller hos Försäkringsnämnden om en beslutsrekommendation i ärendet.
År 2018 började A lida av smärtor vid menstruation. Smärtorna undersöktes och A ordinerades olika mediciner, men ingenting fungerade. I april/maj 2019 genomgick A en titthålsoperation p.g.a. misstänkt endometrios. Efter opera-tionen upphörde smärtorna och övriga komplikationer. Efter operationen har A inte haft något behov av medicin förknippat med den misstänkta endo-metriosen. Läkemedlet Xylocain använde A aldrig. I september 2021 uppkom hos A känselnedsättning. På grund av den uppsökte hon akutmottagningen. Redan en månad efter det här erhöll A diagnosen MS (multipel skleros). På grund av MS är A arbetsoförmögen, därför har hon ansökt om ersättning från låneskyddsförsäkringen.
När A tecknade ett bostadslån tillfrågades hon av bankens representant, som var försäkringsbolagets förmedlare, om hon ville teckna en låneskyddsförsäkring, Bankens representant gick då igenom A:s personuppgifter och överlämnade en ansökan om försäkring till henne för undertecknande. Av bankens representant fick A i det sammanhanget inte några uppgifter om försäkringen, försäkringsvillkoren eller uppgifter av betydelse för beviljande av försäkringen.
I försäkringsansökan ställs frågor om besvär, skador, sjukdomar eller kroniska eller återkommande sjukdomar. Som exempel nämns diabetes, epilepsi eller ryggsjukdom. I ansökan ställs ingen fråga om endometrios eller misstänkt endometrios. Utgående från ordalydelsen i texten på ansökningsblanketten hade A inte anledning att anta att misstänkt endometrios skulle ha varit av betydelse med tanke på försäkringsbolagets riskurval. A anser att hon gett korrekta och fullständiga svar på försäkringsbolagets frågor så som förutsätts i 22 § i lagen om försäkringsavtal.
I enlighet med 22 § i lagen om försäkringsavtal gäller försäkringstagarens och den försäkrades upplysningsplikt sådana frågor som försäkringsgivaren ställer och som kan ha betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Det är försäkringsbolaget som har bevisbördan för att den som ansökt om försäkringen har förstått eller borde ha förstått att den specifika uppgiften varit av avgörande betydelse för försäkringsbolaget. I vilket fall som helst kan A:s eventuella oaktsamhet vid försummelse att lämna uppgiften på sin höjd anses vara ringa med beaktande av att A hade symtom endast under en begränsad tid och efter titthålsoperationen inte har haft några symtom alls. Försäkringsbolaget kan därför inte hänvisa till att upplysningsplikten försummats. A:s ansökan om ersättning för sjukdomen MS bör godkännas.
Försäkringsbolagets bemötande
I sitt bemötande upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt.
I ansökningsblanketten nämns sjukdomarna diabetes, epilepsi och ryggsjukdom som exempel. Det är inte fråga om en uttömmande förteckning. A har med sin underskrift intygat att hon inte lider av några besvär, skador eller sjukdomar. I sin begäran om rekommendation till avgörande har A uppgett att hon efter titthålsoperationen i april/maj 2019 inte har haft några smärtor eller övriga komplikationer relaterade till den misstänkta endometriosen. Enligt den medicinska utredning som försäkringsbolaget haft tillgång till besökte A emellertid läkare 6.11.2020 och 13.11.2020 på grund av endometrios. Bolaget anser alltjämt att A har åsidosatt sin upplysningsplikt vad beträffar endometriosen. Försäkringen skulle inte ha beviljats om uppgifterna hade varit korrekta, så bolaget har haft rätt att säga upp försäkringen.
Utredningar
1. Ansökan om försäkring
A undertecknade försäkringsansökan 27.11.2019. Enligt texten i blanketten bekräftar sökanden med sin underskrift att hon uppfyller de i blanketten angivna förutsättningarna för att bevilja försäkringen.
I ansökan konstateras följande i fråga om de krav som gäller sökandens hälsa:
Hälsokrav
- Du har inte något besvär, någon skada, sjukdom eller kronisk eller återkommande sjukdom (t.ex. diabetes, epilepsi eller ryggsjukdom),
- du har inte på grund av dessa sökt undersökning eller vård av en läkare under de 12 månader som föregått försäkringsansökans datering (gäller inte tillfälliga och kortvariga besvär såsom förkylning, magbesvär eller sträckningar),
- du har inte någon regelbunden medicinering (t.ex. blodtrycksmedicin, kolesterolmedicin eller antidepressiva läkemedel),
- du har inte varit under läkaruppsikt för något fynd i anslutning till ditt hälsotillstånd och
- du är inte medveten om kommande vård, undersökningar eller åtgärder.
- Du har aldrig haft en sjukdom i hjärnans blodkärl, hjärtinfarkt eller cancer.
2. Medicinsk utredning
Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning från tiden 23.11.2018–29.6.2023 som gäller A.
Enligt en patientjournalstext som en gynekolog har daterat 13.3.2019 har A kommit till mottagningen på grund av långvariga buksmärtor. Från och med vintern 2017–2018 har A lidit av smärtor i bäckenregionen. För att åtgärda dem har en Jaydess hormonspiral satts in. Den har emellertid inte fungerat. Endometrios har misstänkts hos A, och hon har fått en remiss till gynekologiska polikliniken. Dessutom har läkemedlet Xylocain misstänkts.
Enligt en patientjournalstext som en gynekolog har daterat 6.11.2020 har A kommit till mottagningen på grund av endometrios. Endometriosen har börjat för tre år sedan, och olika metoder för behandling av den har prövats. Laparoskopi har utförts för ett drygt år sedan. I omkring ett års tid har A använt Mirena hormonspiral, och under den tiden har situationen varit bättre. På mottagningen har A ordinerats läkemedlen Noritren mot smärtor och Adalat mot kramper. A har redan från tidigare tagit Panadol och Miranax vid behov. Enligt en text som en fysioterapeut daterat 13.11.2020 har A kommit till mottagningen på grund av endometriossmärtor. Enligt anamnesen (sjukdomshistorien) har A svår endometrios som begränsar vardagen. Hon har haft dagliga smärtor. A har behandlats med en TENS-apparat.
Enligt text som en allmänläkare daterat 16.11.2020 har ett försök med läkemedlet Cipralex (ett SSRI-preparat) påbörjats mot endometriossmärtorna. Noritren har pausats. Enligt text som fysioterapeuten daterat 24.11.2020 har A haft mindre smärtor i nästan en vecka, men föregående dag började de komma tillbaka. A har behandlats med en TENS-apparat. Enligt text som allmänläkaren daterat 16.12.2020 har smärtorna minskat under den tid SSRI-preparatet har använts. Det har beslutats att fortsätta med läkemedlet i sex månader.
Enligt ett läkarutlåtande B som en specialistläkare i neurologi daterat 11.11.2021 diagnostiserades A med sjukdomen MS i september 2021.
Beslutsrekommendation
Frågeställning
I ärendet är det fråga om huruvida A när hon 27.11.2019 undertecknade försäkringsansökan åsidosatte sin i 22 § i lagen om försäkringsavtal avsedda upplysningsplikt av oaktsamhet som är större än ringa och huruvida försäkrings-bolaget haft rätt att säga upp försäkringen. Det är dessutom fråga om A:s rätt till försäkringsersättning för sjukdomen MS som konstaterats hos henne.
Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor
Enligt 17 § (14.5.2010/426) i lagen om försäkringsavtal (28.6.1994/543) har försäkringsgivaren rätt att säga upp en personförsäkring, om
1) försäkringstagaren eller den försäkrade innan försäkringen meddelades gav försäkringsgivaren oriktiga eller bristfälliga uppgifter uppsåtligen eller av sådan oaktsamhet som inte kan anses vara ringa och försäkringsgivaren inte skulle ha meddelat försäkringen med kännedom om det rätta sakförhållandet, (…)
Enligt 3 mom. i paragrafen ska försäkringsgivaren efter att ha fått vetskap om uppsägningsgrunden säga upp försäkringen skriftligen utan obefogat dröjsmål. I meddelandet om uppsägningen ska uppsägningsgrunden anges. Om uppsägningen inte görs på det sätt som anges i detta moment förlorar försäkringsgivaren sin uppsägningsrätt. Försäkringen upphör att gälla en månad efter det att försäkringsgivaren har sänt uppsägningsmeddelandet till försäkringstagaren.
Enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal ska försäkringstagaren och den försäkrade innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade skall dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som han gett försäkringsgivaren och därefter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga.
I 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal föreskrivs att försäkringsgivaren är fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsgivaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.
Enligt 35 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal får försäkringsgivaren inte åberopa en försummelse av upplysningsplikten heller i det fall att den omständighet som en oriktig eller bristfällig upplysning gäller, vid den tidpunkt då avtalet ingicks inte hade betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar eller om omständigheten därefter har förlorat sin betydelse.
I punkt 8 (Skydd vid allvarlig sjukdom) underpunkt 8.1 (Ersättningsgrund) i villkoren för låneskyddsförsäkring (i kraft fr.o.m. 1.1.2019) sägs att om det hos den försäkrade under försäkringsperioden konstateras någon av de nedan nämnda allvarliga sjukdomarna, betalar [försäkringsbolaget] i enlighet med dessa försäkringsvillkor en engångsersättning på det konto i [banken] som fastställts i ersättningsansökan. Ersättningen motsvarar det vid tidpunkten då den allvarliga sjukdomen konstateras kvarstående försäkrade kreditbeloppet och summan fastställs enligt den uträkning som utgör bilaga till försäkringsansökan. Dessutom ersätts obetalda, förfallna i försäkringsansökan fastställda månadsersättningar för högst de tre (3) månader som omedelbart föregått konstaterandet av den allvarliga sjukdomen. (…)
Enligt villkorspunkt 8.2.8 berättigar MS (multipelskleros) till ersättning. Med MS avses av neurolog konstaterad multipelskleros där diagnosen är baserad på den kliniska sjukdomsbilden (minst två sjukdomsskeden med symptom från minst två områden av centrala nervsystemet eller minst två sjukdomsskeden och ett genom magnetisk resonanstomografi eller undersökning av ryggmärgsvätskan erhållet fynd som stöder diagnosen). Betalning av ersättning förutsätter att sjukdomen har orsakat symptom, som utan avbrott har varat i minst sex (6) månader under tiden omedelbart före ansökan om ersättning.
Bedömning
1. Den försäkrades åsidosättande av upplysningsplikten
Enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal ska försäkringstagaren och den försäkrade innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Om sökanden inte har uppfyllt denna lagstadgade plikt ska följderna av åsidosättandet bedömas inom personförsäkringen i enlighet med 24 § i lagen om försäkringsavtal i fråga om försäkringsbolagets ansvar. Det kan då bli fråga om att försäkringen fortsätter att gälla med ändrade villkor eller om att försäkringen sägs upp, beroende på vilket försäkringsgivarens avgörande som gäller riskurvalet skulle ha varit om korrekta och fullständiga uppgifter hade getts.
När det bedöms huruvida en försäkringstagare eller försäkrad har gjort sig skyldig till att åsidosätta upplysningsplikten och av vilken art hans eller hennes eventuella oaktsamhet är gäller det att beakta bl.a. den information som han eller hon hade när försäkringen tecknades och de förhållanden som då rådde. Dessutom behöver uppmärksamhet ägnas åt de av försäkringsgivaren ställda frågornas beskaffenhet och tydlighet. Det kan anses att oaktsamhet saknas eller oaktsamheten är ringa t.ex. om försäkringsgivarens fråga har varit så allmänt hållen eller lämnat så mycket rum för tolkning att det varit svårt att ge ett exakt och fullständigt svar.
Enligt den utredning som getts in till Försäkringsnämnden har A alltsedan vintern 2017–2018 lidit av buksmärtor som misstänkts vara orsakade av endometrios. Smärtorna har behandlats med olika läkemedelspreparat, bl.a. med Jaydess hormonspiral. En privat gynekolog skrev 13.3.2019 en remiss till gynekologiska polikliniken. Enligt vad A uppgett företogs på grund av symtomen i april eller maj 2019 en titthålsoperation, och efter den upphörde symtomen. Nämnden har till sitt förfogande inte vare sig operationsberättelsen eller några andra patientjournaler från gynekologiska polikliniken. A sökte sig till en privat gynekologs mottagning 6.11.2020. I anamnesen från det besöket konstateras det att A ett drygt år tidigare genomgått en titthålsoperation på grund av endometrios. Hon har i ungefär ett år använt Mirena hormonspiral, och under den tiden har situationen varit bättre vad symtomen beträffar. Till mottagningen har A dock kommit på grund av en smärtsituation. Hon har ordinerats Noritren mot smärtor och Adalat mot kramper; som värkmedicin har hon från tidigare använt Panadol och Miranax vid behov.
När A 27.11.2019 undertecknade försäkringsansökan bekräftade hon att hon inte har något besvär, någon skada, sjukdom eller kronisk eller återkommande sjukdom, att hon inte på grund av dessa har sökt undersökning eller vård av en läkare under de 12 månader som föregått försäkringsansökans datering och att hon inte har någon regelbunden medicinering som läkare ordinerat. Med beaktande av utredningen om A:s endometrios anser Försäkringsnämnden att A borde ha förstått att hon inte kan underteckna en försäkran om att hon är frisk på det sätt som avses i ansökningsblanketten. Enligt den medicinska utredning som lagts fram för Försäkringsnämnden har A:s endometrios efter operationen inte varit symtomfri så som A hävdat, även om situationen varit bättre efter att Mirena hormonspiralen tagits i bruk. Med beaktande av symtomens art och långvarighet samt av att situationen har krävt en operation ungefär ett halvt år innan försäkringsansökan undertecknades anser Försäkringsnämnden att A:s oaktsamhet vid uppfyllandet av upplysningsplikten varit större än ringa.
I ärendet gäller det därför att bedöma de med 24 § i lagen om försäkringsavtal förenliga påföljderna av försummelse av upplysningsplikten.
2. Påföljder av försummelse av upplysningsplikten
I 17 § 1 mom. och 24 § i lagen om försäkringsavtal sägs det att försäkrings- bolaget är fritt från ansvar och har rätt att säga upp en personförsäkring, om försäkringstagaren eller den försäkrade har försummat sin upplysningsplikt uppsåtligen eller av sådan oaktsamhet som inte kan anses vara ringa och om försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att korrekta och fullständiga svar hade getts.
Försäkringsbolaget har meddelat att det inte skulle ha beviljat försäkringen över huvud taget, om det hade haft tillgång till korrekta uppgifter om A:s hälsotillstånd. Med hänsyn till det som i blanketten för försäkringsansökan sägs om förutsättningarna för beviljande av försäkring anser Försäkringsnämnden att detta meddelande från bolaget är trovärdigt.
Nämnden har i sin avgörandepraxis ansett att de omständigheter som är föremål för försummelsen av upplysningsplikten förlorar sin betydelse på det sätt som avses i 35 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal, om de inte längre före-legat under en sådan tid av motsvarande längd före försäkringsfallets inträffande som bolaget hade tillmätt betydelse med avseende på försäkringens beviljande. Försäkringsnämnden konstaterar att sjukdomen MS som konstaterades i september 2021 och som ligger till grund för A:s ersättningsansökan inte i och för sig har ett samband med endometriosen. Enligt den medicinska utredning som lagts fram för nämnden ordinerades A dock läkemedel och gavs fysioterapi för endometriossmärtor så sent som i november 2020. Försäkringsnämnden anser att A:s försummelse av upplysningsplikten inte har förlorat sin betydelse.
På basis av vad som sägs ovan anser Försäkringsnämnden att bolaget är fritt från ansvar med stöd av 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal. Bolaget har meddelat A sitt beslut på det sätt som förutsätts i lag och utan obefogat dröjsmål. Försäkringsnämnden rekommenderar inte en ändring av försäkrings- bolagets ersättningsbeslut.
Slutledningar
Försäkringsnämnden rekommenderar inte en ändring i ärendet.
Försäkringsnämnden var enig.
FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kaisa Laine
Medlemmar
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov