Tapahtumatiedot
B Oy haki 4.5.2023 ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden turvat sekä kuolemanvaraturvan sisältävää henkilövakuutusta, jossa vakuutettuna olisi A (s. 1985). Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti käyttävänsä säännöllistä lääkitystä ADHD:n ja kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon. Kysymykseen koskien neurologista sairautta A ilmoitti, että hänellä oli keväällä 2017 diagnosoitu ADHD. Vakuutussopimus tuli voimaan 5.5.2023. A:n antamien terveydentilatietojen perusteella työkyvyttömyysturviin tuli rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta sellaisen työkyvyttömyyden perusteella, jonka syynä on ADHD.
A haki 25.7.2023 korvausta työkyvyttömyysajalta 18.5.–15.6.2023. Korvaushakemuksen mukaan työkyvyttömyyden syy oli päivittäin nouseva kuume, joka vaikutti jaksamiseen ja pään toimintaan (diagnoosi R50.9, määrittelemätön kuume). Vakuutusyhtiö pyysi 2.8.2023 A:lta lisäselvitystä siltä osin, kuin korvaushakemuksen liitteenä olleesta Kelan sairauspäivärahapäätöksestä ilmeni, että ajalta 18.5.–15.6.2023 oli myönnetty sairauspäivärahaa 24 arkipäivää, ja päivärahaa oli 15.6.2023 mennessä kertynyt 31 arkipäivää. A:ta pyydettiin toimittamaan ensimmäinen sairauspäivärahapäätös sekä siihen liittyvä lääkärintodistus ja sairauskertomuskopiot. Yhtiö pyysi lisäksi lisätietoja A:ta hoitaneelta lääkäriltä. Selvitykset saapuivat vakuutusyhtiöön 24.8.2023 mennessä.
Vakuutusyhtiö pyysi 30.8.2023 A:lta lisäselvitystä saamansa lääketieteellisen selvityksen perusteella. A vastasi pyyntöön 7.9.2023.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 20.9.2023. Yhtiö viittasi saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin. A oli käynyt psykiatrin seurantakäynneillä 14 kertaa 28.7.2020–3.5.2023, diagnoosina muun muassa F42.1 traumaperäinen stressihäiriö, F33.4 toistuvan masennuksen elpymävaihe ja F90.0 aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. A oli saanut Kelan korvaamaa kuntoutuspsykoterapiaa 3 vuotta 19.4.2022 mennessä. Lääkäri antoi 3.5.2023 lähetteen laboratoriotutkimuksiin ja kirjoitti A:lle sairauslomaa 27.4.–17.5.2023 diagnoosina F43.22 sopeutumishäiriö, sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio, ja F90.0 aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. Seurantakäynnillä 1.12.2021 A oli kertonut, että häntä oli tammikuussa 2021 ja elokuussa 2021 tutkittu TIA-kohtausepäilyiden vuoksi ja että hänellä oli elokuusta 2021 lähtien ollut lievää kuumeilua. Hän oli 3.5.2023 kertonut lääkärille, että hänen psyykkinen vointinsa oli huono, hän koki uupumusta ja ylikuormitusta, hänellä oli muistiongelmia, vatsavaivoja, neurologisia ongelmia ja kahden vuoden ajan jatkunut sahaava kuume. Näitä tietoja ei ollut ilmoitettu terveysselvityksessä 4.5.2023. A oli vastannut kieltävästi kysymyksiin tämänhetkisestä sairauslomasta, unihäiriöistä, mielenterveyden ongelmista, uupumuksesta ja stressistä. Yhtiö ilmoitti, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiön kannan mukaan A oli terveysselvitystä täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja katsoi olevansa vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla. Yhtiö kieltäytyi maksamasta haettua korvausta ja ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että vakuutus palautetaan voimaan ja hänelle maksetaan päiväkorvaus kuusi kuukautta kestäneen työkyvyttömyyden ajalta.
A:n korvaushakemus on koskenut tuberkuloosin lääkehoidon voimakkaista sivuvaikutuksista johtuvaa työkyvyttömyyttä. Tällä ei ole yhteyttä vakuutusyhtiön hankkimista lisäselvityksistä ilmenneisiin tietoihin. Kyseessä ei ole olut oire tai vamma, joka olisi aiemmin vaatinut jatkuvaa seurantaa tai muutoinkaan liittyisi rajoitusehdoilla vakuutuksen ulkopuolelle rajattuun sairauteen. A:n psykiatrikäynnit ovat liittyneet ADHD-diagnoosiin, jonka hän on terveysselvityksessä ilmoittanut. Muita tietoihin kirjattuja aiheita on käsitelty kulloisenkin elämäntilanteen mukaan, mikäli siihen on ollut aihetta. Kyse ei ole ollut siitä, että A olisi näiden seikkojen takia hakeutunut hoitoon tai että hänet olisi määrätty muiden oireiden osalta lääkärin jatkuvaan seurantaan. Kyseessä ovat olleet ADHD-diagnoosin johdannaiset oireet. A ei ole saanut Kelan kuntoutuspsykoterapiaa, vaan hän on saanut kolmen vuoden ajan Kelan neuropsykologista kuntoutusta, joka on liittynyt ADHD-diagnoosiin. Vastaanottokäynti 3.5.2023 on liittynyt akuuttiin, ohimenevään tilaan, eikä A ole käsittänyt sen olevan seikka, joka olisi olennainen terveysselvityksen kannalta. A:n tarkoituksena ei ole ollut jättää ilmoittamatta vakuutusyhtiölle sellaisia seikkoja, jotka voivat olennaisesti vaikuttaa vakuuttamispäätökseen. Ennen terveysselvityksen allekirjoittamista 4.5.2023 A:lla ei ollut todettu sellaisia löydöksiä tai tehty sellaisia diagnooseja, jotka selittäisivät tilapäisten oireiden syitä tai vaatisivat terveysselvityksessä esitetyin tavoin jatkuvaa seurantaa.
A:lla ei ole todettu TIA-kohtauksia, vaan näissä on ollut kyse A:n omista epäilyksistä ja huolesta. A ei ole ollut lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen jatkuvassa seurannassa TIA-kohtausten takia. Traumaperäisen stressihäiriön osalta A on käynyt EDMR-silmänliiketerapiassa, joka on auttanut tilan hoidossa. A:n ei ole tämän ohella ollut tarpeen turvautua muuhun lääketieteelliseen apuun. Hoitovaste on ollut hyvä, eikä A ole sittemmin kärsinyt oireista. Kuumeilun osalta kyse on ollut satunnaisista sairastumisista. A ei ole ollut lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvassa seurannassa kuumeilun vuoksi, eikä myöskään hoitoon hakeutuessa ole ollut kyse sellaisesta sairaudesta, joka olisi vaatinut jatkuvaa seurantaa. A on vasta terveysselvityksen täyttämisen jälkeen saanut tiedon siitä, että kyse on ollut yhdestä sairaudesta, joka on aiheuttanut oireilun.
A katsoo, että hän ei ole terveysselvitystä antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. A ei ole menetellyt vilpillisesti, eikä kyse ole sellaisesta tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä, jonka perusteella vakuutusyhtiö olisi vakuutussopimuslain 17 §:n mukaisesti oikeutettu irtisanomaan koko vakuutuksen. Yhtiö ei ole esittänyt selvitystä siitä, miksi se ei olisi myöntänyt vakuutusta, jos sillä olisi ollut käytettävissään oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin. A katsoo, että vakuutusyhtiöllä olisi ollut korkeintaan oikeus muuttaa vakuutussopimuksen ehtoja, ei irtisanoa koko vakuutusta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo, että A:n olisi tullut terveysselvitystä antaessaan vastata myöntävästi kysymykseen 1 (sairausloma), kysymykseen 2 (sydämen tai verenkiertoelinten sairaudet ym.), kysymykseen 4 (ruoansulatuselimistön sairaudet), kysymykseen 7 (unihäiriöt tai uniapnea), kysymykseen 8 (mielenterveyden ongelmat) ja kysymykseen 9 (muut viimeisen viiden vuoden aikana olleet oireet, sairaudet tai vammat, jotka ovat edellyttäneet terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa).
A on 3.5.2023 ollut psykiatrin vastaanotolla työkyvyn arviossa. Tuolloin hän on kertonut epäilevänsä pitkäaikaista homealtistusta. Oireena on ollut sahaava kuume jo kahden vuoden ajan. Lisäksi A:lla on ollut vatsaoireita, neurologisia ongelmia, psyykkinen vointi on ollut huono ja A:lla on ollut uupumusta, ylikuormitusta ja yrittäjän murheita. Psykiatrin seurannassa 28.7.2020–3.5.2023 diagnooseina on ollut muun muassa traumaperäinen stressihäiriö, toistuvan masennuksen elpymävaihe ja aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. Seurantakäyntien syynä ei ole ollut pelkästään ADHD. Sairauskertomustekstissä 12.1.2022 todetaan, että A:lla on suolikalvon tulehdus. Sairauskertomusmerkinnän 27.7.2022 mukaan A on kertonut, että on varaamassa aikaa sisätautilääkärille, kun vatsaoireet ja kuumeilu ovat palanneet. Sairauskertomukseen 15.6.2023 on kirjattu, että A on kolmesti mennyt ambulanssilla poliklinikalle, viimeksi lokakuussa 2022. Unettomuudesta tai unihäiriöstä on merkintöjä 8.10.2020 (määrätty Imovane unettomuuden hoitoon), 11.11.2020, 3.3.2021 ja 4.4.2022.
Vakuutuksenantajan arvioidessa riskiään vakuutustapahtuman sattumisesta otetaan huomioon vakuutetun terveydentila ennen vakuutuksen myöntämistä. Päätös, jonka vakuutuksenantaja saamiensa tietojen perusteella tekee, ei ole kannanotto siihen, onko vakuutettu terve vai sairas, vaan päätös on arvio riskistä. Vakuutushakemuksen terveysselvityksessä oleviin kysymyksiin vastaamisen kannalta ja siihen liittyvien vastausohjeiden mukana oleellista ei ole sairauden vakavuus tai merkittävyys, vaan kysymysten perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutetun täytyy käsittää, että kysytyistä viiden vuoden aikana todetuista oireista, sairauksista ja vammoista sekä niiden vuoksi tapahtuneista kaikista tutkimus- ja hoitokäynneistä sekä määrätyistä hoidoista ja lääkityksistä on ilmoitettava vakuutusyhtiölle. A:n olisi pitänyt ymmärtää, että vastauksilla oli merkitystä yhtiön vastuun kannalta.
Vakuutusyhtiö arvioi kaikkien ilmenneiden oireiden ja sairauksien laadun perusteella tulevan riskinsä suuruuden. Jos yhtiö arvioi riskinsä liian suureksi, sillä on oikeus kieltäytyä myöntämästä vakuutusta. Jotta vakuutusyhtiö voisi tehdä todellisen riskiarvion, sillä pitää olla käytössään oikeat tiedot. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, koska kertomatta jätetyt sairaudet olivat niin vakavia, ettei A:lle olisi lainkaan myönnetty vakuutusta, ja sopimus irtisanottiin. Antamatta jätetyt tiedot eivät myöskään ole menettäneet merkitystään vakuutusyhtiön vastuun kannalta, sillä kertomatta jätetyt vaivat eivät ole olleet luonteeltaan ohimeneviä.
Selvitykset
1. Terveysselvitys ja A:n lisäselvitys vakuutusyhtiölle
A on allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 4.5.2023.
Terveysselvityksen kysymykseen ”Valitse oletko tällä hetkellä sairauslomalla, kuntoutustuella tai -rahalla, työkyvyttömyys- tai tapaturmaeläkkeellä tai ei millään näistä” A on vastannut ”Ei millään näistä”.
A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin viittä viimeksi kulunutta vuotta koskeviin kysymyksiin:
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairauksia, sydämen rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut ruokatorven, mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan tai haiman sairaus?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriöitä tai uniapnea?”
”Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelmia, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?”
”Onko sinulla ollut viimeisen 5 vuoden aikana jokin muu kuin edellä ilmoitettu oire, sairaus tai vamma, jonka vuoksi olet tarvinnut tai tarvitset lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön jatkuvaa seurantaa?”
A on 7.9.2023 antanut vakuutusyhtiölle lisäselvityksen terveydentilatietoihinsa liittyen. Psykiatrikäyntien osalta A on ilmoittanut selvityksessä, että käynnit ovat liittyneet aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöön (ADHD). Myös muita aiheita on käsitelty elämäntilanteiden mukaan tarvittaessa. Masennusta A:lla on ollut 2020 kevätkesällä tapahtuneeseen eroon liittyen. A:n entinen puoliso on aiheuttanut toiminnallaan A:lle traumaperäisen stressihäiriön, joka on hoidettu EMDR-terapialla. Kelan kuntoutuspsykoterapiaa A ei ole saanut eikä kokenut tarpeelliseksi. Sen sijaan hän on saanut kolme vuotta Kelan neuropsykologista kuntoutusta ADHD:n vuoksi. Kun A löysi ennen vappua 2023 autostaan laajan homevaurion, hän tarvitsi hermolomaa, jotta voisi rauhoittua ja käsitellä asian. Lääkärin vastaanotolle A pääsi 3.5.2023 iltapäivällä kello 16. Tapaaminen vakuutusyhtiön edustajan kanssa oli 4.5.2023 kello 8. A ajatteli, ettei sairauslomasta ole tarpeen mainita, koska sairausloman aihe oli tilapäinen ja syy selvä. A:lla ei ollut tutkimuksissa ennen 4.5.2023 tehty mitään löydöksiä, jotka selittäisivät A:n oireita, ja tämän vuoksi A vastasi kieltävästi kysymykseen ”onko sinulla sairauden, tapaturman tai vamman aiheuttama oire tai pysyvä haitta”. Yrittäjän arki on kuormittavaa ja ADHD lisää kuormitusta varsinkin muistin osalta. Myös stressi näkyy erilaisina oireina.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.7.2020–23.8.2023.
Psykiatrin vastaanottokäyntiä 28.7.2020 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on ollut kontrollivastaanotolla. Psyykkinen tila on pysynyt vakaana, eikä A ole kokenut merkittäviä masennusoireita. A on palannut työhön. Lääkehoitona on ollut käytössä ainoastaan Elvanse annoksella 30 mg x 1, A on nukkunut hyvin ilman mirtatsapiinia. A on pyytänyt lääkärintodistusta marraskuussa 2020 tulossa ollutta huoltajuusoikeudenkäyntiä varten. Oikeudenkäynti on siirtynyt kesäkuulta 2020 A:n masennuksen vuoksi. A on pyytänyt sairauslomatodistusta ajalta, jolloin hän on ollut ajokiellossa, ja tämä on kirjoitettu ajalle 1.–16.6.2020 diagnoosina keskivaikea masennustila ja somaattinen oireyhtymä. Vastaanotolla A on ollut hyvässä kontaktissa ja aiempaa ilmeikkäämpi, eikä selkeästi havaittavaa masennusta tai ahdistusta ole todettu. A:n neuropsykologinen kuntoutus on ollut jatkumassa elokuussa 2020.
Seurantakäyntiä 8.10.2020 koskevan tekstin mukaan A on kertonut, että hänen ihmissuhdetilanteensa on ollut epäselvä ja kuormittava. A:lla on ollut unettomuutta ja hän on kokenut vointinsa huonoksi. Tyttären kanssa on ollut konflikti. Vastaanotolla A on ollut alakuloinen ja jonkin verran ahdistunut ja kertonut, että yksin oleminen on ollut hankalaa. A:lle on kirjoitettu unettomuuden hoitoon Imovane-lääke. Vastaanottokäynnillä 11.11.2020 A on kertonut, että unettomuus on edellisen käynnin jälkeen jatkunut vaikeana joitakin viikkoja. Mieli on ollut synkkä, eikä A ole uskaltanut hakea Imovanea apteekista, koska hän on pelännyt vointinsa menevän niin huonoksi, että olisi voinut ottaa yliannoksen lääkkeitä. A on sitten hakenut lääkkeen, käyttänyt sitä muutamana iltana ja saanut nukuttua 6–8 tuntia. Mieliala on nopeasti korjaantunut. A on äskettäin aloittanut uuden parisuhteen, mikä on entisestään parantanut mielialaa ja univaikeudet ovat väistyneet. A on ollut seuraavana päivänä menossa oikeuteen liittyen tyttärensä huoltajuuteen, ja vastaanotolla on keskusteltu pitkäaikaisesta kuormituksesta liittyen huoltajuuskiistaan.
Seurantakäyntiä 3.3.2021 koskevan tekstin mukaan A:n vaikea tilanne suhteessa tyttäreensä ja tämän äitiin on jatkunut, minkä lisäksi A:n entinen kumppani on paljastanut tapailleensa toista suhteen aikana. A on ollut muutaman yön huonouninen, hänellä on ollut kotona Imovanea. ADHD:n hoitoon käytettävän Elvanse-lääkkeen teho on vähentynyt ja annosta on nostettu. A:lle on kirjoitettu B-lausunto neuropsykologisen kuntoutuksen jatkoa varten. Puhelukontaktia 18.3.2021 koskevan merkinnän mukaan Elvansen annosnoston myötä A:n elämä on huomattavasti rauhoittunut, stressin määrä vähentynyt ja nukkuminen ja uni parantuneet.
Seurantakäyntiä 1.12.2021 koskevan tekstin mukaan A on kertonut, että hänellä on ollut TIA-kohtausepäily tammikuussa ja elokuussa 2021. Nyt elokuusta 2021 lähtien on ollut lievää kuumeilua, jota on selvitetty terveyskeskuksessa. Psykiatri on epäillyt, että kuumeilu voisi olla Elvansen haittavaikutus. Puhelukontaktia 12.1.2022 koskevan tekstin mukaan A on hakeutunut sisätautilääkärin vastaanotolle ja vatsan magneettitutkimuksessa on todettu suolikalvon tulehdus ja epäily autoimmuunisairaudesta. Lisätutkimuksia on ollut tulossa. Psykiatri on ohjeistanut A:ta käyttämään jatkossa Elvansea normaalisti. Etävastaanottoa 2.2.2022 koskevan tekstin mukaan sisätautilääkärin tutkimuksissa ei toistaiseksi ole tehty löydöksiä ja A on ollut menossa seuraavaksi ihotautilääkärille. Jatkossa on lisäksi mahdollisesti suunniteltu tähystystä. Neuropsykologisen kuntoutuksen kolmas vuosi on ollut päättymässä 19.4.2022. A ei ole vielä päättänyt, hakeeko jatkoon psykoterapiakuntoutusta. Vastaanotolla A on ollut rauhallinen ja pohdiskeleva keskustelussa; ahdistus- tai masennusoireilua ei ole tullut esiin. Elvanse-lääkitys on edelleen jatkunut.
Etävastaanottoa 4.4.2022 koskevan tekstin mukaan A on varannut akuuttiajan. Hän on kertonut nöyryyttävästä tapahtumasta 1,5 vuotta aiemmin tapahtuneeseen eroon liittyen. Nyt tähän tapahtumaan liittyvän sanan kuuleminen on laukaissut A:ssa posttraumaattisen stressihäiriön oireita. A on ollut ylivirittyneessä tilassa ja nukkunut vain 4–5 tuntia vuorokaudessa, koska tapahtuma on pyörinyt koko ajan mielessä. Vastaanotolla A on ollut rauhallinen. Hänen kanssaan on keskusteltu EMDR-terapiasta (silmänliiketerapiasta), ja hän on ollut siitä kiinnostunut. Neuropsykologista kuntoutusta on ollut jäljellä kolme käyntikertaa, ja A on toivonut jatkoon kuntoutusterapiaa. Mielialaoireita, psykoottisuutta tai itsetuhoajatuksia ei ole tullut esiin. A:lla on ollut kotona Zopinoxia (unilääke), jota on ohjeistettu ottamaan ½–1 tablettia iltaisin. Vastaanottokäyntiä 14.4.2022 koskevan tekstin mukaan A:lle on tehty B-lausunto psykoterapiakuntoutusta varten oman rajattomuuden hallintaan saamiseksi. Traumaperäisen stressihäiriön vuoksi on annettu silmänliiketerapiaa. Silmänliiketerapiaa on jatkettu vastaanotolla 17.5.2022.
Seurantakäyntiä 27.7.2022 koskevan tekstin mukana A on kertonut voineensa kesän aikana hyvin, masennus- tai traumaoireita ei ole ollut. A on nukkunut 5–7 tuntia yössä, mikä on tuntunut riittävältä. Kuntoutuspsykoterapiaa A ei ole pitänyt ajankohtaisena eikä ole lähtenyt hakemaan sitä. Nyt ainoana ongelmana on ollut, että vatsaoireet ja kuumeilu ovat palanneet, ja A on ollut varaamassa aikaa sisätautilääkärille. Elvanse-lääkitystä on edelleen jatkettu. Tekstin 18.1.2023 mukaan A:n psyykkinen vointi on ollut tasainen. Kuumeilua on ollut edelleen, myös Elvanse-lääkityksestä pidetyn tauon aikana. A on ohjattu hammaslääkärin tarkastukseen, muutoin lämpöilyä on selvitetty omassa terveyskeskuksessa. A:lla on ollut voimakasta väsymystä ja kognitiivisia oireita. Niihin on määrätty Thyroxin-lääkitys, joka on helpottanut oireita.
Puhelukontaktimerkinnän 29.4.2023 mukaan A:lle on soitettu hänen pyynnöstään. A on epäillyt homeongelmaa ja kertonut, ettei ole työkykyinen. Seurantakäyntiä 3.5.2023 koskevan tekstin mukaan A on epäillyt pitkäaikaista homealtistusta; autossa ovat matot kastuneet, ja niistä on löydetty homelöydös laboratoriossa. A:lla on ollut oireena sahaava kuume jo kahden vuoden ajan. Lisäksi on ollut vatsaoireita, erityisesti pari tuntia syömisen jälkeen vanteen tunnetta vatsan ympärillä. Noin kymmenen kertaa A on herännyt erittäin voimakkaaseen vatsakipuun, joka on helpottunut, jos suoli on toiminut. A on tuonut esiin muistiongelmia, jotka ovat muutaman vuoden sisällä pahentuneet, sekä neurologisia ongelmia, kuten sen, että vasen käsi ei välillä toimi syödessä. A:n psyykkinen vointi on ollut huono. Hänellä on ollut vaikeuksia aloittaa asioita ja toisaalta saada niitä päätökseen, ja hän on kokenut uupumusta ja ylikuormitusta. Kuitenkaan hän ei ole kokenut olevansa masentunut eikä anhedoninen. A on ollut kuormittunut tyttärensä ongelmien ja yrittäjän murheiden vuoksi. Nukkumisongelmia hänellä ei ole ollut. Vastaanotolla A on ollut melko ilmeetön, väsyneen oloinen ja puhunut monotonisella äänellä. Tunnereaktioita ei ole tullut esiin, ei myöskään selkeää ahdistuneisuutta. A:n puhe on ollut loogista ja koherenttia eikä psykoottisuutta tai itsetuhoisuutta ole todettu. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita. Käyntitekstin päädiagnoosiksi on merkitty sopeutumishäiriö, sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio ja toiseksi diagnoosiksi aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. Sairauslomaa on kirjoitettu 17.5.2023 saakka.
Puhelinkontaktimerkinnän 17.5.2023 mukaan laboratoriokokeissa ei ole todettu poikkeavaa. A on ollut menossa selvittelyihin infektiotautien poliklinikalle. Kuumeilua on edelleen ollut 38 asteeseen saakka, psyykkinen vointi on ollut parempi. Sairauslomaa on jatkettu 15.6.2023 saakka diagnoosilla määrittämätön kuume.
Infektiotautien poliklinikan tekstin 15.6.2023 mukaan A:lla on ollut kuumetta elokuusta 2021 alkaen lähes päivittäin ja saman ajan aaltoilevasti vatsaoireita. Lisäksi on ollut lihassärkyä selässä, pakaroissa ja takareisissä, mutta ei lihasheikkoutta, ja jonkin verran hikoilua. A on kolmesti mennyt päivystyspoliklinikalle TIA-kohtausepäilyn vuoksi, viimeksi lokakuussa 2022. Keväällä 2023 on ollut ajoittain myös tunnetta, ettei vasen käsi tottele, mutta nämä tilanteet ovat menneet nopeasti ohi. Viimeisen kuukauden aikana oireet ovat helpottaneet niin lämpöilyn kuin vatsan osalta. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita ja harkittu mahdollisesti vartalon tietokonekerroskuvausta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 4.5.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja kieltäytyä korvauksen maksamisesta.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on antanut terveysselvityksen 4.5.2023. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on edellisenä päivänä ollut psykiatrin vastaanotolla, jossa hänelle on kirjoitettu sairauslomaa 17.5.2023 saakka diagnoosilla sopeutumishäiriö, sekamuotoinen ahdistus- ja masennusreaktio. Samalla käynnillä A on kertonut kahden vuoden ajan jatkuneesta sahaavasta kuumeesta sekä vatsaoireilusta. Psyykkisen vointinsa A on kuvannut huonoksi. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lla on ollut säännöllinen psykiatrin hoitokontakti ainakin vuodesta 2020 alkaen. Käynnit ovat enimmäkseen liittyneet aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöön (ADHD), mutta niitä koskevissa sairauskertomusteksteissä kuvataan myös masennusoireilua, unettomuutta ja traumaperäinen stressihäiriö. Unettomuuteen A:lle on määrätty Imovane-lääkitys ja traumaperäistä stressihäiriötä on hoidettu EMDR- eli silmänliiketerapialla. Tekstissä 12.1.2022 mainitaan, että A on ollut sisätautilääkärin tutkimuksissa vatsaoireiden ja kuumeilun vuoksi ja hänellä on todettu suolikalvon tulehdus. A on kolmeen otteeseen hakeutunut päivystykseen TIA-kohtausepäilyn vuoksi; tältä osin Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole tarkempaa lääketieteellistä selvitystä. A:n oman ilmoituksen mukaan tässä on ollut kyse A:n omasta epäilystä, ei todennetuista diagnooseista.
Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys huomioon ottaen, että A:n olisi tullut vastata myöntävästi ainakin terveysselvityksen kysymyksiin ajankohtaisesta sairauslomasta, ruokatorven, mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan tai haiman sairaudesta, unihäiriöistä tai uniapneasta sekä mielenterveyden ongelmista, kuten uupumuksesta, paniikkihäiriöstä, masennuksesta, ahdistuneisuudesta tai stressistä. Vakuutuslautakunta pitää esitettyjä kysymyksiä sanamuodoltaan selkeinä ja yksiselitteisinä. Lautakunta pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana etenkin ottaen huomioon oireiden ajankohtaisuus terveysselvitystä annettaessa ja se, että oireita on esitetyn selvityksen perusteella ollut suhteellisen pitkän aikaa. Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, jos sillä olisi ollut käytettävissään oikeat tiedot A:n terveydentilasta vakuutushakemusta käsitellessään. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana etenkin ottaen huomioon oireiden laatu ja moninaisuus, niiden ajankohtaisuus vakuutusta hakiessa sekä se, että osan oireista syy on tuolloin ollut epäselvä. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus. Yhtiö on ilmoittanut vakuutuksenottaja B Oy:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena. Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, eikä sillä siten myöskään ole velvollisuutta maksaa haettua työkyvyttömyysajan päiväkorvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi