Tapahtumatiedot

A (s. 1977) haki 23.8.2021 henkilövakuutusta, joka sisältäisi turvat kuoleman sekä ohimenevän ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi kaikkiin sairauksia, vammoja ja oireita koskeviin kysymyksiin. Vakuutus myönnettiin vakioehdoilla ja sopimus alkoi 23.8.2021.

A haki 17.1.2024 päiväkorvausta työkyvyttömyydestä 20.1.–21.3.2023, jonka syynä oli subluksaatiosta johtuva selkärangankanavan ahtauma. A:n ilmoituksen mukaan sairaus oli alkanut 5.7.2021 ja lääkärin hoito 4.10.2021. Vakuutusyhtiö pyysi 9.2.2024 ja 19.2.2024 yksityiseltä lääkäriasemalta A:ta koskevia sairauskertomustekstejä. Saatuaan pyydetyt sairauskertomustekstit vakuutusyhtiö pyysi 26.2.2024 vielä A:lta lisäselvitystä oireiden alkamisesta ja siitä, miksi A ei ollut ilmoittanut heinäkuussa 2021 olleesta huimauskohtauksesta ja sen jälkeisestä oireilusta terveysselvityksessä 23.8.2021. A vastasi yhtiön lisäselvityspyyntöön 8.3.2024.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 14.3.2024. Yhtiö viittasi A:ta koskeviin sairauskertomusteksteihin. Sairauskertomuksen 8.12.2021 mukaan A:lla oli heinäkuussa 2021 kyykystä noustessa alkanut pyöriä päässä ja toinen henkilö oli saanut kopin. Tilanne oli normalisoitunut. Samanlainen huimauskohtaus oli ollut useamman kerran syksyn 2021 aikana. A:lla ei ollut ollut mitään vastaavaa ennen heinäkuuta 2021, lievempiä oli kuitenkin ollut aikaisemmin. Neurokirurgian poliklinikan sairauskertomuksen 28.4.2022 mukaan A:lla oli ollut heinäkuussa 2021 äkillisiä huimauskohtauksia ja samanaikaisesti oikean yläraajan puutumista ja voimaheikkoutta. Potilaskertomuksen 14.6.2022 mukaan A:lla oli ollut edellisestä kesästä lähtien huimauskohtauksia, yläraajan puutumista ja voimaheikkoutta.

Yhtiö katsoi päätöksessään 14.3.2021, että A:n olisi tullut ilmoittaa edellä mainitut seikat vastatessaan terveysselvityksen kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen vuoden (1) aikana ollut oireita, joiden vuoksi et ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä”. Yhtiö katsoi, että A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:ssä tarkoitettua tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Jos ilmoittamatta jääneet, A:n terveydentilaa koskevat seikat olisivat olleet yhtiön tiedossa vakuutushakemusta käsiteltäessä, ei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa vakuutussopimuksen ja palauttavansa maksetut vakuutusmaksut 200 euron käsittelykululla vähennettynä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A rakensi heinäkuussa 2021 isänsä kanssa kuumana päivänä, auringonpaisteessa ja ilman päähinettä, terassia juoma- tai muita taukoja pitämättä useiden tuntien ajan. Iltapäivällä A pyörtyi kyykystä nopeasti seisomaan noustessaan. A:n isä ehti apuun, eikä A loukannut itseään. Tapahtuma selittyi kaikella todennäköisyydellä hikoilusta ja juomattomuudesta johtuneella nestehukalla, eikä aiheuttanut epäilystä mistään muusta.

A täytti 23.8.2021 vakuutusyhtiön terveysselvityksen ja vastasi kyselyn 13. kohtaan, ettei hänellä ole ollut viimeisen vuoden aikana oireita, joiden vuoksi hän ei ole hakeutunut hoitoon tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä. A:lla ei ole ollut perusteltua syytä hakeutua tutkimusiin tai hoitoon yksittäisen huimaustilanteen takia. Nopea verenpaineen lasku pystyasentoon noustessa ei ole sairauden oire, vaan fysiologinen ilmiö ja normaaliolosuhteissakin tavanomainen varsinkin pitkillä ihmisillä. A on 187 cm pitkä.

Syksyn 2021 aikana huimausta alkoi esiintyä useammin. Sen lisäksi uutena oireena kädet alkoivat puutua ja niiden voima heiketä. Marraskuussa A:ta huimasi metron portaissa ja kädet herpaantuivat niin, että ostokset putosivat käsistä. Vasta tällöin heräsi epäilys vakavammasta ongelmasta. Joulukuussa 2021 A kävi fysiatrin vastaanotolla, jossa tehdyn kliinisen tutkimuksen ja magneettikuvauksen perusteella lääkäri ei pitänyt jatkotutkimuksia tarpeellisena ja arvioi, että huimaus seisomaan noustessa viittaa enemmän verenpaineen säätelyongelmaan kuin mihinkään muuhun.

Käsien puutuminen ja kömpelyys lisääntyivät alkuvuonna 2022 ja tutkimukset neurokirurgian poliklinikalla alkoivat. Keväällä 2022 poliklinikalla kirjattiin epätarkasti, että heinäkuussa 2021 olisi ollut äkillisiä huimauskohtauksia ja samanaikaisesti oikean yläraajan puutumista ja voimaheikkoutta. Ennen terveysselvitykseen vastaamista oli kuitenkin ollut vain yksi, loogisen selityksen saanut huimauskohtaus, ja yläraajaoireet ilmaantuivat vasta syksyllä. A:n kaularankaa leikattiin kahteen otteeseen vuosina 2022 ja 2023. Kokopäivätyöhön hän palasi kesäkuussa 2023.

A katsoo, ettei hän ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan terveysselvitystä 23.8.2021 täyttäessään. A on vastannut terveysselvityksen kysymyksiin totuudenmukaisesti niiden tietojen varassa, mitä hänellä terveysselvityksen täyttöaikaan oli käytettävissään. Ei voida kohtuudella edellyttää, että A olisi kokenut yksittäisen, otollisissa olosuhteissa tapahtuneen pyörtymisen olevan sairauden oire, kun lääketiedekään ei sitä sellaisena pidä. A viittaa Duodecim Terveyskirjaston potilasohjeeseen koskien tavallista pyörtymistä eli ns. vasovagaalista synkopeeta.

A huomauttaa vielä, että vakuutussopimus on alkanut vuonna 2016, eikä hän ole vuonna 2021 tehnyt uutta sopimusta, vaan ainoastaan täyttänyt terveysselvityksen. Lisäksi A:lla on sairauskuluvakuutus, jonka alkamista vuonna 2016 vakuutusyhtiö ei kyseenalaista, ja on maksanut siitä korvauksiakin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo edelleen, että A:n olisi terveysselvitystä täyttäessään tullut ilmoittaa heinäkuun 2021 huimauskohtaus. Mikäli tämä olisi ollut yhtiön tiedossa, vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan.

A:lla on samassa yhtiössä vuonna 2016 alkanut kuolemanvaravakuutus. Nyt puheena oleva, irtisanottu sopimus on alkanut 23.8.2021 ja perustunut samana päivänä päivättyyn terveysselvitykseen. Sairauskuluvakuutusta A:lla ei tässä vakuutusyhtiössä ole. A:lla on sairausvakuutus samaan yhtiöryhmään kuuluvassa vahinkovakuutusyhtiössä.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 23.8.2021.

A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen 13, ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen vuoden (1) aikana ollut oireita, joiden vuoksi et ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä”.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.10.2021–14.6.2022.

Yleislääkärin tekstin 4.10.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle vatsavaivojen vuoksi. Lisäksi hän on tuonut esiin oikean käden puutumisoireilun. Kättä tutkittaessa rannekanava ei ole ollut arka eikä kompressiossa ole todettu selvää puutumisen lisääntymistä. Oikea thenar (peukalon kämmenenpuoleinen pullistuma) on ollut jonkin verran tunnusteluarka, mutta surkastumaa ei ole todettu. Suunnitelmana on käden osalta pohdittu yölastan käyttöönottoa.

Fysiatrin tekstin 8.12.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle pyörrytyksen ja huimauksen vuoksi. Esitietoina tekstissä mainitaan, että A:lla on heinäkuussa 2021 takapihalla kyykystä noustessa alkanut päässä pyöriä ja toinen henkilö on saanut kopin. Samanlainen huimauskohtaus on ollut useamman kerran syksyn aikana. A on käynyt yleislääkärillä oikean käden puutumisoireen vuoksi. Puutumista on ollut olkavarren alaosasta kaikkiin sormiin saakka. Marraskuussa 2021 A on ollut metron portaissa mukanaan ostoksia molemmissa käsissä, kun hän on menettänyt tasapainon ja joutunut jättämään ostokset maahan ja tukeutumaan kaiteeseen. A on kuvannut huimausta epävarmaksi oloksi. Mitään vastaavaa oireilua ei ole ollut ennen heinäkuuta 2021, lievempiä on ollut kuitenkin aikaisemmin. Käden puutumisoire on tullut äskettäin, kesän jälkeen. A:lle on ohjelmoitu pään ja kaularangan magneettitutkimus. Tekstin 29.12.2021 mukaan tutkimuksessa on todettu vanhaan, lapsuudessa tapahtuneeseen vammaan sopivia löydöksiä. Fysiatri on arvioinut, ettei jatkotutkimuksille ole tässä vaiheessa tarvetta, ja jos oireet pahenevat, A:n tulisi ensisijaisesti hakeutua neurologin konsultaatioon. Huimaus seisomaan noustessa viittaa enemmän verenpaineen säätelyongelmaan kuin mihinkään muuhun.

Neurokirurgian poliklinikan tekstin 28.4.2022 mukaan A:lla on ollut heinäkuussa 2021 äkillisiä huimauskohtauksia ja samanaikaisesti oikean yläraajan puutumista ja voimanheikkoutta. Oireet ovat edenneet ja A on päätynyt tutkimuksiin neurologian poliklinikalle 2022, jossa on kaularangan magneettitutkimuksissa todettu instabiliteetti ensimmäisen kaulanikaman tasolla ja juurikanavan ahtauma viidennen–kuudennen kaulanikaman tasolla oikeavoittoisena. A:n oireet ovat menneet huonompaan suuntaan, hän on käyttänyt oikeaa kättä lähinnä apukätenä ja liikkeet ovat olleet ataktiset. Alaraajoissa on ollut myös lihasjänteys koholla ja kävely on ollut ataktista, mitä se ei ole vielä tammikuussa 2022 ollut. A:n on katsottu tarvitsevan kaularangan luudutusleikkauksen oirekuvan etenemisen pysäyttämiseksi.

Työterveyslääkärin tekstin 14.6.2022 mukaan A:lla on edellisestä kesästä lähtien ollut huimauskohtauksia, yläraajan puutumista ja voimaheikkoutta. A:lle on 27.5.2022 tehty leikkaus neurokirurgian poliklinikalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 23.8.2021 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja kieltäytyä haetun työkyvyttömyysajan päivärahan maksamisesta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3. vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 23.8.2021. Hän on vastannut kieltävästi kysymykseen koskien ajankohtaisia tai viimeisen vuoden aikana ilmenneitä oireita, joiden vuoksi hän ei ole hakeutunut tutkimuksiin tai hoitoon, tai joiden syy on tutkimuksista huolimatta vielä epäselvä. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on heinäkuussa 2021 noussut kyykystä, jolloin hänellä on alkanut pyöriä päässä ja toinen henkilö on saanut hänet kiinni, minkä jälkeen tilanne on normalisoitunut. A:n vakuutusyhtiölle 8.3.2024 antaman selvityksen mukaan kyseessä on ollut tilanne, jossa A on ennen huimauskohtausta työskennellyt pitkään kuumassa säässä ilman juomataukoja. A:n mukaan olosuhteet itsessään riittivät selittämään heikotuksen tunnetta, eikä hänelle tullut mieleenkään selvityttää asiaa tarkemmin. Tämän jälkeen huimausta ei ennen terveysselvitykseen vastaamista ollut.

Vakuutuslautakunta katsoo, että terveysselvityksen kysymys ajankohtaisista tai viimeisen vuoden aikana ilmenneistä oireista, joiden syy ei ole tiedossa, on sinänsä sanamuodoltaan selkeä ja yksiselitteinen, eikä sitä ole rajattu koskemaan pelkästään pitkäaikaisia tai johonkin nimenomaiseen sairauteen viittaavia vaivoja. Kysymys on kuitenkin yleisluonteinen ja laaja. Lautakunta toteaa, että A:lla heinäkuussa 2021 ilmennyt huimausoire on ollut yksittäinen, se on ohittunut ja ollut selitettävissä nopealla ylös nousemisella pitkään jatkuneen kuumissa olosuhteissa työskentelyn jälkeen. Oireen laatu ja sen ilmenemisolosuhteet ja toisaalta esitetyn kysymyksen muotoilu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus terveysselvityksen täyttämisessä on ollut korkeintaan vähäistä. Vakuutusyhtiö ei siten ole vastuusta vapaa, eikä sillä ole oikeutta irtisanoa vakuutusta.

Lopputulos

Vakuutusyhtiö ei ole vastuusta vapaa. Vakuutuslautakunta suosittaa, että yhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov