Tapahtumatiedot

A (s. 1982) haki 27.11.2023 verkkopalvelussa sairauskuluvakuutusta, johon sisältyisi erilaisia kuluturvia, muun muassa turva terapiakulujen varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun muassa kysymykseen ”oletko ollut viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkittavana, hoidettavana, tarkastuksessa tai seurannassa sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa, mielenterveystoimistossa, psykologilla, psykoterapeutilla, naprapaatilla, kiropraktikolla tai muussa vastaavassa” ja ”käytätkö jotain reseptilääkettä (sis. lääkkeet, voiteet, pistokset yms.”. Samoin hän vastasi kieltävästi kysymykseen, jossa kysyttiin, onko hänellä viimeisen viiden vuoden aikana ollut kysymyksessä nimettyjä sairauksia (mm. mielenterveysongelmia) tai onko hän saanut hoitoa, lääkitystä tai käynyt seurannassa kyseisiin sairauksiin liittyen. Vakuutus myönnettiin vakioehdoin ja sopimus alkoi 27.11.2023.

A haki E-lausunnolla 30.1.2024 maksusitoumusta kymmeneen hoitokertaan psykoterapiaa. Vakuutusyhtiö pyysi 9.2.2024 A:lta lisäselvitystä siltä osin, kuin E-lausunnosta oli käynyt ilmi, että A:lla on todettu ADHD ja siihen on ollut käytössä lääkitys vuodesta 2016 alkaen. Yhtiö tiedusteli, miksei A ollut ilmoittanut näitä seikkoja terveysselvityksen mielenterveysongelmia ja reseptilääkkeiden käyttöä koskevien kysymysten kohdalla. A vastasi yhtiön lisäselvityspyyntöön 9.2.2024. A ilmoitti, että hän ei ollut käyttänyt ADHD-lääkettä säännöllisesti, eikä ADHD ollut vaikuttanut hänen toimintakykyynsä oikeastaan lainkaan. Lisäksi A katsoi, ettei kyseessä ole masennus tai mielenterveysongelma, vaan nippu piirteitä, jotka voimistavat tunnetiloja. Yhtiö pyysi vielä samana päivänä A:lta mielenterveysongelmiin ja ADHD-diagnoosiin liittyviä hoitokertomuksia terveysselvitystä edeltäneiltä viideltä vuodelta. A toimitti ADHD-lääkitykseen liittyvät sairauskertomustekstit samana päivänä ja toisti, ettei hänellä ollut todettu mielenterveysongelmia, eikä myöskään sairauskertomustekstejä ollut.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 9.2.2024. Yhtiö katsoi, että A:n olisi terveysselvitystä täyttäessään tullut ilmoittaa ADHD:sta ja siihen määrätystä lääkityksestä. Jos yhtiöllä olisi vakuutushakemusta käsitellessään ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta, vakuutukseen olisi tullut mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriötä koskeva rajoitusehto eikä turvaa terapiakulujen varalta olisi myönnetty. Yhtiö ilmoitti lisäävänsä vakuutukseen rajoitusehdon mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden osalta ja irtisanovansa terapiakuluja koskevan vakuutusturvan. Lisäksi yhtiö kieltäytyi korvaamasta mielenterveysoireiluun liittyviä hoitokuluja.

Yhtiö päätös ei muuttunut A:n muutoksenhaun johdosta. Vastauksessaan 21.2.2024 vakuutusyhtiö ilmoitti, että A:lla on oikeus irtisanoa vakuutus, jos hän ei ole tyytyväinen annettuun ratkaisuun.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että sairauskuluvakuutuksen terapiakuluturva palautetaan voimaan ja hänelle korvataan aiheutuneet terapiakulut.

