Tapahtumatiedot
A (s. 1944) haki 14.6.2022 vakuutusyhtiöön saapuneella lääkevahinkoilmoituksella korvausta koronavirusrokotteen aiheuttamasta lääkevahingosta.
A sai ensimmäisen annoksen koronavirusrokotetta 24.11.2021 Spikevax-valmisteella (Moderna).
Vahinkoilmoituksen mukaan A:n kaikki lihakset ja nivelet kipeytyivät, kun koronavirusrokotteen saamisesta oli kulunut kolme päivää. Kivut olivat niin suuret, ettei A päässyt edes sängystä ylös. A:n ensimmäiseksi tapaama lääkäri määräsi A:lle Buranaa ja Panadolia viikoksi. Kivut jatkuivat ja kovenivat lääkkeistä huolimatta, jolloin A otti yhteyttä omahoitajaan. Omahoitaja määräsi A:n lääkäriin. Lääkäri totesi, että A oli saanut koronarokotteesta lihasreuman.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.3.2023. Yhtiö katsoi, että A:lla todettu lihasreuma (polymyalgia rheumatica) oli Spikevax-koronavirusrokotteesta aiheutunut korvattava henkilövahinko.
Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta lääkevahingon aiheuttamasta tilapäisestä haitasta 2.700 euroa potilas- ja liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) keskiosan mukaisesti.
A haki korvausta lääkevahingon aiheuttamasta pysyvästä haitasta 1.6.2023 päivätyllä vahinkoilmoituksella. A kertoi, että hän syö lääkärin määräämää kortisonia sekä lisäksi tarvittaessa Buranaa ja Panadolia. A totesi, että reumasairaus oli heikentänyt hänen elämänlaatuansa huomattavasti. Ilman lääkkeitä A ei pystyisi elämään normaalia elämää. Reumasta johtuvien nivelkipujen takia aamuisin liikkeelle lähteminen on hankalaa. Lisäksi A:n harrastama keilailu oli vaikeutunut huomattavasti, koska A:n käsien puristusvoimat olivat heikentyneet.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätökset 6.9.2023 ja 8.9.2023. Yhtiö totesi arvioineensa A:lle aiheutuneen tilapäisen haitan uudelleen ja katsoi tilapäisen haitan vastaavan potilas- ja liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) yläosaa. Yhtiö maksoi A:lle 700 euroa lisää tilapäisen haitan korvausta (kokonaiskorvaus 3.400 euroa aiemmin maksettu korvaus huomioiden). Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle lääkevahingosta aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää yleistä toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 2, mitä vastaava euromääräinen korvaus A:n ikä huomioiden oli 2.904 euroa (perusmäärä ennen ikävähennystä 8.800 euroa).
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön saamaansa pysyvän haitan korvaukseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A toteaa, että hän harrastaa keilailua. A oli ennen koronarokotteen saamista täysin terve, eikä hän käyttänyt mitään pillereitä. A toteaa katsovansa, että hänen terveytensä on arvokkaampi kuin vakuutusyhtiön korvaama summa, vaikka hän onkin jo miehen iässä.
Vakuutusyhtiön vastine
A:lle on maksettu rokotteen laukaisemasta polymyalgia rheumaticasta pysyvän haitan korvausta yleisen toiminnanvajauksen haittaluokan kaksi mukaan.
Vakuutusyhtiö toteaa, että lievän yleisen toiminnanvajauksen, haittaluokka 0–2, määritelmässä todetaan, että ”sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa”, kun taas haittaluokka 3–5 edellyttää sairauden vaikuttavan vahingonkärsijän kykyyn selviytyä arjesta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että potilasasiakirjojen perusteella A:n sairaus on pysynyt hallinnassa: nivelsäryt ovat pääosin painottuneet varpaiden niveliin ja lihaskivut ovat helpottaneet. Käsien puristusvoiman alenemisesta huolimatta A selviytyy itsenäisesti arjesta. Sairaus ei vaikuta A:n henkilökohtaisiin toimintoihin tai tavanomaiseen elämään merkittävällä tavalla.
Vakuutusyhtiö toteaa, ettei jonkin harrastuksen vaikeutumisesta tai poisjäämisestä itsessään seuraa, että lääkevahingon katsottaisiin vaikuttavan merkittävästi vahingonkärsijän tavanomaiseen elämään. Yhtiö katsoo, ettei A ole ratkaisusuosituspyynnössään esittänyt mitään sellaista selvitystä, joka antaisi aihetta haittaluokan korottamiselle.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.11.2021—26.4.2024. A:lla on perussairauksina verenpainetauti ja veren kohonnut kolesterolipitoisuus. A:n molemmat polvet on operoitu vuoden 2010 jälkeen nivelrikon vuoksi. Lisäksi A:lta on vuonna 2015 poistettu eturauhanen eturauhassyövän vuoksi.
