Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1943) oli varannut puolisonsa B:n kanssa matkan Kanarian saarille, jonne heidän oli tarkoitus lähteä 3.1.2024. Joulukuussa 2023 A sairastui kuumeiluun ja hengitystieinfektioon, joiden vuoksi hän hakeutui lääkäriin 18.12.2023. Käynnin yhteydessä A:n tulehdusarvojen todettiin olevan koholla ja tilannetta jäätiin seuraamaan. A:lle oli kuitenkin aiemmin syksyllä tehty keuhko-operaatio ja näin ollen A ohjattiin rintakehän röntgenkuvaan 20.12.2023. Kuvassa todettiin normaali löydös, mutta A tunsi olonsa edelleen huonoksi ja hän hakeutui uudestaan lääkäriin 29.12.2023. Käynnin yhteydessä A:lla todettiin lievää lämpöä ja liikkuessa happisaturaation alenemaa. Sairaanhoitaja ilmoitti A:lle, että hänet on määrätty lentokieltoon ja näin ollen A joutui perumaan matkansa. Korvausta matkan peruuntumisesta haettiin matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, että asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella matkan peruuntuminen johtuu 4.9.2023 tehdyn leikkauksen jälkeisestä oireilusta eikä lääkärinlausunnoissa mainitusta virustaudista. Näin ollen kyseessä ei ole ehtojen mukainen äkillinen ja odottamaton sairastuminen eikä korvausta matkan peruuntumisesta voida maksaa A:n matkavakuutuksen perusteella.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä hengitystieinfektion kehityksen kulun. A painottaa, että lentokielto on annettu nimenomaan hengitystieinfektion oireiden ja niistä johtuvan happisaturaation aleneman vuoksi. A kiistää, että peruuntumisen syynä olisi syyskuussa 2023 tehty keuhko-operaatio. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joiden mukaan A oli täysin toipunut mainitusta operaatiosta. Hengitystieoireiden ja alhaisen happisaturaation vuoksi lääkäri määräsin ensin suullisen lentokiellon, jonka hän on sittemmin kirjallisessa lausunnossaan lieventänyt suositukseksi. A:ta hoitanut lääkäri oli sittemmin vielä laatinut uuden lausunnon, jossa hän pyrki perustelemaan lentokieltoa vielä tarkemmin, mutta yhtiö ei silti muuttanut päätöstään.

A vaatii edelleen matkan peruuntumisesta aiheutuneita kustannuksia korvattavaksi kokonaisuudessaan.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A toistaa vaatimuksensa peruuntumisen korvattavuudesta. A:n syöpä on todettu parantuneeksi 2.10.2023 jälkikontrollissa. Samalla käynnillä lääkäri on todennut, ettei A:n matkustamiselle ole estettä. Joulukuun lääkärikäynnit ovat johtuneet nimenomaan hengitystieinfektiosta ja 29.12.2023 A:n happisaturaatio oli edelleen alhainen, minkä vuoksi lääkäri määräsi A:lle lentokiellon. Sittemmin 11.3.2024 keuhkopoliklinikan jälkikontrollissa lääkäri totesi keuhkotilanteen stabiiliksi ja että A:lla edelleen esiintyvä limaisuus johtuu kroonisesta nuhasta. Myös tuolloin otetussa keuhkokuvassa ei ollut todettavissa poikkeavia löydöksiä. Näin ollen A pitää osoitettuna, että matka on nimenomaan peruuntunut virusinfektion vuoksi eikä syynä siten olen hänelle syyskuussa 2023 tehty operaatio.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Yhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja aiempaan korvauspäätökseensä.

Vastineessa yhtiö toteaa, että A:n perheen matka peruuntui 29.12.2023 lääkärikäynnin jälkeen, jolloin aiemmin joulukuussa todetusta infektiosta ei ollut enää epäilyä. Sen sijaan tuolloin päätettiin aikaistaa A:lta syyskuussa 2023 operoidun keuhkosyövän jatkotutkimuksia. Yhtiö toteaa, että huomioiden aiemmin operoitu keuhkosyöpä, vakuutetun ikä ja muut perussairaudet, ei matkan peruuntumisen voida katsoa johtuvan äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta eikä korvauspäätöstä ole näin ollen aihetta muuttaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsiteltävänä olevassa tapauksessa on kyse siitä, onko A:n matkan peruuntuminen johtunut matkustajavakuutusehtojen mukaan korvattavasta syystä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 300.4.3.1 mukaan matkan peruuntuminen on matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti alla mainituista syistä:
- vakuutetun tai muun kohdassa 300.4.3.4 mainitun henkilön äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta merkittävästä taloudellisesta esinevahingosta. Pakottavuudella tarkoitetaan sitä, että vahingon hoitaminen edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Ehtojen kohdan 300.4.3.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista seuraavista syistä:
- vakuutus on otettu myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista tai
- peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä tai matkan alkamista.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan mm. silloin, kun matkan peruuntuminen aiheutuu pakottavasti vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta. Vakuutusehtojen rajoitusehtojen mukaan matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on näyttövelvollisuus siitä, että on tapahtunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinko. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Käsillä olevassa tapauksessa A on joutunut peruuttamaan 3.1.2024 alkavaksi suunnitellun matkan Kanarian saarille. Asiassa on riidatonta, että A:lta on leikattu keuhkosyöpä syyskuussa 2023 ja hän oli varannut matkan 21.10.2023.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan A:lle on 4.9.2023 tehty vasemman keuhkon ylälohkon segmention poisto, koska keuhkossa oli 25 mm kokoinen adenokarsinooma. Leikkauksen jälkeen A:lle oli suositeltu seurantaa. 2.10.2023 keuhkokuvassa ei ollut nähtävissä uusia muutoksia leikkauksen jälkeiseen kuvaan verrattuna. Sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla on ollut leikkauksen jälkeen yskää ja limaisuuden tunnetta keuhkoissa. Yskänlääkkeen kerrotaan helpottaneen. Erikseen kertomuksessa todetaan, ettei A:lla ole infektio-oireita. Jatkohoidoksi määrättiin yskään kymmenen päivän lääkekuuri ja keuhkojen osalta kontrollikäynti viiden kuukauden päähän.

A oli hakeutunut 18.12.2023 terveyskeskukseen lääkärin vastaanotolle pahentuneen yskän, kuumeilun ja lihassärkyjen vuoksi. A oli kärsinyt myös hengenahdistuksesta. Sairauskertomusmerkinnän mukaan kysymyksessä on mahdollisesti virusinfektio, mutta A:n syöpähistoria ja keuhko-operaatio huomioiden katsottiin tarpeelliseksi ottaa A tarkempaan seurantaan. 19.12.2023 otetussa keuhkojen röntgenkuvassa ei ollut nähtävissä epänormaalia löydöstä ja erikseen todetaan, ettei kuvasta havaita residiiviin tai metastaasiin viittaavaa. 20.12.2023 kontrollin yhteydessä A kertoo, että hänen vointinsa on heikentynyt ja etenkin hengenahdistus lisääntynyt. Myös vasemman puolen polte ja kipu ovat voimistuneet viime päivien aikana huomioiden, että poltetta ja kipua on ollut keuhkosyöpäleikkauksesta asti. Myös yskän A on kertonut alkaneen keuhkoleikkauksen jälkeen. Kontrollissa A:n tulehdusarvo oli laskenut 51:stä 15:sta. Myös kuumeilu oli laskenut 38,5 asteesta 37,8 asteeseen. Lääkärin näkemyksen mukaan A:n huonovointisuus liittyy edelleen virusinfektioon. 28.12.2023 etäkontaktimerkinnän mukaan A kuvailee lisääntyvää hengenahdistusta etenkin rasituksen yhteydessä, mutta muutoin A on kokenut tulehdusoireiden selvästi väistyneen. 29.12.2023 päivätyn hoitopalautteen mukaan A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle väsymyksen ja voimattoman olon vuoksi. CRP:n todettiin olevan normaali. A kertoi hengenahdistuksen pahentuneen koko ajan. Levossa happisaturaatio oli 96–97, mutta kävellessä saturaatio putosi pahimmillaan 82 %:iin. Lausunnossa todetaan, ettei A:lla enää ollut epäiltyä infektiota, vaan voinnin huononemisessa oli kyse ennemmin yleistilan laskusta. Hoitava lääkäri pohtii, olisiko syytä aikaistaa keuhkojen kontrollin TT-kuvaa mahdollisen residiivin (uusiutuma) vuoksi. Lausunnossa suositellaan potilaan terveydentila huomioiden tätä perumaan matka.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksesta korvattavat vahinkotilanteet määräytyvät vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Muut kuin vakuutusehdoissa erikseen määritellyt vahinkotapahtumat eivät lähtökohtaisesti tule vakuutuksien perusteella korvattavaksi. Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.  Lisäksi edellytetään, että peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen matkan varaamista.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja pitää sen perusteella todennäköisenä, että A:n matkan peruuntumiseen on vaikuttanut olennaisilta osin A:lta syyskuussa 2023 leikattu keuhkosyöpä. Lautakunnan näkemyksen mukaan A:lla 18.12.2023 epäilty virusinfektio on väistynyt ennen matkan peruuntumista, mihin viittaa myös se, että A:n tulehdusarvot sekä kuumeilu ovat helpottaneet ennen aiottua matkalle lähtöä. Näkemyksensä tueksi lautakunta viittaa erityisesti 29.12.2023 päivättyyn potilaskertomukseen, jossa mainitaan nimenomaisesti, ettei A:lla ole enää epäilyä infektiosta, vaan A:lla on ollut lausuntoa kirjoitettaessa muutaman kuukauden ajan yleistilan laskua ja lisääntyvää hengenahdistusta ja alentunut happisaturaatio. Mainittujen oireiden johdosta on A:n tilanteesta lähetetty konsultaatiopyyntö keuhkopoliklinikalle mahdollisen keuhkosyöpään liittyvän residiivin (uusiutuminen) varalta.

Edellä esitetyin perustein lautakunta katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n matkan peruuntuminen ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla matkan varaamisen jälkeen tapahtuneesta äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, vaan ennen matkan varaamista todetun sekä leikatun keuhkosyövän uusimisen epäilystä ja yleistilan laskusta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Emilia

Jäsenet:
Haapasaari
Karimäki
Korpiola
Koskinen