Terveysselvityksessä kysyttiin, onko hakija viimeisen viiden vuoden aikana kärsinyt mielenterveysongelmista tai käytöshäiriöistä tai ollut hoidossa tai käyttänyt lääkitystä niiden vuoksi. A toteaa, että WHO on jo vuodesta 2018 listannut ADHD:n ICD-11-tautiluokitukseen. Myös THL on jo vuonna 2023 linjannut, että Suomessa otetaan 2023–2026 käyttöön ICD-11-luokitus. Tätä luokitusta myös vakuutusyhtiöiden tulee noudattaa ja A vaatii, että vakuutusyhtiö ottaa sen käyttöönsä. Ennen vakuutuksen valitsemista A selvitti toisesta vakuutusyhtiöstä, ettei tuo toinen yhtiö ole enää aikoihin luokitellut ADHD:ta ICD-10-luokituksen mukaisesti. A katsoo, ettei ADHD ole mielenterveysongelma tai käytöshäiriö, eikä siitä ole siten tullut ilmoittaa terveysselvityksen mielenterveysongelmia koskevan kysymyksen kohdalla.

A sai ADHD-diagnoosin aikanaan yliopistoaikanaan lukihäiriötutkimusten seurauksena vuonna 2016. Tuolloinkaan A ei hakenut apua mielenterveysongelmiin, vaan virkamiesruotsin kurssin yhteydessä havaittuun lukihäiriöön. A ei tuolloinkaan kärsinyt käytöshäiriöistä tai mielenterveysongelmista, mutta sai tarvittaessa otettavan lääkityksen, jota suositeltiin pieninä annoksina vaativien kirjallisten töiden yhteydessä. Kaikissa asiaa koskevissa Omakanta-kirjauksissa lukee ”tarvittaessa otettava”. A ei ole hakenut vakuutusyhtiöltä korvausta ADHD-lääkkeistä, vaan akuutista kriisiterapiasta. Terapian tarve ei myöskään johtunut ADHD:sta. A:n äiti kuoli lokakuun lopussa 2023. Tämä laukaisi tammikuussa 2024 stressireaktion, joka oireili unettomuutena ja ahdistuksena. A:lla ei ole ollut ADHD:n vuoksi hoitosuhdetta vuoden 2016 jälkeen. Resepti on uusittu A:n muutettua Helsinkiin, mutta tältä osin ei A:n käsityksen mukaan ole ollut hoitosuhde, kun häntä ei ole tutkittu tai hoidettu. Ainakaan A:n ei ole tullut ymmärtää reseptin uusimisen olevan hoitosuhde.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.

Jos yhtiön tiedossa olisi vakuutusta myönnettäessä ollut, että A:lla on ollut viiden terveysselvityksen täyttöä edeltäneen vuoden aikana lääkärikäyntejä ja reseptilääkitys ADHD:n vuoksi, vakuutukseen olisi lisätty rajoitus, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jos niiden syynä on mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö. Yhtiön vastuunvalintaohjeistuksen mukaisesti rajoitusehto koskee kaikkia mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä. Rajoitusehdot muotoillaan mahdollisimman yksiselitteisesti ja selkeästi, ja tästä syystä ei ole mahdollista eritellä eri mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä rajoitusehtoihin.

Muun muassa mielenterveysongelmia koskeva kysymys on ADHD:n osalta tulkinnanvarainen, sillä ADHD on kehityksellinen häiriö eikä varsinainen mielenterveysongelma, vaikka se ICD-luokituksen mukaan kuuluukin samaan F-diagnoosikategoriaan kuin mielenterveysdiagnoosit. Kiistatonta on kuitenkin se, että A:lla on ollut kolme lääkärikäyntiä sekä käytössä reseptilääke ADHD:n vuoksi vakuutusta edeltäneiden viiden vuoden aikana, jolloin ADHD:n olisi tullut tulla esiin kysymyksissä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikaan tapahtuneista hoitokontakteista ja hakijan käyttämistä reseptilääkkeistä. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A on laiminlyönyt ADHD:n osalta tiedonantovelvollisuutensa ja yhtiöllä on ollut oikeus tekemäänsä jälkikäteiseen vastuunvalintaratkaisuun.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen vakuutusyhtiön verkkopalvelussa 27.11.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

11. Oletko ollut viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkittavana, hoidettavana, tarkastuksessa tai seurannassa sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa, mielenterveystoimistossa, psykologilla, psykoterapeutilla, naprapaatilla, kiropraktikolla tai muussa vastaavassa?

16. Käytätkö jotain reseptilääkettä (sis. lääkkeet, voiteet, pistokset yms.)?

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.9.2019–30.1.2024.

Psykiatrian avohoidon etäkontaktia 18.9.2019 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on ollut yhteydessä sähköpostitse. A:lla on ollut hoitosuhde neuropsykiatrisessa työryhmässä, jonka ylilääkäri on viime vuosina uusinut ADHD-lääkityksen reseptit. Käytössä on ollut Concerta pienellä annoksella (18 mg x 1) ja tämä on riittänyt tarkkaavuuden ja keskittymisen pulmiin. A on valmistunut yliopistosta edellisenä keväänä, eikä hän tämän jälkeen ole tarvinnut lääkitystä. Nyt hän on työskennellyt avokonttorissa ja huomannut olevansa väsynyt ja ylimääräisten häiriötekijöiden lisäävän keskittymisen vaikeutta. Concerta-resepti on uusittu annoksella 18 mg x 1 + tarvittaessa tehostetabletti iltapäivällä. A:ta on ohjeistettu, että jatkossa sopivan annoksen löydyttyä ADHD-hoidon seuranta ja reseptien uusinta tulee hoitaa työterveyshuollon tai terveyskeskuksen kautta. Puhelukontaktimerkinnän 24.10.2019 mukaan A on käyttänyt lääkitystä 18 mg x 1 -annoksella tarvittaessa eli niinä päivinä, jolloin työssä on ollut kiireisempää. Lisäksi A on yksittäisinä päivinä ottanut päivällä tehostetabletin +18 mg. Tästä A on kokenut hyötyä, vaste on kestänyt pidemmälle iltaan. A:ta on ohjeistettu, että käyttö voi jatkua samalla annoksella, ja uusittu vuoden resepti.

Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäyntiä koskevan tekstin 21.3.2023 mukaan vastaanottokäynnin syynä on ollut aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. A:lla on ollut ADHD-lääkkeenä käytössä Concerta, joka on aiheuttanut närästystä, vatsakipua ja ruokahaluttomuutta. Tämän jälkeen käytössä on tarvittaessa ollut metyylifenidaatti, joka on sopinut hyvin. Lääkityksessä on ollut taukoa 2019–2022. Vastaanottokäynnin tekstiä ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnalle kokonaisuudessaan, mutta A:n vakuutusyhtiölle 13.2.2024 lähettämän oikaisupyynnön tietojen mukaan resepti on uusittu tällä käynnillä.

Psykiatrin E-lausunnon 30.1.2024 mukaan A on tullut vastaanotolle muistioireiden, ahdistuksen ja surun vuoksi. Taustatietoina lausunnossa kerrotaan muun muassa, että A:lla on 2016 diagnosoitu ADHD opiskelijaterveydenhuollossa. Käytössä on ollut metyylifenidaatti annoksella 18 mg x 1, minkä turvin A on muun muassa selviytynyt gradun tekemisestä. Lääkettä A on käyttänyt lähinnä työpäivinä, kun on pitänyt tehdä kirjallisia töitä. A:n äidin kuolema lokakuussa 2023 on laukaissut muun muassa huomattavaa ahdistuneisuutta, ylivirittyneisyyden kokemusta, muistikatkoksia ja jaksamattomuutta. Vastaanotolla on tullut esiin masennus- ja ahdistusoireita, dissosiatiivista ja traumaperäistäkin oirehdintaa. A on ollut hoitomyönteinen ja toivonut terapeuttista tukea ja keskustelua lääkehoidosta. A:lle on suositeltu psykoterapeuttisia käyntejä 10 x 45 minuuttia ajankohtaisen elämäntilanteen purkamiseksi. Jatkon osalta on pohdittu SSRI-lääkitystä ahdistuneisuusoireiston helpottamiseksi. Psykiatri on suositellut metyylifenidaatin säännöllistä käyttöönottoa ja suuremman annoksen (36 mg x 1) kokeilemista lähiviikkojen ajan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 27.11.2023 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva yksilöllinen rajoitusehto ja irtisanoa terapiakuluja koskeva vakuutusturva. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta korvaukseen psykoterapian kuluista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai

3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Lainkohdan 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lla on vuonna 2016 diagnosoitu opiskelijaterveydenhuollossa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö eli ADHD, johon on ollut tarvittaessa lääkityksenä käytössä metyylifenidaatti pienellä annoksella (18 mg x 1). Resepti on uusittu psykiatrian poliklinikalla syyskuussa 2019 ja neuvottu ottamaan tarvittaessa ylimääräinen tehostetabletti iltapäivällä. Resepti on uusittu terveyskeskuksessa vastaanottokäynnillä 21.3.2023. Tätä vastaanottokäyntiä koskevan tekstin mukaan lääkitys on ollut tauolla vuosina 2019–2022.

A on vastannut terveysselvityksessä 27.11.2023 kieltävästi muun muassa kysymykseen siitä, onko hän viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut tutkittavana, hoidettavana, tarkastuksessa tai seurannassa esimerkiksi sairaalan poliklinikalla tai terveyskeskuksessa, ja kysymykseen siitä, käyttääkö hän jotain reseptilääkettä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi näiden kysymysten kohdalla tullut ilmoittaa ADHD:n lääkitykseen liittyvät hoitokontaktit vuosina 2019 ja 2023 sekä ADHD:n hoitoon määrätty metyylifenidaattilääkitys. Lautakunta pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana etenkin ottaen huomioon, että viimeisimmästä hoitokontaktista ennen terveysselvityksen täyttämistä oli kulunut alle vuosi aikaa ja se, että A on käyttänyt lääkitystä hiljattain ennen terveysselvityksen täyttämistä. Asiassa tulevat siten arvioitaviksi vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus. Lain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan vastaavassa tapauksessa, jos vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

ADHD on toimintakykyä heikentävä kehityksellinen häiriö, joka voidaan diagnosoida lapsuudessa, nuoruudessa tai aikuisuudessa. Sen ydinoireita ovat pitkäkestoiset ja toimintakykyä haittaavat aktiivisuuden ja tarkkaavuuden sääntelyn vaikeudet sekä impulsiivisuus. ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita häiriöitä tai sairauksia, muun muassa unihäiriöitä, käytöshäiriöitä, ahdistuneisuushäiriöitä ja masennusta. (ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, Käypä hoito -suositus 4.4.2019.) Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt turvaa terapiakulujen varalta, jos sillä olisi ollut käytettävissään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Sairauskuluvakuutukseen olisi lisäksi otettu mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva rajoitusehto. Ottaen huomioon erilaisten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden lisääntynyt esiintyvyys ADHD:n kanssa Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana. Lautakunta ei tältä osin pidä ratkaisevana sitä seikkaa, pidetäänkö ADHD:ta itsessään mielenterveyden häiriönä.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle terapiakuluja koskevan turvan irtisanomisesta ja irtisanomisen perusteesta päätöksessä 9.2.2024. Ilmoitus on tehty lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä terapiakulujen turvan osalta vakuutussopimuslain mukaisena. Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, eikä sillä ole korvausvastuuta terapiakulujen osalta.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskevan yksilöllisen rajoitusehdon ottamisesta A:n sairauskuluvakuutukseen päätöksessä 9.2.2024. Tässä päätöksessä ei ole kuitenkaan mainittu vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus vakuutussopimuslain 20 §:n 3 momentissa edellytetyllä tavalla. Vakuutuslautakunta katsoo, että päätöksen 9.2.2024 ilmoitus vakuutuksen ehtojen muuttamisesta on ollut tehoton.

Yhtiö on vastannut A:n uudelleenkäsittelypyyntöön 21.2.2024. Tässä vastauksessa yhtiö on maininnut vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus. Vastaus täyttää Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan muutkin vakuutussopimuslain 20 §:n 3 momentin sisällölliset edellytykset. Vakuutusehtojen muuttamisesta on ilmoitettu ilman aiheetonta viivytystä ottaen huomioon, että tarvittavat tiedot päätöksen tekemiseksi olivat saapuneet vakuutusyhtiöön 9.2.2024. Vakuutuslautakunta katsoo, että yhtiön menettely on myös sairauskuluvakuutukseen otetun rajoitusehdon osalta ollut vakuutussopimuslain mukaista. Sairauskuluvakuutus on voimassa siten, että siitä ei korvata mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöön liittyviä kuluja.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov