Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1954) oli 9.1.2022 lumitöissä, liukastui ja loukkasi vasemman lonkkansa. Alkuvaiheessa arvioitiin, että kysymyksessä on lonkan venähdys. Oireilun jatkuttua tehtiin 17.10.2022 lonkan magneettitutkimus, jossa todettiin keskimmäisen pakaralihaksen jänteen kiinnityksen repeämä, jänteen vetäytyminen ja lihaksen surkastuminen. Jänne kiinnitettiin leikkaustoimenpiteessä 20.12.2022. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle 30.11.2023 haittaluokkaa 2 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että pysyvän haitan korvaus tulee korottaa vastaamaan haittaluokkaa 6. Kyseessä on haittaluokka-asetuksessa tarkoitettu keskivaikea toiminnanvajavuus. Normaali kävely ilman kyynärsauvaa on mahdotonta. Vasen jalka on voimaton ja ilman kyynärsauvaa A kävelee ontuen ja vaappuen. Normaalissa arjessa sukkien ja kenkien laitto on haastavaa jalan voimattomuuden vuoksi. A on joutunut harkitsemaan vamman vuoksi toiminimensä lakkauttamista. Haitta vaikeuttaa normaalia kävelemistä, seisomista ja puuhun kiipeämistä. Nukkuminen vasemmalla kyljellä aiheuttaa särkyä jalkaan ja asennon vaihdot aiheuttavat lihaskramppeja, jotka häiritsevät unta. Vamma aiheuttaa myös psyykkistä oireilua.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. A:lla on vasemmalla keskimmäisen pakaralihaksen reisiluukiinnityksen irtoamisen jälkitila. Takaisinkiinnityksestä 20.12.2022 ei ole ollut juurikaan apua. Kävelyssä on ontumista, mutta kokonaan A:n vasemman alaraajan toimintavajaus ei johdu tapaturman jälkitilasta. Haittaluokka on 2.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.1.2022–9.2.2024.

Ortopedin E-lausunnon 20.1.2022 mukaan A on 9.1.2022 liukastunut lumitöissä, jolloin vasen alaraaja on liukunut eteenpäin. A on tullut vastaanotolle vasemman pakaran kivun vuoksi. Tutkittaessa vasemman lonkan liike on ollut hyvä ja takareisilihasten kiinnityskohta kivuton. Jänne on ollut tunnustellen todettavissa eikä verenpurkaumaa ole todettu. Suurin kipu on ollut ison pakaralihaksen alueella. Tilaa on pidetty venähdyksenä ja jääty seurantalinjalle.

Yleislääkärin tekstin 1.3.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman lonkan kivun ja ajoittaisen jalan alta pettämisen takia. A:lle on paria viikkoa aiemmin tehty lantion alueen röntgen, jossa ei ole todettu selkeää murtumaa tai nivelrikkolöydöksiä. A on käyttänyt kipuun Buranaa, Motifene Dualia ja Miranaxia. Vastaanotolla on todettu vasemman pakaran yläsivulla ja etenkin sarvennoisen alueen yläreunassa paikallista paineluarkuutta. Lonkkanivelen taivutuksessa ja kierrossa liikelaajuudet ovat olleet hyvät, sarvennoisalueelle on tullut liikekipua. Lääkärin on arvioinut, että kyse on ison sarvennoisen limapussitulehduksesta tai sarvennoisalueen lihaskiinnityskohtien ärtymisestä. Kipualueelle on annettu kortisoni-puuduteseospistos.

Ortopedian poliklinikalle tehdyn lähetteen 18.8.2022 mukaan A:lla on ongelmana pakaralihasten kipu ja pettäminen. Tapaturmasta 9.1.2022 alkaen A:lla on ollut ongelmana vasemman pakaran kipu kävellessä ja pakaran pettämisoireilu. Oireet ovat ajan kuluessa pahentuneet ja A on ottanut käyttöön kävelykepin. Selkäproblematiikkaa A:lla on ollut 1990-luvulta alkaen. A:lle on tehty hermoratatutkimus, jossa on todettu vanhan selkäproblematiikan löydökset ja alkava monihermosairaus. Lantion ja vasemman lonkan magneettitutkimusta 17.10.2022 koskevan lausunnon 19.10.2022 mukaan A:lla on todettu vasemman keskimmäisen pakaralihaksen jänteen irtoama kiinnityskohdastaan, vetäytyminen ja lihaksen rasvoittuminen. Ortopedian poliklinikan tekstin 25.10.2022 mukaan lonkan kierrot ovat onnistuneet ongelmitta, eikä juurikaan kipua tai hermojuurikireyttä ole todettu. Sarvennoisessa on todettu lievä arkuus ja etäiset voimat ovat olleet kunnossa. Alaraajoissa on todettu puutuneisuutta, joka ortopedin arvion mukaan on hermorappeumista johtuvaa.

Ortopedin E-lausunnon 12.12.2022 mukaan tilanteessa on päädytty jänteen kiinnitystoimenpiteeseen hankalan oireiston takia. Lausunnon 20.12.2022 mukaan toimenpide on tehty samana päivänä. A:lle on ohjeistettu 6 viikon varaus- ja loitonnuskielto ja tämän jälkeen fysioterapia. Lausunnon 31.1.2023 mukaan leikkaus on auttanut lepokipuun hyvin. A:lle on ohjeistettu 2 viikon puolipainovaraus ja tämän jälkeen täyspainovaraus. Lausunnon 14.3.2023 mukaan lonkka on ollut kivuton, mutta voimaton. Liike on ollut hyvä.

Ortopedin E-lausunnon 2.8.2023 mukaan lonkan kivut ovat seurannassa helpottaneet hyvin, mutta voimantuotto ei ole palautunut lainkaan. Vasemman lonkan liike on hyvä ja kylkimakuulla aktiivinen loitonnus onnistuu. A joutuu käyttämään pääsääntöisesti yhtä keppiä liikkumisen apuna. Fysioterapeutin E-lausunnon 14.8.2023 mukaan A:lle on jäänyt pääongelmaksi liikkumisessa yhden kepin tarve, mikä rasittaa ja kipeyttää oikeaa käsivartta. Kepin avulla A pystyy liikkumaan useita kilometrejä. Vastaanotolla A on kävellyt yhden kepin avulla sujuvasti, mutta ilman keppiä kävely on ontuvaa. Lisäksi on hankaluutta seisoa yhdellä jalalla ja ongelmia vasapainossa ja lonkan ja lantion hallinnassa. Ortopedin E-lausunnon 1.2.2024 mukaan A pystyy ilman keppiä kävelemään 100 metriä. Kipuja lonkassa ei ole, mutta se on voimaton ja ontuminen on voimakasta. Lonkan liike on hyvä. Ortopedi on suosittanut pysyvän haitan uudelleenarviointia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lla on todettu tapaturman jälkeen keskimmäisen pakaralihaksen jänteen kiinnityksen repeämä, jänteen vetäytyminen ja lihaksen surkastuminen. Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena, perusteella. Sen mukaan, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista, on haittaluokka 0–5. A:n tapauksessa haitta asettuu asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa kaksi. Kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että alaraajan nosto sivulle onnistuu kylkimakuulla, lonkkanivelen liike on hyvä ja lonkka kivuton. Karjalainen katsoo, ettei apuvälineen käyttö yksistään johdu tapaturmavamman jälkitilasta, vaan kyse on myös lannerangan rappeumaperäisen sairauden ja alaraajojen hermojen rappeumista johtuvan toimintojen alentumisen hoidosta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 9.1.2022 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 16.3.2021 alkaen) kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.2 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisen pysyvän haitan. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvausta maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1649/2009) mukaan.

Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2, alaraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6–10, kun vahingoittuneella todetaan ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetusta 1649/2009.

A:lle sattui 9.1.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui lumitöissä ja hänen vasen alaraajansa liukui eteenpäin. Lonkan jäätyä oireilevaksi tehtiin 17.10.2022 magneettitutkimus, jossa todettiin keskimmäisen pakaralihaksen jänteen irtoaminen kiinnityskohdastaan, jänteen vetäytyminen ja lihaksen rasvoittuminen. Jänne kiinnitettiin leikkaustoimenpiteessä 20.12.2022. Vamman jälkitilana lihakseen on jäänyt voimattomuutta, mutta liikelaajuudet ovat hyvät eikä kipuja esiinny. A käyttää liikkuessaan yhtä keppiä, jota ilman kävely on ontuvaa. Ilman keppiä kävelymatka on noin 100 metriä. Tapaturmavamman lisäksi A:n toimintakykyyn vaikuttavat lannerangan rappeumasairaus ja alaraajojen monihermosairaus (polyneuropatia), joka aiheuttaa puutumista.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan A:n kävelyvaikeus ei yksin selity tapaturmavamman jälkitilalla, vaan siinä on osin kyse lannerangan sairaudesta ja monihermosairaudesta. Ottaen huomioon nämä seikat sekä se, ettei vamman jälkitilasta aiheudu lonkan liikevajetta tai kipua ja A:n liikuntakyky apuvälinettä käyttäen on hyvä, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa 2 asianmukaisena, eikä suosita haittaluokan korottamista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov