Tapahtumatiedot
A oli 6.3.2024 neurologin etävastaanottoajalla pitkittyneen koronavirusinfektion jälkitilan vuoksi. A:lle tehtiin lähete B-NADMED6-laboratoriotutkimukseen, joka mittaa NAD-metaboliittien (B3-vitamiinin aineenvaihduntatuotteiden) määrää elimistössä. A haki laboratoriotutkimuksen kuluista korvausta sairausvakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 3.4.2024. Vakuutusyhtiö katsoi, että B-NADMED6-laboratoriotutkimus ei ole vakiintuneen käytännön mukainen tutkimus kyseisen sairauden tutkimisessa ja hoidossa, vaan se edustaa kokeellista hoito- ja tutkimusstrategiaa. Koska kyseessä ei ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen tutkimus, korvausta hoitokuluista ei voitu maksaa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että laboratoriotutkimuksen kulut korvataan sairauskuluvakuutuksesta.
A toteaa, että neurologi määräsi hänet kyseiseen laboratoriotutkimukseen. Tutkimus on uudehko ja neurologin mukaan sen tekeminen on perusteltua pitkittyneen koronavirusinfektion jälkitaudin (long covid) vuoksi. Tutkimus on kuulemma tehty usealle long covidia sairastavalle ja osalle löydös on ollut positiivinen. Neurologi sanoi A:n oireiden viittaavan siihen, että laboratoriokoe on syytä tehdä. Jos testitulos on positiivinen, lääkehoidolla pystytään vaikuttamaan oireeseen. A katsoo, että jos long covidiin perehtynyt neurologi määrää testin, on se vahvasti perusteltua tehdä. A:n mielestä testi ei ole kokeellinen, koska sen avulla selvitetään vaiva, johon on lääkitys.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että jotta lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön määräämää hoitoa voidaan pitää yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena, tulee hoidolle lähtökohtaisesti esittää lääketieteelliset perusteet. Lisäksi hoidon tulee olla sairauden kannalta tarpeellista ja välttämätöntä. Lääketieteellisillä perusteilla tarkoitetaan sitä, että asia perustellaan esimerkiksi katsauksessa tai tutkimusjulkaisuissa. UpToDate-tietokannan, joka on verkkopalvelu erityisesti kliinistä työtä tekeville lääkäreille, mukaan nyt kyseessä oleva laboratoriotutkimus ei ole tarpeellinen pitkittyneen koronavirusinfektion jälkitaudin hoidossa. Tutkimusta ei mainita lainkaan kyseisessä tietokannassa. Myöskään suomalaisessa koronavirusinfektion pitkäaikaisoireiden hoitoa koskevassa Duodecimin artikkelissa kyseisestä laboratoriotutkimuksesta ei ole mainintaa. Yksinomaan se, että hoidon määrää kyseiseen sairauteen erikoistunut lääkäri ei merkitse sitä, että kyse on lääketieteellisesti perustellusta sairauden tarpeellisesta ja välttämättömästä hoidosta. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että määrättyä laboratoriotutkimusta ei ole pidettävä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena, eikä myöskään sairauden hoidon kannalta tarpeellisena ja välttämättömänä tutkimuksena. Näin ollen tutkimuksesta aiheutuneet kulut eivät ole vakuutusehtojen mukaan korvattavia hoitokuluja.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään neurologin etävastaanottokäynnin 6.3.2024 käyntikertomus sekä vakuutusyhtiön toimittamat 25.8.2021 päivätty lääketieteellisen aikakausikirja Duodecimin artikkeli ”Koronavirusinfektion (COVID-19) pitkäaikaisoireet” sekä jäljennös UpToDate -tietokannan helmikuussa 2024 päivitetystä artikkelista ”COVID-19: Management of adults with persistent symptoms following acute illness (”long COVID”)”.