A sai ensimmäisen annoksen koronavirusrokotetta 25.11.2021 Spikevax-valmisteella.
23.12.2021 päivätyn sairaanhoitajan tekstin mukaan A oli terveyskeskukseen yhteydessä koronarokotuksen jälkeen alkaneiden nivel- ja lihaskipujen takia. A oli ollut aikaisemmin terve. A:lla oli verenpainelääkitys, mutta ei muita lääkityksiä. A oli syönyt Buranaa vajaan kuukauden ajan. Sairaanhoitaja ohjasi A:n aloittamaan tulehduskipulääkityksen parasetamoli- ja ibuprofeenivalmisteilla. Sairaanhoitaja ohjasi A:ta ottamaan yhteyttä hoitovastaavaan, mikäli tulehduskipulääkityksistä ei olisi vastetta.
29.12.2021 päivätyn sairaanhoitajan tekstin mukaan A oli ottanut kipulääkkeitä säännöllisesti, mutta hänellä oli silti edelleen kovasti oireita nivelissä. A kertoi, että hänen oli vaikea nousta aamuisin sängystä. Lisäksi kipuja oli paljon. A sai lähetteen laboratoriokokeisiin.
4.1.2022 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan A:lla oli säännöllisenä lääkityksenä verenpainelääke. A oli saanut koronavirusrokotteen 25.11.2021. Kolme vuorokautta rokotuksen jälkeen A:lla oli ilmennyt kipua koko kehossa. A ei ollut päässyt sängystä ylös. Käsissä, hartioissa ja jaloissa oli ollut kovaa kipua. A pystyi kipulääkkeiden turvin toimimaan ja liikkumaan. A ei pystynyt enää keilaamaan. A oli kokeillut keilaamista muutama viikko sitten, mutta hänen sormissansa ei riittänyt puristusvoimaa pitää keilapalloa kädessä. A:n käsiin sattui kauttaaltaan. Ranteet olivat turvoksissa ja kipeät. Myös lonkkia ja reisiä särki. A oli ollut väsynyt ja hänen hermonsa olivat olleet kireällä.
Vastaanotolla A:n yleistila oli hyvä. A tuli vastaanotolle hitain askelin. Olkavarsi ei noussut vaakatason yläpuolelle ja olkapäissä oli liikerajoitusta. Ranteet olivat turvoksissa. Oikea ranne oli lisäksi kuumottava. Molemmat ranteet aristivat voimakkaasti ääriasennoissa. Molempien käsien puristusvoimat olivat alentuneet paljon. Lonkkien liikeradat olivat täydet. Lonkissa ilmeni kipua ja liikerajoitusta sisäkierrossa. Ihon tunnot olivat normaalit. Reisissä oli vähän kipua. A:lta otetuissa laboratoriokokeissa oli todettu koholla olevia tulehdusarvoja. Lääkäri epäili, että A:lla oli lihasreuma (polymyalgia rheumatica). Lääkäri määräsi A:lle kortisonilääkettä sekä kalsiumia ja D-vitamiinia sisältävää valmistetta. Lääkäri totesi, että mikäli A:n oirekuva helpottuisi edellä mainitulla lääkityksellä, reumasairauden diagnoosi varmentuisi.
12.1.2022 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan A:n tulehdusarvot olivat laskeneet.
8.2.2022 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan lääkäri soitti A:lle. A kertoi, että tilanne oli ollut erinomaisesti hallinnassa ja vointi oli ollut nyt hyvä. Aamut olivat melko helppoja. Ranteissa ja olkapäissä tuntui hieman jäykkyyttä aamulla ennen lääkkeenottoa. Noin kohden tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta oirekuva lähestulkoon hävisi koko päiväksi ja yöksi. Keilapallo pysyi kädessä ja A pystyi elämään normaalia elämää.
19.4.2022 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan lääkäri soitti A:lle. A kertoi, että hänen vointinsa oli pysynyt hyvänä. Aiemmin tehdyn kortisonilääkitysannoksen pienentämisen myötä A:n ranteissa ja jalkapöydässä oli tuntunut kipua aamulla herätessä. Lääkkeen ottamisen jälkeen oirekuva kuitenkin helpotti. A:lla oli tätä ajoittain edelleen.
19.5.2022 ja 5.7.2022 päivättyjen terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan A kertoi, että hänen vointinsa oli pysynyt hyvänä. Kortisonilääkityksen annostusta laskettiin.
4.8.2022 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan A kertoi, että kortisonilääkityksen annoksen lasku 7,5 mg:sta 5 mg:an oli aiheuttanut sen, että hänellä oli aamulla herätessään pieni tunne ranteissa ja käsissä. Kuitenkin lähes heti tabletin oton jälkeen A:lla oli parempi olo ja hän pystyi toimimaan koko päivän. A kävi keilaamassa ja pallo pysyi kädessä.
18.9.2022 päivätyn sairaanhoitajan kirjauksen mukaan kyse oli takaisinsoitosta liittyen A:n 9.9.2022 soittamaan puheluun. A kertoi, että hän oli joutunut hetkellisesti lisäämään kortisoniannosta lisääntyneiden käsien kipujen takia. Nyt kiputilanne oli kuitenkin rauhoittunut.
28.10.2022 päivätyn sairaanhoitajan tekstin mukaan A kertoi, että hän koki lääkityksen toimivan. Noin 2–3 tuntia ennen lääkkeenottoa alkoi käsien ja jalkojen nivelissä tuntumaan särkyä. Särky ei kuitenkaan haitannut tai estänyt A:n normaalia toimintaa tai päivittäisiä toimia. A pystyi edelleen keilaamaan. Lääkärin konsultoinnin jälkeen kortisonilääkityksen annosta päädyttiin laskemaan.
2.5.2023 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan kortisonilääkityksen annoksen laskeminen ei ollut onnistunut, koska A kertoi, että hänelle tuli heti ranteisiin ja nilkkoihin kipuja. A ei kyennyt harrastamaan keilaamista, koska 7,5 kg painava pallo ei pysynyt kädessä. A harrasti keilausta neljä kertaa viikossa.
31.7.2023 päivätyn E-lääkärinlausunnon tekstin mukaan A:lle aiemmin tehty kortisonilääkityksen alentaminen 2,5 mg:an oli aiheuttanut oireilun pahentumisen ja lihasheikkouden vaikeutumisen. A oli palannut 5 mg:n annokseen, jonka myötä hänen lihasvoimansa olivat kohentuneet, eikä kipujakaan enää ollut. A:n varpaiden nivelissä oli särkyjä, muut nivelet olivat oireettomat. A:n harrastama keilailu oli vaikeutunut huomattavasti käsien puristusvoimien alentumisen takia. Pienemmän kortisoniannoksen aikana A ei ollut pystynyt keilaamaan lainkaan, nykyisellä annoksella keilaaminen kuitenkin onnistui. A oli selviytynyt arjen perusaskareista suhteellisen hyvin. A:n nivelissä ei todettu aktiiveja tulehduksia. Niska-hartialihaksissa ei ollut arkuutta. Käsien puristusvoimat olivat symmetrisesti ja selkeästi alentuneet. Kyynärnivelten ojennus- ja koukistusvoimat olivat kohtalaiset. Selkeitä lihassurkastumia ei ollut todettavissa
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:lle Spikevax-rokotteesta aiheutuneen lihasreuman perusteella maksettavan pysyvän haitan korvauksen määrästä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. […]
Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a – 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. […]
Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 5 luvun 2 c §:n 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 15 (Yleinen toiminnanvajaus) mukaan tässä kohdassa säädetään perusteista, joilla haitta määritetään vamman tai sairauden aiheuttaman yleisen toiminnanvajauksen perusteella arvioituna. Alla olevasta luokituksesta ilmenee esimerkinomaisesti erilaisia vammojen ja sairauksien aiheuttamia toiminnanvajauksia ja niitä vastaavat haittaluokat. Haitta määritetään eri toiminnanvajauksen asteita kuvaavien kohtien perusteella ottamalla huomioon niissä kuvattujen erilaisten toiminnanvajausten lukumäärä ja vaikeusaste. Yleistä toiminnanvajausta arvioitaessa voidaan ottaa huomioon myös vamman tai sairauden hoitoon liittyviä näkökohtia sekä vammaan ja sairauteen liittyvät käytöshäiriöt, kuten mielialan vaihtelut, aggressiivisuus, rituaalit ja pakonomaiset toiminnot.
Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–2, kun vahingoittunut joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi tai joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi. Sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa.
Kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 3–5 muun muassa silloin, kun sairauden hoito aiheuttaa vähäistä rasitusta, vahingoittunut tarvitsee esi- merkiksi jatkuvasti lähes koko kehon ihoon voiteiden käyttöä tai ruokavalion noudattamista. Tällaista lievää toiminnanvajausta vastaa esimerkiksi insuliinihoitoinen diabetes ilman liitännäissairauksia.
Asian arviointi
Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Haittaa arvioitaessa ei oteta huomioon vahingoittuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten esimerkiksi asuin- ja perheolosuhteista, asuinpaikkaa, ammattia tai harrastuksia. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut.
Vahingonkorvauskäytännössä pysyvää haittaa arvioidaan tapaturmavakuutuslainsäädännön nojalla annetun haittaluokituksen perusteella. A:n lääkevahingon ilmetessä on ollut voimassa haittaluokka-asetus 768/2015.
Haittaluokituksen soveltamisessa on lähtökohtana, että korvattavan vamman tai sairauden haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Yleisempää nimikettä käytetään haitan määrittämisessä, kun sopivaa nimikettä ei löydy haittaluokituksesta, kun vamma- tai sairauskohtainen nimike ei vamman tai sairauden erityisen laadun, laajuuden tai vaikeusasteen vuoksi vastaa kysymyksessä olevassa tapauksessa aiheutuvaa haittaa tai kun samaan raajaan aistiin tai muuhun toiminnalliseen kokonaisuuteen kohdistuu useita vammoja tai sairauksia ja haitan arviointi yleisempää nimikettä käyttäen kuvaa paremmin toiminnallista kokonaishaittaa vahingoittuneen kannalta.
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7 mukaan korvaus määrätään soveltaen kyseisessä ehtokohdassa lueteltuja vahingonkorvauslain säännöksiä. Samaisen ehtokohdan mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.
Pysyvän haitan korvaussummat eivät perustu vakuutusyhtiön harkintaan, vaan ne määräytyvät liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan vuosittain julkaiseman pysyvän haitan haittaluokkien peruskorvaustaulukon perusteella. Korvauksen määrään vaikuttaa myös vahingonkärsijän ikä, joka sekin huomioidaan valmiin laskentakaavan eikä yhtiön harkinnan mukaisesti.
Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan laskennallisesti yli 65-vuotiaan (64+1) vahinkoa kärsineen peruskorvauksesta vähennetään 47 % ja lisäksi 2 % kutakin 65 vuotta ylittävää täyttä ikävuotta kohti 74 vuoden ikään saakka, jolloin vahinkoa kärsineen laskennallinen ikä on 75 vuotta (74+1). Tämän jälkeen ikä ei vaikuta korvausta vähentävästi. A:n tapauksessa haittaluokan 2 mukainen peruskorvaus vuonna 2023 on ollut 8.800 euroa, jolloin edellä kerrottu laskukaava on ollut 8.800 e - [47 + (2x10) / 100] x 8.800 e = 2.904 e.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on aiheutunut Spikevax-koronarokotteesta lihasreuma, jonka hoitamiseen käytetään kortisonilääkitystä. Lääkitys aloitetaan ensin isommalla annoksella, minkä jälkeen annosta pienennetään hiljalleen tasolle, jolla oireet pysyvät hallinnassa. Lääkitys pyritään lopettamaan kokonaan, mikäli tauti pysyy pitkään rauhallisena. Lääkityksen lopettaminen kokonaan onnistuu kuitenkin vain osalla tautia sairastavista potilaista.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n kortisonilääkityksen annos on ollut alimmillaan 2,5 mg, mutta A:n oireilu oli kyseisellä annoksella pahentunut. Viimeisin A:n kortisonilääkitykseen liittyvä kirjaus on päivätty 31.7.2023. Tuolloin A:n oireiden on kerrottu pysyneen hallinnassa 5 mg:n annoksella. A:n varpaissa on kerrottu olleen särkyjä, mutta muut nivelet ovat olleet oireettomat. Lihaskivut olivat rauhoittuneet. Yläraajoihin oli jäänyt voimattomuutta. A:n harrastaman keilailun kerrottiin vaikeutuneen käsien puristusvoimien alenemisen takia. Lisäksi A:n potilaskirjauksista ilmenee, että hän käy säännöllisissä kontrolliverikokeissa.
Ratkaisusuosituspyynnössään A on vaatinut, että hänelle maksettua pysyvän haitan korvausta korotetaan. A on esittänyt korotuksen perusteluina terveyden menettämisen ja keilailuharrastuksen vaikeutumisen. Lisäksi A on todennut, että hän on ollut ennen lääkevahingon sattumista terve.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle lääkevahingosta jäänyt toiminnanvajaus vastaa haittaluokituksen kohdassa 15 tarkoitettua lievää toiminnanvajausta ja sijoittuu asteikon alaosaan. Haitta sisältää sairauden vaatiman mahdollisesti pysyvän lääkityksen, kontrolliverikokeet, yläraajojen voimien alenemisen ja asiakirjoissa kuvatun ajoittaisen kipuoireilun. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 2 asianmukaisena, eikä katso korkeamman haittaluokan kriteerien tässä tapauksessa täyttyvän.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila