Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1951) oli 28.6.2023 laskeutumassa veneestä australianterrierin kanssa, kun hän joutui riuhtaisemaan koiraa voimakkaasti oikealla kädellä, ettei koira putoa veneestä. Tässä yhteydessä A:n oikea olkapää kipeytyi. A hakeutui 4.7.2023 ortopedin vastaanotolle. Olkapäähän tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa ylemmän lapalihasjänteen jo aiemmin todetun osarepeämän kasvaminen, alemmassa lapalihasjänteessä kiinnitysalueen rappeumaa tai venähdysvamma ja lavanaluslihaksen jänteessä pieni yläkiinnityskohdan repeämä sekä hauislihaksessa pitkä jänne-lihasliitosalueen osittainen lihasrepeämä. A ohjattiin fysioterapiaan. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta 4.7.2023–12.10.2023.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 31.7.2023. Yhtiö viittasi oikean olkapään magneettitutkimusta koskevaan lausuntoon ja katsoi, ettei olkapäässä ollut todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan oli todettu kiertäjäkalvosimen jännerepeämää ja rappeumaa, jotka olivat tapaturmasta riippumattomia, sairausperäisiä löydöksiä. Tällaisia löydöksiä ei korvata tapaturmavakuutuksesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturman sattumista. Yhtiö katsoi, että A:lle 28.6.2023 sattunut tapaturma oli ollut vammamekanismiltaan lievä ja sopiva aiheuttamaan terveelle kudokselle enintään venähdys- tai ruhjevamman, johon liittyen yhtiö ilmoitti maksavansa korvausta 16.7.2023 saakka.

A pyysi yhtiötä käsittelemään uudelleen. Yhtiö antoi 19.9.2023 uuden päätöksen, jossa ilmoitti aiemmasta poiketen maksavansa korvausta olkapään venähdysvamman perusteella 31.7.2023 saakka. Tutkimuksen ja hoidon tarve ja työkyvyttömyys tämän ajankohdan jälkeen johtuivat yhtiön kannan mukaan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä löydöksistä. A:n myöhempien muutoksenhakujen johdosta yhtiö ei enää muuttanut päätöstään.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutuksen mukaista päivärahaa tapaturman sattumisesta saakka helmikuun loppuun 2024 sekä aiheutuneet poliklinikkakäyntimaksut ja fysioterapiamaksut. Toissijaisesti A vaatii, että korvausta maksetaan 61 päivän ajalta. Jos vamma ei parane, A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen kertakorvaus. Kyseessä eivät ole ikään liittyvät muutokset. Aikaisemmissa magneettikuvissa ei ole havaittavissa vastaavia muutoksia. A on käynyt fysioterapiassa ja tehnyt kotona aktiivisesti harjoituksia, ja olkapää tuntuu jo lähes terveeltä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 7.7.2023–31.5.2024.

E-lääkärinlausunnon 7.7.2023 mukaan A on 4.7.2023 hakeutunut ortopedin vastaanotolle oikean olkapään tai olkavarren oireilun vuoksi. A on samalla viikolla laskeutunut veneestä, kun oikeaan olkapäähän on tullut äkkiliike. A ei ole kaatunut. Tapahtumasta lähtien oikea olkapää tai olkavarren yläosa on ollut kovin kipeä ja yläsektoriliikkeet vaikeita. Kliinisessä tutkimuksessa aktiivinen loitonnus on onnistunut 110 astetta ja taivutus 90 astetta. Ulkokierto on ollut hyvä ja kivuton ja sisäkierrossa A on saanut käden pakaran päälle. Vastustettuna alempi ja ylempi lapalihas ovat olleet kipeät ja heikot. Hauislihaksen pitkän pään jänne on aristanut voimakkaasti. Ortopedi on epäillyt kiertäjäkalvosimen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen vammaa ja ohjannut A:n olkapään magneettitutkimukseen. Tutkimus on tehty 6.7.2023. Siinä on todettu, että ylemmän lapalihasjänteen kiinnityskohdan osarepeämä on kasvanut. Alemmassa lapalihasjänteessä on todettu kiinnityskohdan rappeumaa tai venähdysvamma. Lavanaluslihaksen jänteessä on todettu tuore pieni yläkiinnityskohdan repeämä ja hauislihaksessa pitkä jänne-lihasliitosalueen osittainen lihasrepeämä. Lisäksi on todettu rustoreunuksen rappeumaa ja nivelkapselin irtoamaa. Ortopedi on arvioinut, että olkapään hoitolinja on konservatiivinen ja tehnyt A:lle lähetteen fysioterapiaan.

E-lääkärinlausunnon 15.8.2023 mukaan A:n oikean olkapään kipuoireilu on jatkunut. Kipua on erityisesti ollut nostoliikkeissä ja myös yöllä herättävä kipu on ollut kovaa. Kierroissa olkapää on naksahdellut ja kiertoliikkeet ovat olleet rajoittuneet. Burana ja Panadol eivät ole riittäneet kipuun. Vastaanotolla olkapäässä on todettu kipua ja liikerajoitusta. Olkapäähän on injisoitu kortisoni-puuduteseospistos. Lääkärin arvion mukaan A:n oikeassa olassa todetut kiertäjäkalvosinjännerappeuma ja hauisvaurio selittävät hyvin olan kivun ja liikearkuuden. Olan naksahtelu ja etuosan kipu ovat sopineet hauislihaksen vaurioon. Olkapäähän on edelleen suositeltu konservatiivista hoitoa ja tarvittaessa kortisoni-injektion uusimista. Vaikeaan särkyyn on kirjoitettu käytettäväksi tarvittaessa Targiniq. Olan vaivan on arvioitu haittaavan arjen toimintoja, olan nostoja ja nukkumista 26.9.2023 saakka.

E-lausunnon 12.9.2023 mukaan A:n oikea olkapää on ollut parempi, mutta siinä on vielä esiintynyt liikekipua. Lääkäri on suositellut seurantaa ja liikeharjoittelua. Toimintakyvyn on arvioitu olevan alentunut vaivan vuoksi vielä 12.10.2023 saakka.

Yliopistollisen sairaalan tukielinkirurgian poliklinikan tekstin 26.1.2024 mukaan A on tullut tutkittavaksi oikean olkapään vamman vuoksi. A on 1.8.2023 käynyt kertaalleen fysioterapeutilla, mutta saanut tällöin ohjeita vain vaakatason alapuolisiin liikkeisiin, ei taivutus- tai loitonnusharjoituksiin. Olkapää on kovasti rajoittanut A:n päivittäistä toimintaa. A ei ole pystynyt nostamaan käsiä vaakatason yläpuolelle ja yösärkyä on myös ollut runsaasti. Tutkittaessa ei ole todettu lihassurkastumaa. Taivutus on onnistunut aktiivisesti 100 ja passiivisesti 120 astetta ja loitonnus aktiivisesti 80 ja passiivisesti 100 astetta. Ulkokierto on onnistunut 70 astetta ja sisäkierrossa A on saanut käden pakaran päälle. Kipukaarioire on tullut esiin liikettä testatessa. Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on todettu aristusta. A:lle on suositeltu edelleen konservatiivista hoitoa ja hänelle on suositeltu fysioterapiaa terveyskeskuksen kautta. Puhelinkontaktimerkinnän 16.4.2024 mukaan olkapään liikelaajuus on lähtenyt hyvin palautumaan fysioterapian myötä, mutta kipuilua on edelleen ollut jonkin verran. Säännöllistä fysioterapiaharjoittelua on suositeltu edelleen.

Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäyntiä 31.5.2024 koskevan sairauskertomustekstin mukaan olkapäähän on pistetty kortisonipuuduteseospistos.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa tulee korvata tapaturmaan 28.6.2023 liittyen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…)
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…)

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui 28.6.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän joutui veneestä poistuessaan riuhtaisemaan oikealla kädellä voimakkaasti koiraa estääkseen koiran putoamisen veneestä. Tapaturman yhteydessä A:n oikea olkapää kipeytyi. Olkapäähän 6.7.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa kiertäjäkalvosimessa ylemmän lapalihasjänteen jo aiemmin todetun osarepeämän kasvaminen, alemmassa lapalihasjänteessä kiinnitysalueen rappeumaa tai venähdysvamma ja lavanaluslihaksen jänteessä pieni yläkiinnityskohdan repeämä. Hauislihaksessa todettiin pitkä jänne-lihasliitosalueen osittainen lihasrepeämä. Olkapäätä on hoidettu konservatiivisesti fysioterapialla ja kortisonipistoksilla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 28.6.2023 sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämän ilman tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian olennaista myötävaikutusta. A:n olkapäässä todetut löydökset eli kiertäjäkalvosimen jänteissä ja hauislihaksessa todetut osavauriot sopivat muutenkin olemaan pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että tapaturman perusteella korvattava vamma on oikean olkapään venähdys, joka on tullut asianmukaisesti korvatuksi 31.7.2023 mennessä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine