Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:lla oli riitaa hänelle ajoneuvon 16.3.2022 myyneen autoliikkeen kanssa kaupanteon jälkeen henkilöautossa ilmenneiden vikojen vuoksi. Riita koski A:n ja myyjäliikkeen erimielisyyttä siitä, oliko kyseessä myyjäliikkeen vastuulla oleva kaupan kohteen virhe ja mikä oli myyjäliikkeen osuus korjauskustannuksista. Myyjäliike kiisti A:n vaatimuksen kokonaisuudessaan 22.3.2022.

A haki mainittuun riita-asiaan oikeusturvaetua kaskovakuutukseen kuuluvasta oikeusturvavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö myönsi asiaan oikeusturvaedun 19.4.2022 annetulla korvauspäätöksellä. Korvauspäätöksen mukaan vakuutusehtojen mukainen enimmäiskorvaus on 10.000 euroa, josta vähennetään asiakkaan omavastuuosuus, joka on 15 % korvattavista kustannuksista ja vähintään 200 euroa.

A saattoi asian kuluttajariitalautakunnan käsiteltäväksi ja kuluttajariitalautakunta antoi asiassa ratkaisusuosituksen, jonka mukaan myyjäliikkeen tuli suorittaa A:lle hinnanalennuksesta ja muista tarpeellisista kuluista korvausta yhteensä 250 euroa. A:n asiamiehen loppulasku oli 10.161,80 euroa. Loppulaskun vastaanottamisen jälkeen vakuutusyhtiö ilmoitti, että ehtojen kohdan 7.5.7 mukaan asiassa suoritetaan lopullinen korvaus, kun vakuutettu on vakuutusyhtiön vaatimuksesta osoittanut maksaneensa kuluista omavastuuosuutensa asiamiehen samalle pankkitilille, jolle vakuutuksesta maksettava korvaus suoritetaan.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen siltä osin, kun asiassa vaadittiin omavastuuosuuden suorittamista ennen vakuutussopimukseen perustuvan korvauksen maksamista asiamiehelle. A pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A esittää, että vakuutusyhtiön mainitsemaa ehtokohtaa 7.5.7 on pidettävä vakuutussopimuslain 69 §:n vastaisena sekä kuluttajansuojalain 3:1 §:n mukaisesti kohtuuttomana siltä osin, kun se edellyttää omavastuuosuuden suorittamista ennen vakuutuskorvauksen maksamista. Toissijaisesti edellä todettu sopimusehto on joka tapauksessa katsottava kuluttajansuojalain 4:3 §:n tarkoittamalla tavalla epäselväksi ja että sitä on näin ollen tulkittava käsillä olevassa asiassa kuluttajan hyväksi.

Valituksessaan A toistaa asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä ja viittaa ensinnäkin vakuutussopimuslain 3 §:ään, jonka mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä, on mitätön kuluttajaa kohtaan. Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksenhakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet antaa selvitys. Säännöstä koskevassa hallituksen esityksessä mainitaan, että vastuun selvittämiseksi tarpeellisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava. A viittaa myös Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 852/96, jonka mukaan vakuutussopimuslain 69 § on kuluttajan suojaksi pakottava ja että ehto, joka laajentaa säännöksessä tarkoitettua tiedonantovelvollisuutta on mitätön. Näin ollen A katsoo, että ehtokohdassa 7.5.7 vaadittu tieto omavastuuosuuden suorittamisesta ei ole 69 §:n tarkoittama tieto, joka olisi tarpeen vakuutuksenantaja vastuun selvittämiseksi.

A viittaa myös kuluttajansuojalain 4:1 §:ään sekä 3:1 §:ään ja toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa vakuutuksenottajan omavastuu korvattavista kustannuksista on 1.513,11 euroa. A pitää edellä mainittujen lainkohtien nojalla kohtuuttomana, että omavastuu olisi maksettava asiamiehelle ennen kuin vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen. Tällöin vakuutuksenottaja ei voi saada vakuutuskorvausta, mikäli hän ei pysty suorittamaan omavastuuosuutta eikä hän siten saa edukseen sitä vakuutusturvaa, josta hän on maksanut. A toteaa, että oikeusturvavakuutuksessa vakuutuskorvauksen tarkoituksena on kattaa vakuutuksenottajan asiamiehen palkkio ja vakuutusyhtiön jättäessä vakuutuskorvaus maksamatta, voi asiamies vaatia palkkiotaan suoraan vakuutuksenottajalta. Tällöin vakuutuksenottajan maksettavaksi voi kertyä moninkertainen summa omavastuuseen nähden. Näin ollen mainittu sopimusehto tulee joka tapauksessa jättää huomiotta, koska sen soveltaminen johtaa vakuutuksenottajan kannalta kohtuuttomaan lopputulokseen.

Edellä todettujen perusteiden lisäksi on A:n näkemyksen mukaan vakuutusehtojen kohtaa 7.5.7 pidettävä epäselvänä, koska oikeusturvan myöntöpäätöksessä on todettu ainoastaan, että lopullinen korvaus suoritetaan tuomioistuimen lainvoimaisen päätöksen tai sovinnon syntymisen jälkeen. A on siten oikeusturvapäätöksen perusteella ymmärtänyt, että lopullinen korvaus ei ole riippuvainen erillisistä toimenpiteistä, kuten omavastuuosuuden suorittamisesta. Tästä tulkinnallisesta ristiriidasta johtuen tulee mainittua ehtokohtaa tulkita kuluttajan hyväksi siten, ettei sitä sovelleta.

Lopuksi A huomauttaa vielä, että mikäli vakuutusyhtiö haluaa varmistua vakuutuksenantajan ja vakuutuksenottajan välisen sopimuksen noudattamista tulisi vakuutusyhtiön suorittaa ensin koko korvaussumma kolmannelle osapuolelle ja sen jälkeen periä omavastuuta vastaava summa omalta vakuutuksenottajaltaan. Vakuutusyhtiö ei voi siirtää oman vakuutuksensa ehtojen noudattamisen valvontaa kolmannelle osapuolelle, kuten tässä tapauksessa se on asiamiehelle siirretty.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toteaa edelleen, että jos vakuutuskorvausta ei makseta vakuutuksenottajalle ennen kuin hän on suorittanut omavastuun asiamiehelleen, ei vakuutuksenottajan oikeusturva toteudu. Omavastuun maksamisesta muodostuu näin ollen edellytys vakuutuskorvauksen vastaanottamiselle, jolloin vakuutuksenottaja ei esimerkiksi mahdollisten taloudellisten vaikeuksien takia pysty tosiasiallisesti hyödyntämään oikeusturvavakuutustaan. Etenkin tällöin yhtiön noudattaman käytännön on katsottava johtavan kohtuuttomaan lopputulokseen, kun vakuutuksenottajan taloudellinen tilanne vaikeutuu entisestään, kun asiamies vaatii vakuutuskorvausta vastaavaa summaa suoraan asiakkaaltaan. Vaikka vakuutuksenottaja sopisi asiamiehensä kanssa maksusuunnitelmasta, jää vakuutuksenottaja joka tapauksessa odottamaan korvaustaan vakuutusyhtiöltä, kunnes omavastuuosuus olisi täysimääräisesti maksettu.

A katsoo edelleen jo esittämillään perusteilla, ettei osoitusta omavastuun maksamisesta voida pitää vakuutussopimuslain 69 §:n tarkoittaman korvauksen suorittamisen kannalta tarpeellisena tietona. Myöskään sillä, minkä suuruiset asiamieskulut ovat olleet, ei ole merkitystä sen suhteen, onko vakuutuksenottaja maksanut omavastuuosuuden korvattavista asiamieskuluista. Jos yhtiö haluaa selvittää asiamiehen toimenpiteiden laatua, niin tulee yhtiön selvittää tämä esimerkiksi pyytämällä toimenpide-erittely kuluista.

Vakuutusyhtiön lisävastineen jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa asiamies ei ole jättänyt eikä tule jättämään omavastuuosuuden perimistä asiakkaaltaan. Näin ollen yhtiön epäilys siitä, että asiamiehen tarkoituksena olisi harhauttaa yhtiötä, ei pidä paikkaansa. Joka tapauksessa vakuutusyhtiön tulisi tällöin ilmoittaa asiamiehen toiminnasta asianomaiselle taholle. Kirjelmän mukaan vakuutuksenantajan tehtävänä ei ole valvoa asiamiesten toimintaa, vaan suorittaa vakuutuskorvauksia niissä asioissa, joissa on annettu myönteinen korvauspäätös.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineen mukaan käsiteltävässä asiassa on riidatonta, että vakuutusehtojen kohdan 7.5.7 mukaan asiakkaan tulee suorittaa asiamiehensä laskusta vakuutusehtojen mukainen omavastuuosuus. Yhtiö toteaa, että sen ja asiakkaan välillä on vakuutussopimukseen perustuva suhde, jonka keskeisenä sisältönä ovat mainitut vakuutusehdot. Vakuutusyhtiöllä olisi näin ollen oikeus maksaa vakuutuskorvaus omavastuulla vähennettynä asiakkaalle, joka sitten puolestaan maksaisi laskun asiamiehelleen kokonaisuudessaan. Yhtiön ja asiamiehen välillä ei ole sopimussuhdetta, mutta prosessi, jossa yhtiö maksaa laskun omavastuulla vähennettynä asiamiehelle on vakuutusyhtiöiden asioiden sujuvoittamiseksi noudattama menettely ja tällöin asiamies perii itse omavastuun osuuden asiakkaalta. Yhtiöllä ei ole velvollisuutta suorittaa vakuutuskorvausta ilman omavastuuvähennystä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että jos asiamies ei peri asiakkaalta tämän omavastuuosuutta, asiakkaan todelliset ja vakuutuksesta korvattavat kustannukset eivät ilmene asiamiehen laskusta, vaan tällöin asiakkaan todelliset kulut ovat laskun määrä asiakkaan omavastuulla vähennettynä. Tällöin asiamies antaa tosiasiassa alennuksen asiakkaalle eikä yhtiöllä ole velvollisuutta korvata enempää kuin laskun omavastuulla vähennetty määrä, josta yhtiö tekee vielä 15 % omavastuuvähennyksen. Nyt käsillä olevassa tapauksessa tämä tarkoittaisi, että asiakkaan korvattavat kulut olisivat 10.161,80 euroa vähennettynä 1.524,27 eurolla eli 8.637,27 euroa, josta tehtäisiin vielä 15 % omavastuuvähennys. Yhtiö huomauttaa vielä, että jos asiamies ei laskuta päämieheltään omavastuuta kokonaisuudessaan, hän toimii vastoin hyvää asianajotapaa, joka edellyttää, että mikäli asiamies antaa asiakkaalle alennusta ja laskuttaa vakuutusyhtiötä oikeusturvavakuutuksen perusteella, on sama alennus annettava myös vakuutusyhtiölle.

Vastineessa vakuutusyhtiö selvittää vielä, että käsillä olevassa tapauksessa riita, johon oikeusturva oli myönnetty, koski kauppahinnaltaan 5.500 euron arvoista henkilöautoa. Yhtiö toteaa, että asiamiehen lasku on näin ollen ollut varsin suuri verrattuna puolustettuun etuun ja korvausvelvollisuuden määrän selvittämiseksi vakuutusyhtiö on halunnut varmistua, että asiamies perii asiakkaalta tämän omavastuuosuuden. Näin ollen omavastuuosuuden suorittamista koskevaa tietoa on pidettävä vakuutussopimuslain 69 §:ssä tarkoitettuna vastuun selvittämisen kannalta tarpeellisena tietona. Mikäli mainittua tietoa ei selvitetä, on vakuutusyhtiöllä oikeus suorittaa asiakkaan tilille laskusta 10.087,40 euroa asiakkaan 15 % omavastuulla vähennettynä ja asiakkaan tulee maksaa lasku kokonaisuudessaan asiamiehelleen.

Yhtiö toteaa lisäksi, että oikeusturvaehtoihin sisältyy vakuutuksenottajan omavastuu, joka vakuutuksenottajan tulee itsensä maksaa. Omavastuu on todettu vakuutuskirjalla, vakuutusehdoissa ja annetussa korvauspäätöksessä. Näin ollen omavastuun ei voida katsoa tulleen asiakkaalle yllätyksenä. Ehtokohta 7.5.7 on myös sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen, joten sitä ei tule tulkita muulla tavalla kuin sanamuotonsa mukaisesti. Kun asiakkaan riidattomana velvollisuutena on omavastuuosuuden maksaminen, ei ehdon soveltamisen voida katsoa olevan asiakkaan kannalta kohtuutonta.

A:n toimittaman lisäkirjelmän jälkeen antamassaan lisävastineessa yhtiö toteaa vielä, että kun oikeusturvaetu on myönnetty, niin vakuutussopimuslain 69 §:n tarkoittama vakuutuksenantajan korvausvastuu tarkoittaa vakuutuksenottajalle syntyneitä ja asiamiehen laskusta ilmeneviä, vakuutuksesta korvattavia asianajo- ja oikeudenkäyntikuluja. Selvityksen pyytäminen tästä vahingon määrästä ei ole kohtuutonta, jos on herännyt epäilys, että asiakkaan todellinen vahingon määrä on pienempi kuin asiamiehen lasku osoittaa. Yhtiö toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa se ei ole voinut luotettavasti selvittää vahingon määrää ja että asiassa ei ole edes esitetty, että omavastuuosuuden maksamisesta olisi sovittu jotain asiakkaan kanssa. Näin ollen asiassa jää epäselväksi, tuleeko asiamies lainkaan perimään omavastuuosuutta asiakkaalta. Yhtiö toteaa myös, ettei A:n viittaama Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus VKL 852/96 sovellu nyt käsillä olevaan tapaukseen, koska käsillä olevassa tapauksessa A:lle on jo myönnetty oikeusturvaetu ja kysymys on ainoastaan siitä, onko asiamiehen lasku todellinen vaan tosiasiassa omavastuun verran pienempi. Yhtiön näkemyksen mukaan tätä olisi pidettävä vakuutusyhtiön harhauttamisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko yhtiön suorittaa korvaus oikeusturvavakuutuksesta riita-asian päätyttyä, vaikka asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että vakuutettu A olisi suorittanut asiamiehelle omavastuuosuuden. Kysymys on myös siitä, onko sopimusehtoa, jossa selvityksen asettamisvelvollisuudesta on määrätty, pidettävä pakottavan lainsäädännön vastaisena-Toissijaisesti kysymys on siitä, onko mainittua ehtokohtaa pidettävä epäselvänä taikka kohtuuttomana.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 3 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista muuta luonnollista henkilöä taikka oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan. Mitä tässä momentissa säädetään, ei koske ryhmävakuutusta.

Mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei koske luotto- tai takausvakuutusta, elinkeinonharjoittajan ottamaa meri- tai muuta kuljetusvakuutusta eikä elinkeinonharjoittajan ottamaa vakuutusta, jonka kohteena on ilma-alus.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.5.1 mukaan korvattavista kustannuksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu. Enimmäiskorvaus jokaisessa vakuutustapahtumassa on 10.000 euroa.

Vakuutussopimuslain 72 §:n mukaan, jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Vakuutusehtojen kohdan 7.5.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetulle välttämättömät ja kohtuulliset kulut vakuutetun oman asiamiehen käyttämisestä ja todistelusta.

Ehtojen kohdan 7.5.7 mukaan vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen kuluista tuomioistuimen lainvoimaisen päätöksen tai sovinnon syntymisen jälkeen. Lopullinen korvaus suoritetaan sen jälkeen, kun vakuutettu on vakuutusyhtiön vaatimuksesta osoittanut maksaneensa kuluista omavastuuosuutensa asiamiehen samalle pankkitilille, jolle vakuutuksesta maksettava korvaus suoritetaan.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että oikeusturvavakuutuksesta korvataan vakuutetun asianajo- ja oikeudenkäyntikuluja siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslaki perustuu lähtökohtaisesti sopimusvapauden periaatteelle, jonka mukaisesti vakuutuksenantajalla on vapaa oikeus vakuutusehdoin määritellä se vahinkoriskien ja vakuutustapahtumien piiri, jonka se katsoo voivansa kysymyksessä olevalla vakuutussopimuksella kattaa. Sopimusvapautta rajoittaa kuitenkin vakuutussopimuslain 3 § lain pakottavuudesta. Mainitun säännöksen mukaan sellaista sopimusehtoa, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan. Niin ikään sellaista menettelyä, jossa vakuutuksenantaja pyrkii varaamaan itselleen vakuutussopimuslaissa asetettuja menettelytapasäännöksiä ja velvoitteitaan paremman aseman ainoastaan kirjoittamalla tai selittämällä tätä koskevia määräyksiä osaksi vakuutuksella katettavaksi ilmoittamaansa vakuutusturvaa, ei myöskään voida pitää lain mukaisena.

Tapauksessa on riidatonta, että A:n riita-asiassa on kysymys oikeusturvavakuutusehtojen mukaan korvattavasta ajoneuvon kauppaa koskevasta riita-asiasta. A:lle on annettu asiassa oikeusturvan myöntöpäätös 19.4.2022, jossa riitaan on myönnetty oikeusturvaetu, jonka vakuutusehtojen mukainen enimmäiskorvaus on 10.000 euroa. Päätöksen mukaan korvauksesta vähennetään omavastuu, joka on 15 % korvattavista kustannuksista. Korvauksen maksamisesta päätöksessä todetaan, että lopullinen korvaus suoritetaan tuomioistuimen lainvoimaisen päätöksen tai sovinnon syntymisen jälkeen. Myöntöpäätöksen jälkeen asia on alustavien sovintoneuvottelujen jälkeen saatettu kuluttajariitalautakunnan ratakaistavaksi, joka antoi asiassa ratkaisusuosituksensa 19.1.2024. Tämän jälkeen asiamies varmisti A:n vastapuolelta, että suositusta tullaan noudattamaan ja toimeksianto päätettiin.

Toimeksiannon päättämisen jälkeen asiamies toimitti vakuutusyhtiölle toimeksiannon hoitamisesta aiheutuneen laskun 10.131,80 euroa (sis. alv.). Vakuutusyhtiö viittasi sovellettavien vakuutusehtojen kohtaan 7.5.7, jonka mukaan lopullinen korvaus suoritetaan sen jälkeen, kun vakuutettu on vakuutusyhtiön vaatimuksesta osoittanut maksaneensa omavastuuosuutensa samalle pankkitilille, jolle vakuutuksesta maksettava korvaus suoritetaan. Tämän jälkeen asiamies pyysi vakuutusyhtiötä vahvistamaan korvattavan vahingon määrän, jotta omavastuun määrä voidaan vahvistaa. Yhtiö ilmoitti, että laskusta korvataan 10.087,40 euroa omavastuulla vähennettynä. Kun tositetta omavastuun suorittamisesta ei esitetty ja korvausta ei näin ollen suoritettu, saatettiin asia Vakuutuslautakunnan käsiteltäväksi.

Lautakunnan näkemyksen mukaan tapauksessa jää selvittämättä, miksi vakuutettu ei ole suorittanut omavastuuosuuttaan tai onko sen suorittamisesta laadittu esimerkiksi osamaksusopimus. Lautakunta pitää sinänsä ymmärrettävänä, että vakuutusyhtiön intressissä on varmistaa, että siltä vaaditut asianajokulut ovat oikein ilmoitettu ja että tähän laskelmaan vaikuttaa osaltaan myös vakuutussopimuksen mukainen omavastuuosuus. Niin ikään lautakunta toteaa, että vakuutetun tulee itse varautua omavastuuosuuden suorittamiseen toimeksiannon päätyttyä. Lautakunta huomauttaa kuitenkin, että lähtökohtaisesti omavastuuosuuden on katsottu kuuluvan vakuutussopimuksen ulkopuolinen kuluerä, jonka suorittamisesta sopiminen kuuluu lähtökohtaisesti asiamiehen ja hänen asiakkaansa kesken.

Korvauksen hakijalla on kuitenkin yleisten oikeudellisten periaatteiden mukaan näyttötaakka siitä, että kyse on korvattavasta vahingosta, samoin kuin vahingon määrästä. Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat ehtojen mukaan esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava. Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei 69 §:ssä säädetä tyhjentävästi siitä, mitä minkäkin vakuutustyypin ja vahinkotyypin kohdalla voitaisiin pitää yhtiön vastuun arvioimisen kannalta sellaisena tarpeellisena tietona, joka vakuutetun tulee yhtiölle selvittää ennen korvauksen suorittamista. Lautakunnan näkemyksen mukaan ei voida myöskään e contrario ajatella, etteikö jonkin tyyppinen tieto olisi sellainen, mitä yhtiöllä ei olisi oikeus edellyttää ennen korvauksen suorittamista.

Tapauksessa tulee arvioida, voidaanko tällaisena tarpeellisena tietona pitää osoitusta siitä, että oikeusturvavakuutuksen vakuutettu on suorittanut omavastuuosuuden asiamiehellensä ennen kuin yhtiö on velvollinen suorittamaan korvauksen oikeusturvavakuutuksesta. Niin ikään arvioitavaksi tulee, onko sellaista ehtokohtaa, jossa tämä velvollisuus on asetettu pidettävä pakottavan lainsäädännön vastaisena.

Vakuutussopimuslain 3 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa vakuutussopimuslaista edellä mainittujen, lain pakottavuudella suojattujen tahojen vahingoksi, on mitätön. Tämä tarkoittaa sitä, että mikäli vakuutuksenottajapuolelle on asetettu velvollisuuksia tai vakuutuksenantajalle annettu oikeuksia, joita laki ei tunne, nämä velvollisuudet ja oikeudet eivät ole voimassa. Lautakunta toteaa, että oikeuskirjallisuudessa omaksutun kannan mukaan (mm. Norio, Vakuutussopimuslain pääkohdat, 2018) vakuutussopimukseen ei myöskään voida ottaa ehtoja, joiden mukaan selvitysten toimittamatta jättäminen tai niiden toimittamisessa viivytteleminen oikeuttaisi vakuutuksenantajan vaikkapa alentamaan vakuutuskorvauksen määrää tai jopa epäämään sen kokonaan.

Lautakunnan näkemyksen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa mainitussa ehtokohdassa asetetaan vakuutetulle eräänlainen lisävelvoite siitä, että hänen tulee suorittaa vakuutusyhtiön vaatimuksesta asiamiehelleen omavastuuosuus kokonaisuudessaan ennen kuin yhtiö suorittaa lopullisen vakuutuskorvauksen. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ehdon sanamuoto jättää ensinnäkin epäselväksi sen, vaatiiko vakuutusyhtiö osoitusta omavastuun suorittamisesta kaikissa korvaustilanteissa vai tapauskohtaisesti katsoessaan sen tarpeelliseksi. Vakuutusyhtiö onkin vastinoinnissaan vedonnut siihen, että omavastuuosuuden suorittamisen vaatimus ennen korvauksen suorittamista perustuu myös siihen, että asiassa on herännyt epäilys siitä, onko asiamiehen lasku todellinen ja kuvastaako se näin todellista vahingon määrää. Yhtiö toteaa, että jos omavastuuta ei peritä asiakkaalta, olisi tällöin kyse vakuutusyhtiön harhauttamisesta maksaa vääränsuuruinen vakuutuskorvaus.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tilanteessa, jossa on epäilys väärien tai virheellisten tietojen antamista, on vakuutetun toimintaa arvioitava lähtökotaisesta vakuutussopimuslain 72 §:n valossa. Mainitun säännöksen mukaan, jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tästä seuraa, että kuvatun kaltaisessa korvauksen suorittamiseen liittyvässä lisäehdossa puututaan kysymykseen, josta on säädetty pakottavasti vakuutussopimuslain 72 §:ssä.

Vakuutusehtojen osalta lautakunta katsoo, että yhtiön ehtokohdassa 7.5.7 asettama edellytys korvauksen suorittamiselle, muodostuu ongelmalliseksi tilanteessa, jossa omavastuun suorittamisen osoittamista vaaditaan ainoastaan silloin, jos asiassa on epäilys, että yhtiötä pyritään erehdyttämään vahingon todellisesta määrästä. Tällöin vakuutusehdolla saadaan tosiasiallisesti käännettyä näyttötaakka erehdyttämistarkoituksesta vakuutetulle, kun se yleensä on vilppiin vetoavalla. Vakuutuslautakunnan mukaan vakuutusehdon lisävaatimuksen tarkoitus on näin ollen vastoin edellä vakuutussopimuslain sisällöstä todettua ja omavastuun suorittamisen todentamista koskevan lisäyksen on katsottava olevan mitätön.

Lautakunta katsoo vakuutussopimuksen olevan voimassa ilman ehtokohdan 7.5.7 lisäystä siitä, että lopullinen korvaus suoritetaan, kun vakuutettu on vakuutusyhtiön vaatimuksesta osoittanut maksaneensa kuluista omavastuuosuutensa samalle pankkitilille, jolle vakuutuksesta maksettava korvaus suoritetaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että esillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön korvausvastuun laajuus on kaikesta huolimatta katsottava tulleen vakuutussopimuslain 69 §:ssä tarkoitetussa mielessä riittävästi selvitetyksi viimeistään 4.3.2024, kun yhtiö on vahvistanut, että vakuutuksesta tullaan korvaamaan 10.087,40 euroa omavastuulla vähennettynä.

Asian ratketessa edellä selostetulla perusteella, lautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa muihin vakuutetun valituksessaan vetoamiin perusteisiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen oikeusturvavakuutuksesta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karhu
Karimäki
Korpiola