A oli neurologin etävastaanottoajalla 6.3.2024 koronavirusinfektion jälkitilan vuoksi. Esitietojen mukaan A oli sairastanut ensimmäisen koronavirusinfektion maaliskuussa 2021, jolloin A oli tehnyt positiivisen koronatestin. A:lla oli ollut kuuden päivän väsymys, mutta hänelle ei jäänyt oireita. A:n kirjattiin sairastaneen syyskuussa 2023 tyypillisen koronavirusinfektion, mutta kotitesti oli negatiivinen. Neurologin mukaan A:lle oli tehty marraskuussa 2023 koronaviruksen vasta-ainetesti (S-CV19Sab-laboratoriotutkimus), joka varmisti taudin koronavirusinfektioksi. A:lla oli alentunut rasituksensieto ja lihakset hapottivat voimakkaasti koko ajan, myös ilman rasitusta. Neurologi arvioi oirekuvan viittaavan koronavirusinfektion pitkäaikaisoireisiin (long covidiin). A koki suurimpana ongelmana lihasten hapotuksen reisillä ja vartalolla, mikä neurologin mukaan viittasi mitokondoriodysfunktioon. Neurologi määräsi A:lle B-NADMED6-tutkimuksen. A:n lääkityksiä jatkettiin, mutta suunnitelmana oli, että lääkityksiä voi yrittää asteittain purkaa. Käyntikertomuksen mukaan A:lla on käytössään beetasalpaaja- (Emconcor CHF), montelukasti- ja melatoniinilääkitykset. A:lle aloitettiin LDN-hoito (pieniannoksinen naltreksoni) poikkeavan uupumuksen (fatiikin) hoitoon.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko neurologin määräämän B-NADMED6-laboratoriotutkimuksen kustannukset korvata sairauskuluvakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan 3.1 mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Asian arviointi
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun ne ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.
A:lle on määrätty koronavirusinfektion jälkeisten pitkäaikaisoireiden vuoksi B-NADMED6-laboratoriotutkimus. Helsingin yliopiston innovaatiopalvelujen verkkosivujen mukaan NADMED on uusi diagnostinen työkalu ja analyysipalvelu (https://www.helsinki.fi/fi/helsingin-innovaatiopalvelut/yrityksille-ja-sijoittajille/spinout-yhtiot/nadmed-uusi-tapa-tukea-taudinmaaritysta-ja-hoitopaatoksia). NADMEDin verkkosivujen mukaan NADMED on patentoitu menetelmä NAD-metaboliittien mittaamiseen mistä tahansa näytteestä. Suomessa NADMED-mittauksia tarjoavat neljä yksityistä lääkäriasemaa (https://www.nadmed.com/partners, viitattu elokuussa 2024).
Lääkärikirja Duodecimin koronavirusinfektion pitkäaikaisoireita koskevan artikkelin 25.8.2021 mukaan hoidossa on keskeistä potilaiden kuulluksi tuleminen, oireiden validointi, tiedon jakaminen, oireenmukaiset hoidot ja mahdollisuuksien mukaan moniammatillinen apu kuntoutumiseen. Pitkäaikaisoireille ei ole vielä yhtenäisiä diagnostisia kriteerejä. Diagnoosi perustuu oireisiin ja muiden sairauksien sulkemiseen pois. Samoin kuin kroonisessa väsymysoireyhtymässä, laboratoriotutkimuksiin voidaan sisällyttää harkiten ja tarpeen mukaan muun muassa tulehdusarvoja tutkivia (La, CRP), kilpirauhasen (TSH, T4-V) ja munuaisten toimintaa (P-Krea) selvittäviä, verensokeritasoa (HbA1c) ja vitamiinipuutoksia selvittäviä laboratoriotutkimuksia (B12- ja D-vitamiini). Oireita lievittäviä lääkkeitä, esimerkiksi beetasalpaajaa sydämentykytyksiin, voi kokeilla. Artikkelissa ei mainita B-NADMED6-laboratoriotutkimusta. Myöskään vakuutusyhtiön toimittamassa, koronavirusinfektion pitkäaikaisoireiden hoitoa koskevassa UpToDate -tietokannan englanninkielisessä artikkelissa ei mainita kyseistä tutkimusta.
Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa esitetyn selvityksen perusteella B-NADMED6-laboratoriotutkimus ei ole vallitsevan hoitokäytännön mukainen tutkimus, vaan kyseessä on vielä uusi tutkimusmenetelmä. Kyseessä ei siten myöskään ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja nyt kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön tutkimus. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov